糖皮质激素的临床应用ppt课件

糖皮质激素的糖皮质激素的临床应用临床应用1糖皮质激素糖皮质激素 (glucocorticoid， GC)的应用史的应用史l 1935年年 Kendall首先描述了可的松。首先描述了可的松。l 1948年年 Mayo首先应用于类风湿病。首先应用于类风湿病。l 1950年年 Hench首先报告糖皮质激素的基本功能首先报告糖皮质激素的基本功能和毒性。和毒性。l 1951年年 Sulberger等报告应用于皮肤病的情况等报告应用于皮肤病的情况。l 1961年年 Reichling等提出了隔日疗法。等提出了隔日疗法。l 1970年开始应用免疫抑制剂以减轻其用量年开始应用免疫抑制剂以减轻其用量l 1980年开始用静脉内滴注大计量甲泼尼松疗法年开始用静脉内滴注大计量甲泼尼松疗法 2糖皮质激素的基本结构A BC D123456 789101213141711 161518192021由 3个 3元环（多氢菲环）及1个 5元环（环戊烷）组成，属甾醇类3修饰皮质类固醇分子结构的目的修饰皮质类固醇分子结构的目的l提高疗效提高疗效 增强抗炎活性增强抗炎活性l 降低不良反应降低不良反应l 效益（效益（ benefit） /危险危险 (risk) 4前体药物前体药物 结构改造结构改造 药物药物 抗炎效力抗炎效力氢化可的松氢化可的松 C-9位加位加 F 氟氢可的松氟氢可的松 13倍倍氢化可的松氢化可的松 C-9位加位加 F， C-17位加位加 -CH3地塞米松地塞米松 35倍倍去炎松去炎松 C-16， 17位加缩丙酮基位加缩丙酮基 曲安奈德曲安奈德 10倍倍氟轻松氟轻松 C-21位加醋酸根位加醋酸根 醋酸氟轻松醋酸氟轻松 5倍倍倍他米松（游离）倍他米松（游离） C-17位加戊酸根位加戊酸根 戊酸倍他米松戊酸倍他米松 450倍倍氢化可的松氢化可的松 增加增加 F 曲安奈德曲安奈德 40倍倍氢化可的松氢化可的松 增加增加 F， Cl 氯倍米松氯倍米松 112.5倍倍可的松可的松泼尼松泼尼松C-11位的位的 O变为变为 -OH 氢化可的松氢化可的松氢化泼尼松氢化泼尼松惰性变活性惰性变活性修饰糖皮质激素分子结构5C=OOHHOCH3OA BC D123456 7891012 13141711 161518192021CH3CH2OH氢化可的松 （ 1952年）C11位 OOH羟基组的还原作用增加活性增加活性6C=OOCOC3H7HOO123456 7891012 13141711 161518192021CH3CH2OH氢化可的松丁酸酯酯化作用C17位加丁酸增加穿透力增加穿透力增强抗炎活性增强抗炎活性7地塞米松FCH3CH2OHC=OOHHOCH3OcH3卤化作用C9 位加 F增强抗炎活力增强抗炎活力减低分解代谢减低分解代谢8曲安奈德FOCH2OCOCH3C=OOHOCH3OCH3C CH3CH3丙酮缩作用C16、 C17 位加丙酮缩增强穿透力增强穿透力9丙酸氯倍他索FCH3CH2ClC=OOCOC2H5HOCH3OCH3HHHH甲基化作用C21位加 Cl原子 C17位加丙酸 C9位加 F降低盐代谢作用增强抗炎降低盐代谢作用增强抗炎活力活力10泼尼松龙FOCH2OCOCH3C=OOHOCH3OCH3C CH3CH3C1、 C2位加双键增强抗炎作用增强抗炎作用11糖皮质激素糖皮质激素 种类、效能及剂量换算表种类、效能及剂量换算表名称名称 抗炎效抗炎效力力等效剂等效剂量量保钠功保钠功能能半衰期半衰期血浆血浆 (min) 生物生物 (h)氢化可的松氢化可的松 1 20 2 90 8-12考的松考的松 0.8 25 2 30 8-12强的松强的松 4 5 1 60 12-36强的松龙强的松龙 4 5 1 200 12-36甲基强的松龙甲基强的松龙 5 4 0 180 12-36氟羟强的松龙氟羟强的松龙 5 4 0 300 12-36倍它米松倍它米松 20-30 0.6 0 100-300 36-54地塞米松地塞米松 20-30 0.75 0 100-300 36-54 12糖皮质激素作用糖皮质激素作用l 抗炎作用：抗炎作用： 抑制炎症介质及炎症细胞的产生与激活抑制炎症介质及炎症细胞的产生与激活l 稳定溶酶体膜；抑制肉芽组织形成稳定溶酶体膜；抑制肉芽组织形成l 抗过敏和免疫抑制作用：抑制巨噬细胞对抗原的吞噬抗过敏和免疫抑制作用：抑制巨噬细胞对抗原的吞噬l 溶解破坏参与免疫活动的淋巴细胞溶解破坏参与免疫活动的淋巴细胞l 抑制抑制 DNA和蛋白质合成，从而抑制体液免疫反应和蛋白质合成，从而抑制体液免疫反应l 减少组胺和减少组胺和 5-羟色胺等活性物质的合成和释放羟色胺等活性物质的合成和释放l 抗毒作用：提高机体应激性，对抗内毒素；退热作用抗毒作用：提高机体应激性，对抗内毒素；退热作用l 抗休克作用：改善微循环；增加心肌收缩；稳定溶酶体抗休克作用：改善微循环；增加心肌收缩；稳定溶酶体膜膜13l 急性或危及生命的皮肤病急性或危及生命的皮肤病如急性重症荨麻疹或血管性水肿并发喉头水肿、过敏性休克、多发如急性重症荨麻疹或血管性水肿并发喉头水肿、过敏性休克、多发性蜂蛰伤性蜂蛰伤l 病情较严重的皮肤病病情较严重的皮肤病如重症多形红斑、重症药疹、中毒性表皮坏死松解症、剥脱性皮炎、如重症多形红斑、重症药疹、中毒性表皮坏死松解症、剥脱性皮炎、过敏性紫癜、变应性血管炎过敏性紫癜、变应性血管炎l 病程长而病损广泛的皮肤病病程长而病损广泛的皮肤病如疱疹样脓疱病、银屑病的红皮病型和泛发性脓疱型如疱疹样脓疱病、银屑病的红皮病型和泛发性脓疱型l 病情严重威胁患者生命需长期治疗的皮肤病病情严重威胁患者生命需长期治疗的皮肤病如如 SLE、皮肌炎、结节性动脉周围炎、各型天疱疮、血管炎、皮肌炎、结节性动脉周围炎、各型天疱疮、血管炎、Wegener肉芽肿、肉芽肿、 Letter Siwe病病皮肤科适应症皮肤科适应症14l 短程疗法短程疗法1、一般剂量的短程疗法、一般剂量的短程疗法适应症：机体过敏反应较强或症状较重者，如药疹、急性接触性适应症：机体过敏反应较强或症状较重者，如药疹、急性接触性 皮炎、血管性水肿等。皮炎、血管性水肿等。用法：强的松用法：强的松 3060mg/d，分次口服；或氢，分次口服；或氢 100300mg/d，静滴；静滴； 病情好转后逐渐减量至停药，疗程病情好转后逐渐减量至停药，疗程 13周。周。2、较大剂量的短程疗法、较大剂量的短程疗法适应症：急需抢救的危重病人，如败血症、感染性休克、过敏性休适应症：急需抢救的危重病人，如败血症、感染性休克、过敏性休克、急性过敏性喉头水肿等。克、急性过敏性喉头水肿等。用法：氢可，第一日用法：氢可，第一日 300500mg，最大可至，最大可至 1000mg，第二日，第二日200300mg，第三日，第三日 100200mg，疗程，疗程 35天，可突然停药天，可突然停药。糖皮质激素临床应用糖皮质激素临床应用 疗程疗程15l 中程疗法中程疗法适应症：病程较长，病情较重，病变较广而又短期内不易控制的适应症：病程较长，病情较重，病变较广而又短期内不易控制的 疾病，疾病， 如角层下脓疱病、坏疽性脓皮病等。