妊娠合并内外科疾病ppt课件

妊娠合并内外科疾病12心血管系统疾病n 先天性心脏病n 风湿性心脏病 单纯二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全 主动脉病变n 妊娠高血压性心脏病n 围生期心肌病n 心肌炎3先天性心脏病 n 左向右分流型 房间隔缺损： 1cm2无症状， 2cm2手术后再妊娠 室间隔缺损： 小型继续妊娠，大型伴肺动脉高压孕早期人流 动脉导管未闭：口径较 小继续妊娠，较大分流伴肺动脉高压孕早期人流n 右向左分流型 ： 不宜妊娠，手术后心功能 III级可严密观察下继续妊娠 法洛四联症，艾森曼格综合征n 无分流型 肺动脉口狭窄：轻度继续妊娠，重度手术后再妊娠 主动脉缩窄：轻度继续妊娠，中重度手术后再妊娠 Marfan综合征： 不宜妊娠4围生期心肌病 n 无病史，妊娠最后 3月 产后 6月发生的扩张型心肌病（ PPCM）n 病因不清n 心衰及器官栓塞表现n ECG左室肥大， ST段 T波异常改变n UCG心腔扩大， LVEFn 对症治疗，避免再次妊娠5妊娠合并心脏病对母儿影响n 母 妊娠 3234周，分娩期，产后 3日易诱发心衰n 儿 流产、早产、死胎、 FGR、胎儿窘迫、窒息 药物毒性作用 遗传性6妊娠合并心脏病并发症n 心力衰竭 心功能受损，二尖瓣狭窄房颤、严重先心病n 亚急性感染性心内膜炎 泌尿、生殖道感染致菌血症n 缺氧和发绀 周围循环阻力下降、合并肺动脉高压、血压下降n 静脉栓塞和肺栓塞 高凝状态、静脉压增高、静脉血液淤积7妊娠合并心脏病心衰早期诊断n 轻微活动即出现胸闷、心悸、气短n 休息时 HR110次 /分， R 20次 /分n 夜间因胸闷坐起呼吸n 肺底部少量持续湿罗音，咳嗽后不消失8心脏病患者耐受妊娠的诊断n 可以妊娠 心脏病变轻，心功能 III级，无心衰史，无其他并发症n 不宜妊娠 心脏病变重，心功能 IIIIV级，有心衰史，有其他并发症， LVEF0.6，病程长， 35岁9妊娠合并心脏病围生期监护 1n 孕前咨询 明确心脏情况，确定能否妊娠n 妊娠期 终止妊娠 定期产前检查，早期发现心衰征象 心衰早期治疗：避免诱因，控制体重，治疗诱因，必要时地高辛 0.25mg， 2/dn 心脏手术的指征 一般不主张 孕 12周前，出现症状，不愿人流，内科治疗不满意，手术不复杂10妊娠合并心脏病围生期监护 2n 分娩期 分娩方式：心功能、胎儿、胎位、宫颈条件综合判断，放宽 CS指征，可同时绝育 麻醉方式：连硬外，不加肾上腺素，平面不过高，注意体位 第一产程：镇静，半卧位，吸氧，抗生素，强心 第二产程：会阴切开，器械助产 第三产程：腹部置砂袋，催产素，禁用麦角n 产褥期 卧床休息，抗感染 1周，心功能 III级退奶、绝育11消化系统疾病n 影响因素 大量性激素影响平滑肌生理功能，混淆诊断 急性肝炎累及胎儿，发展迅猛危及母亲n 常见疾病种类 病毒性肝炎 妊娠期肝内胆汁淤积症 消化性溃疡12病毒性肝炎与妊娠的相互影响n 妊娠影响肝炎营养物质、蛋白质相对 诊治困难妊娠 加重 激素灭活 脂肪转运、胆汁排泄 重症肝炎 肝脏负担 胎儿代谢产物在母亲肝内解毒 肝昏迷 分娩消耗体力、缺氧、产后失血 n 肝炎影响母儿 流产、早产、死胎、死产 胎儿畸形 、垂直传播 早孕反应加重、 PIH 、 产后出血 、肝性脑病13肝炎病毒的垂直传播n 甲肝： 不垂直传播，接触母血、羊水、粪便可能传染n 乙肝 ：孕晚期及 HsBAg HBV-DNA 者 高 宫内感染： 9.136.7 产时传播： 母血、羊水、阴道分泌物，主要途径 产后传播：母乳、唾液n 丙肝 ： 孕晚期及 HCV-RNA者高n 丁肝 ： 与乙肝混合感染，母婴传播少见n 戊肝 ：有 母婴传播的报道，母亲死亡率高，抗体阴性不能排除诊断n 庚肝 ： 母婴传播常见n 输血传播病毒引起的肝炎 ：输血传播14妊娠期病毒性肝炎的诊断n 与非孕期相同 ：病史、临床表现、实验室检查、血清学及病原学检测n 比非孕期困难 ：早孕反应，肝酶异常n 诊断要点 消化道症状严重 黄疸迅速加深 肝臭、肝缩小、酶胆分离、白 /球倒置 凝血功能障碍，出血倾向 肝性脑病表现 肝肾综合征15妊娠期病毒性肝炎的鉴别诊断n 妊娠期肝内胆汁淤积症瘙痒、黄疸、病毒阴性n 妊娠期急性脂肪肝消化道症状，急性肝衰、肾衰n HELLP综合征PIH基础，肝酶 、溶血、 PLTn 