上消化道出血教案PPT课件

消化系统疾病急诊第一节上消化道出血 1上消化道出血的定义n 指屈氏韧带以上的 食管、胃、十二指肠、空肠上段 以及 胰腺、胆道 等病变引起的出血。n 一般指数小时内失血量超过 1000ml或超出循环血容量的 30%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。n 大出血 指 3h内输血 1500ml才能纠正休克2上消化道出血的发病因素n 上消化道疾病n 全身性疾病n 上消化道出血病因的统计3上消化道出血病因的统计n 溃疡病 -胃 +十二指肠 48.7%n 食管静脉曲张破裂 25.4%n 胃炎 (急性胃粘膜病变 ) 4.5%n 胃肿瘤 3.1%4全 身 性 疾 病n 血液病n 心血管疾病n 结缔组织病n 尿毒症n 应激性溃疡n 急性传染病5与上消化道出血有关的血液病n 血小板减少n 再生障碍性贫血n 白血病n 血友病n 真性红细胞增多症n 播散性血管内凝血6心血管疾病n 急性心梗并休克n 充血性心衰n 腹主动脉瘤向肠腔穿破n 遗传性出血性毛细血管扩张症n 血管发育不良7结缔组织病n 系统性红斑狼疮n 皮肌炎n 结节性多动脉炎8应激性溃疡n 严重急性感染n 外伤n 大手术后n 休克n 中风n 成人呼吸窘迫综合症n 高度紧张持续状态9急性传染病n 流行性出血热n 钩端螺旋体病10上消化道疾病n 食管疾病n 胃部疾病n 十二指肠疾病n 胰腺及胆道疾病n 药性对胃粘膜刺激11十二指肠疾病n 十二指肠球部溃疡n 十二指肠炎症n 十二指肠憩室n 十二指肠肿瘤 -壶腹癌12胰腺及胆道疾病n 胆道感染n 胆石症n 胆囊肿瘤与胆管癌n 胆道蛔虫症n 肝动脉破裂n 胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰n 急性胰腺炎13药物对胃粘膜刺激n 肾上腺皮质激素n 抗生素n 非甾体类抗炎药n 抗凝剂n 部分感冒药14胃部疾病n 消化性溃疡n 急性胃粘膜病变n 急慢性胃炎n 胃癌n 胃粘膜脱垂症n 胃术后出血n 胃结核、息肉、扭转、 A硬化、平滑肌瘤15食管疾病n 食管炎n 食管消化性溃疡n 食管肿瘤n 食管静脉曲张破裂 -门静脉高压n 食管异物n 食管裂孔疝n 食管贲门粘膜撕裂症 -（ Malloy-Weiss）16上消化道出血的发病机理n 溃疡周围小血管充血 破裂破裂n 胃粘膜充血、 糜烂糜烂 、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管n 胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管n 脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血 坏死坏死n 肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉 高压高压17上消化道出血的发病机理n 肝内多发性脓肿n 胆管粘膜溃疡侵蚀血管n 食管贲门粘膜糜烂或 撕裂撕裂n 癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血n 高碳酸血症及缺氧 -致消化道粘膜糜烂n 其它： 凝血障碍凝血障碍 、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等。18上消化道出血的中医病机n 湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行n 脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外n 情志过极，火动于内，气逆于上-以上原因导致血不循经，随 胃气上逆胃气上逆而成呕血， 下注肠道下注肠道 则成便血。n 反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气血衰亡，阴阳离决，出现 厥证、脱证厥证、脱证 。19临 床 表 现n 常见症状（ 1）呕血与黑便（ 2）失血性周 围 循 环 衰竭（ 3）氮 质 血症（ 4） 发热*常见体征*实验室及其它检查20（ 1）呕血与黑便n 呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。n 呕吐物颜色：咖啡色 暗红 -鲜红n 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成 酸性血 红 蛋白 ，呕出呈咖啡色n 血液在肠道停留时间长， Hb中铁与硫化物结合生成 硫化 铁 柏油样便n 出血量多而快 -便血多 -暗红 鲜红色21失血性周围循环衰竭n 与 出血量 与 出血速度 相关n 循环血容量减少 静脉回心血量相应不足 心排血量降低 引起系列表现： 头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥 （排便或便后起立时）n 出血后机体通过 代偿机制 ：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。n 出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现 休克 ，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒 -死亡22氮质血症n 出血后血液蛋白的分解产物 在肠道被吸收 ，致血中尿素氮升高n 周围循环衰竭使肾血流暂时性减少， 肾小球滤过率和肾排泄功能低下 氮潴留n 经补充血容量纠正休克， 34天后可正常n 持久休克者血尿素氮升高较明显23上消化道出血合并发热n 一般不超过 38.50C，可持续 35天。n 由于血容量减少n 贫血n 周围循环衰竭n 血分解蛋白的吸收以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。24上消化道出血的体征n 开始可感到 疲乏 精神萎靡 烦躁 反应迟钝 谵妄 模糊 嗜睡 昏迷n 皮肤苍白、湿冷n 心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音n 剑突下可有压痛、肠鸣音亢进n 右上腹压痛 +黄疸 +腹水征 注意肝胆25实验室及其它检查n 一般检查：周围血象 大便潜血血小板计数 +出血时间 +血管脆性凝血酶原时间 +凝血活酶时间*生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功*胃镜、钡餐、动脉造影、核素扫描*吞线、米勒 -阿博特 （ Miller-Abbott） 双腔管26上消化道出血诊断与鉴别诊断n 出血病因和部位的诊断n 出血量的估计n 出血是否停止的判定n 出血程度的分级n 鉴别诊断n 危重指标27出血病因和部位的诊断n 仔细询问病史-是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？-有无嗜酒、服药史？-有无诱因？n 根据临床表现初步估计病因和部位28根据临床表现初步估计病因和部位n 伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失 溃疡？n 伴黄疸、腹水、腹壁 V曲张 肝硬化 -V？n 伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大 胆道？n 伴吞咽困难 -返流性食管炎、食管癌？n 伴出血倾向 -血液病？肝病？尿毒症？n 中年以上、上腹痛、厌食消瘦 -胃癌？ 29出血量的估计根据血容量减少