如角层下脓疱病、坏疽性脓皮病等。用法：强的松用法：强的松 3060mg/d，分次口服；，分次口服；或氢可或氢可 100 300mg/d，静滴，静滴， 1周后或病情减轻后逐渐周后或病情减轻后逐渐 减量，一般减量，一般 57天递天递 510mg，疗程疗程 12个月。个月。l 长程疗法长程疗法适应症：病程长、反复发作、累及多器官的慢性顽固性皮肤病， 适应症：病程长、反复发作、累及多器官的慢性顽固性皮肤病， 如如 SLE、皮肌炎、天疱疮、大疱性类天疱疮。、皮肌炎、天疱疮、大疱性类天疱疮。用法：疗程常需半年至 用法：疗程常需半年至 1年或更长时间。年或更长时间。糖皮质激素临床应用糖皮质激素临床应用 疗程疗程16糖皮质激素临床应用糖皮质激素临床应用 用法用法l隔日疗法的转换方法：隔日疗法的转换方法：（ 1）将第一日加倍）将第一日加倍（ 2）逐渐增加第一天量，减少第二天量）逐渐增加第一天量，减少第二天量（ 3）保持第一天量，减第二天量）保持第一天量，减第二天量l1） 单剂量疗法单剂量疗法 :早晨一次给药早晨一次给药l2） 隔日疗法：隔日疗法： 条件：疾病已恢复条件：疾病已恢复，激素量已减量至，激素量已减量至 30 20mg/d以以下，仅用晨服者。下，仅用晨服者。17糖皮质激素临床应用糖皮质激素临床应用 用法用法3)冲击疗法：适应症 ：适用于每日剂量较大、症状控制差的危重症患者（天疱疮、重症药疹、皮肌炎、红斑狼疮的狼疮危象；急性进行性狼疮性肾炎；严重的中枢神经系统损伤等）用法： 甲基强的松龙 0.5-1g qd3 5d后恢复冲击前剂量18糖皮质激素临床应用糖皮质激素临床应用 用法用法4）皮损内注射：）皮损内注射：适应症：瘢痕疙瘩、囊肿型痤疮、结节性痒适应症：瘢痕疙瘩、囊肿型痤疮、结节性痒疹、阴囊疥疮结节等疹、阴囊疥疮结节等用法：曲安奈德（用法：曲安奈德（ 40mg/ml、 10mg/ml）或复方倍他米松于利多卡因按或复方倍他米松于利多卡因按 1： 1比比 例例19糖皮质激素临床应用糖皮质激素临床应用 用法用法l 5） 穴位封闭穴位封闭 ：根据不同疾病选用不同穴位根据不同疾病选用不同穴位曲池、内关、合谷、足三里、三阴交、曲池、内关、合谷、足三里、三阴交、长强、曲骨、会阴、或阿氏穴等长强、曲骨、会阴、或阿氏穴等用量：曲安奈德加利多卡因（用量：曲安奈德加利多卡因（ 1 1）每）每穴位穴位 1ml。每次不超过。每次不超过 4个穴位个穴位20糖皮质激素临床应用糖皮质激素临床应用 减量减量l 减量的速度减量的速度l 原则上剂量大快减，剂量小慢减。严重的可能危急生命原则上剂量大快减，剂量小慢减。严重的可能危急生命的疾病慢减，自限性疾病在的疾病慢减，自限性疾病在 2 3周左右减完。其他疾周左右减完。其他疾病在这二者之间。病在这二者之间。l 目的：目的：1）在）在 2 3周能停药周能停药2）在）在 3 4周内达到生理剂量（强的松周内达到生理剂量（强的松 5 7.5mg/d）3）若达不到此目的可改为隔日疗法）若达不到此目的可改为隔日疗法4）若出现）若出现 “反跳反跳 ”应及时调整用量应及时调整用量21l 糖皮质激素减量问题糖皮质激素减量问题每日多次每日晨起 1次每日 40mg减量 10mg/d每日 20mg减量 5mg/d减量 2.5mg/d每日 10mg 减量 1mg/d每日 35mg糖皮质激素临床应用糖皮质激素临床应用 减量减量22血液学 代谢嗜中性白细胞增多 肥胖症单核细胞减少 生长障碍淋巴细胞减少 Na+、 