药物性肝损害服药史、无肝炎史，停药恢复16妊娠期病毒性肝炎的治疗n 轻症肝炎 ： 休息、营养、饮食、保肝药物n 重症肝炎 ： 保护肝脏、防治肝昏迷、防治凝血功能障碍、并发肾衰n 产科处理 妊娠早期：慢性活动性终止妊娠 妊娠中晚期：避免影响肝脏，加强胎儿监护 分娩期：肌注 VitK1，备血，器械助产，催产素 产褥期：休息、营养，回奶要早、不用 E、用中药 产后哺乳： “大三阳 ”,HBV-DNA阳性不宜哺乳17妊娠期病毒性肝炎的预防n 加强围生期保健 ： 营养、饮食、监测肝功能n 甲型肝炎 ： 有密切接触史，肌注丙球n 乙型肝炎 ： HBIG、接种疫苗 新生儿主动免疫： 24小时内、 1月、 6月疫苗 新生儿被动免疫：出生后、 1月、 3月 HBIG 新生儿联合免疫：疫苗 24小时内 HBIGn 丙型肝炎 ： 减少医源性感染18妊娠期肝内胆汁淤积症n 定义（ ICP） 妊娠晚期，皮肤瘙痒、胆酸值高，危及胎儿n 母儿影响 孕妇凝血功能异常，产后出血，糖脂代谢紊乱 PROM， FGR，胎儿窘迫，自然早产，羊水粪染，不可预知的死胎 新生儿颅内出血，神经系统后遗症19妊娠期肝内胆汁淤积症临床表现n 症状 无皮肤损伤的瘙痒、持续性，昼轻夜剧n 体征 四肢抓痕，黄疸，肝大、质软、轻压痛n 实验室检查 血清胆酸：敏感、反应严重程度 肝功能：肝酶 ， BIL 胎盘病理：胆盐沉积20妊娠期肝内胆汁淤积症治疗n 一般处理 休息、左卧、吸氧、营养n 药物治疗 考来烯胺，苯巴比妥，地塞米松，熊去氧胆酸n 产科处理 产前监护，孕 34周后 NST/周 适时终止妊娠指征：黄疸达 36周、羊水减少、足月， 终止妊娠方式： CS21妊娠期消化性溃疡n 妊娠对溃疡的影响 大多症状改善 穿孔及出血少见n 诊断 慢性病程，周期性发作、节律性上腹痛、夜间痛，可用食物、药物缓解 注意勿与早孕反应混淆 必要时胃镜检查22妊娠期消化性溃疡的治疗n 一般治疗 ：休息、精神情绪、饮食n 药物治疗 抗酸药物：中晚期用含铝、镁、钙的安全 组胺 H2受体拮抗剂：能通过胎盘及乳汁 硫糖铝：胃粘膜保护剂，餐前和睡前用n 手术治疗 ：溃疡穿孔者n 产后哺乳 ：有出血、穿孔史不哺乳23内分泌系统疾病n 糖尿病 糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病（ GDM） 糖耐量异常n 甲状腺功能亢进24妊娠对糖尿病的影响n 可发生 GDM，阴性 DM呈显性， DM加重n 葡萄糖需要量增加 胎儿获取葡萄糖 性激素增加葡萄糖的利用 GFR，肾小管糖再吸收相对 早孕反应可导致低血糖昏迷或酮症酸中毒n 胰岛素抵抗和分泌相对不足 胰岛素敏感性下降 胰腺功能亢进25糖尿病对妊娠的影响n 孕妇 自然流产，并发 PIH，合并感染，泌尿系统， 羊水过多，酮症酸中毒n 胎儿 巨大胎儿， FGR，早产，畸形n 新生儿 NRDS，低血糖，低钙血症、低镁血症26妊娠期间糖尿病的诊断n GDM的筛查与诊断 孕 2428周 50g糖筛查， 140mg/dl 140mg/dl 者行 75g/100g OGTT， 105、 190、165、 145； 2项异常为 GDM， 1项异常为 IGT 190mg/dl查血糖谱， 2项异常为 GDM，如正常再行 OGTTn DM合并妊娠的诊断 病史，症状n 早期诊治目的 维持血糖正常范围， 减少母儿并发症，降低围生儿死亡率27妊娠期间糖尿病的妊娠期处理n 饮食治疗 7580% GDM控制饮食量、种类即可n 胰岛素治疗 监测血糖调整用量 早孕反应时减量 产程中停用 产褥期减少至产前的 1/31/2n 孕妇监护 血糖、眼底、肾功能、 HbA1cn 胎儿监护 超声除外畸形， NST，胎动28妊娠期间糖尿病的产时和新生儿处理n 产时处理 分娩时机 孕 38周后、 40周前 提前终止指征： PIH、感染、 FGR、窘迫、 DM病情重 分娩方式 巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常、其他产科指征行 CS 阴道分娩密切监护宫缩、胎心和血糖n 新生儿处理 留脐血查血糖 按早产儿处理 防治低血糖、 NRDS、低钙、黄疸29妊娠和甲亢的相互影响n 妊娠对甲亢的影响 甲状腺相对活跃状态 甲亢控制不当者诱发甲亢危象n 甲亢对妊娠的影响 轻症或能控制的，影响不大 重症或不能控制的， FGR、 SGA，胎儿甲低，新生儿甲低或甲亢 药物致畸（