K+丢失嗜酸性白细胞减少 高血糖、尿糖精神神经 胰腺炎假瘫 眼科病 高血压精神失常 青光眼 骨质疏松躁狂 后囊下白内障 高甘油三酯血症皮肤病 柯兴症样外紫癜 / 易损伤 无菌性股骨头坏死膨胀纹 消化系 萎缩 溃疡、出血、穿孔痤疮 / 酒渣鼻 传染病毛细血管扩张 对细菌、深部真菌易感性增加皮质激素的副作用与合并症皮质激素的副作用与合并症23激素应用中一些似是而非的问题激素应用中一些似是而非的问题l 一位一位 60kg体重需要用泼尼松每日体重需要用泼尼松每日 0.5mg/kg的病人，有的病人，有3种用法：（种用法：（ 10mg，每日，每日 3次）、（次）、（ 30mg，每日，每日 1次）次）、（、（ 60mg，隔日，隔日 1次），你能说谁是谁非吗？次），你能说谁是谁非吗？l 泼尼松泼尼松 10mg q.d （ 8Am）与地塞米松）与地塞米松 1.5mg q.d （8Am）一样吗？）一样吗？l 一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松 8mg，还是用甲基泼尼松龙还是用甲基泼尼松龙 40mg？l 每月肌注每月肌注 1次康宁克通（曲安奈德混悬液），代替每次康宁克通（曲安奈德混悬液），代替每日口服激素，非常方便，病人感觉也很好，这种疗法日口服激素，非常方便，病人感觉也很好，这种疗法对吗？对吗？ 24正常下丘脑 -垂体 -肾上腺轴（ HPA轴）ACTH和皮质醇均有昼夜节律ACTH在睡眠 35小时后，凌晨 4时左右，分泌幅度开始上升，在觉醒前或觉醒时达到高峰，上午呈下降趋势，夜晚达到最低水平。在 ACTH的作用下，肾上腺皮质的束状带分泌糖皮质激素，主要是氢化可的松，尚有少量可的松。正常人一日分泌的基础量为 20mg30mg/d氢化可的松（相当于人工合成激素 泼尼松 5mg7.5mg/d）早晨 68时分泌量最多，约占一日总量的 2/3，下午45时为早晨量的一半， 0时最低。短期（ 23天）缺乏睡眠不会改变其节律，较长时间改变睡眠一觉醒习惯，需要 12周时间重建节律25长期使用糖皮质激素长期使用糖皮质激素导致的主要不良反应导致的主要不良反应包括：包括：26医源性肾上腺皮质功能亢进医源性肾上腺皮质功能亢进l 表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。减轻。l 这些大家都非常熟悉。这些大家都非常熟悉。 27医源性肾上腺皮质功能不全：医源性肾上腺皮质功能不全： l 大剂量长期使用外源性激素，抑制了垂体大剂量长期使用外源性激素，抑制了垂体 ACTH的的分泌，使内源性激素分泌减少。分泌，使内源性激素分泌减少。l 连续使用泼尼松（连续使用泼尼松（ 2030mg/d） 2周以上，可以周以上，可以导致下丘脑导致下丘脑 -垂体垂体 -肾上腺轴反应迟钝，如果突然停肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的 撤药反应。撤药反应。l 表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等。、心律不齐、低血压等。l 这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。有关。 28l 从下丘脑从下丘脑 -垂体垂体 -肾上腺轴反应的角度认为，减肾上腺轴反应的角度认为，减药和撤药的速度根据激素的疗程而定。药和撤药的速度根据激素的疗程而定。l 短疗程者可快速减药；长疗