糖尿病的分型及鉴别诊断PPT课件

1糖尿病的分型及鉴别诊断糖尿病的诊断及分型糖尿病常见临床鉴别诊断总结2123目录页Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. N Engl J Med. 2010; 362:1090-101.中国 2型糖尿病防治指南 2013年版糖尿病前期 糖尿病1614121086420患病率 9.7%人数 0.92亿患病率 15.5%人数 1.48亿患病率（%）我国糖尿病现状：高患病率，低诊断率60.7%的糖尿病患者未被诊断3# 糖尿病的诊断标准参考 WHO(1999)标准； 血糖值为静脉 血浆葡萄糖值* 高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现注：儿童的糖尿病诊断标准与成人一致高血糖是诊断糖尿病的重要依据中国 2型糖尿病防治指南 2013年版 随机血糖 11.1mmol/L+ 糖尿病症状 * 空腹血糖 7.0mmol/L 葡萄糖负荷后 2h血糖11.1mmol/L满足一条，即可诊断糖尿病 #若 无糖尿病症状者，需改日重复检查明确诊断4糖尿病的诊断分型进展1980年以来国际上通用 WHO提出的糖尿病诊断标准分型， 1985年再次肯定，沿用至今为世界各国作为糖尿病诊断分型标准。1997年鉴于是 10多年来的研究进展，以美国糖尿病协会（ ADA）为代表提出了关于修改糖尿病诊断和分类标准的建议。1998年 7月， WHO报告公布实行。1999年 10月，我国糖尿病学会决定采纳新的诊断标准6/15/2018 5高血糖的检测指标中国 2型糖尿病防治指南 2013年版中国 2型糖尿病防治指南 (基层版讨论稿） 随机血糖 ： 一天中任 何 时间 的血糖值 空腹血糖 ： 至少禁食过夜8h所测 葡萄糖负荷后 2h血糖 ：OGTT负荷后 2h所测提供诊断依据 空腹血糖 餐后 2h血糖 ： 从吃第一口饭开始计时， 2h后 所测 糖化血红蛋白 (HbA1C)：检测时间无限定提供治疗依据6高血糖的检测方法中国 2型糖尿病防治指南 2013年版中国 2型糖尿病防治指南 (基层版讨论稿）1. 血浆血糖 是诊断糖尿病的依据 ，而 尿糖 检测不能作为诊断依据2. 指血血糖 可 监测患者的血糖水平3. OGTT用于 糖尿病和糖尿病前期的诊断OGTT,口服葡萄糖耐量试验7糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖 (mmol/L)空腹血糖 (FPG) 糖负荷 * 后 2h血 糖 (2hPPG)正常血糖 (NGR) 6.1 7.8空腹血糖受损 (IFG) 6.1 7.0 7.8糖耐量减低 (IGT） 7.0 7.8 11.1糖尿病（ DM） 7.0 11.1 IFG或 IGT统称为糖调节受损（ IGR，即糖尿病前期）中国 2型糖尿病防治指南 2013年版OGTT是诊断糖尿病及前期的重要方法糖代谢状态的分类 (WHO 1999)*糖负荷指 OGTT试验8中国 2 型糖尿病防治指南 2013年版 常用两点法 空腹 8 10小时于晨 7 9点间口服溶于 300ml的 75克无水葡萄糖粉，5分钟内饮完，在前臂的采血时间如下：时间 (min)0 30 60 120OGTT试验的方法 注意事项 血标本尽早送检 前 3天内，每日碳水化合物摄入量不少于 150g 停用可能影响 OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等 3 7天 试验中不喝茶、咖啡，不吸烟，不剧烈运动OGTT,口服葡萄糖耐量试验1809无法测血糖时可采用进行自我监测对发现低血糖没有帮助控制目标：阴性肾糖阈增高 (如老年人 )或降低 (妊娠 )时，没有意义尿糖仅作为检测血糖的补充中国 2 型糖尿病防治指南 2013年版10尿 糖阳性或血糖过高 的鉴别诊断 肾性尿糖：因肾糖阈降低所致。虽尿糖阳性，但血糖及 OGTT正常。 大量 VitC，水杨酸盐，丙磺舒等可引起尿糖假阳性反应。 急性应激、心梗、脑血管病、创伤、手术灯，胰岛素对抗激素升高，出现一过性血糖升高，尿糖阳性应激过后可恢复正常。6/15/2018 11中国 2 型糖尿病防治指南 2013年版中国 2 型糖尿病防治指南 2013年版 长期血糖控制最重要的评估指标 指导临床调整治疗方案的重要依据之一反映近 23月体内的平均血糖水平正常值 4 6%，达标值 7% 治疗之初至少每 3个月一次； 治疗达标后可每 6个月一次多数通过静脉血糖测得，检测时间无限定HbA1C的检测和意义由于各种各样的原因，使得某些实验室的 HbA1c测定结果难以做到可比，导致参考范围差别很大。因此尚未被指南采纳用于诊断的金标准。12 明确诊断后该怎样分型？13糖尿病分型临床阶段 正常血糖 正常糖耐量阶段 高血糖阶段 糖调节受损 糖尿病病因分型 1型糖尿病：两个亚型 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病：八个亚型 妊娠期糖尿病中国 2 型糖尿病防治指南 2013年版14临床分型 特 点临床常见1型糖尿病 细胞数量显著减少或消失所致胰岛素分泌显著下降或缺失2型糖尿病 胰岛素抵抗和 /或胰岛 细胞功能缺陷所致胰岛素分泌减少妊娠糖尿病 在妊娠期间被诊断的糖尿病，不包括糖尿病合并妊娠临床不常见其他特殊类型糖尿病病因学相对明确一些的高血糖状态，如胰岛 细胞功能 /胰岛素作用的基因缺陷，胰腺外分泌病、内分泌病等中国 2型糖尿病防治指南 2013年版糖尿病的病因分型采用 WHO(1999年 )的糖尿病 病因学 分型体系临床上有哪些常用的实验室方法来帮助分型呢？15阶段类型正常血糖 高血糖正常糖耐量 糖调节受损（IGT及 /或 IFG）糖尿病无需胰岛素需胰岛素以控制需胰岛素以生存1型自身免疫性特发性2型胰岛素抵抗为主胰岛素分泌缺陷为主其他特殊类型妊娠糖尿病* 部分患者可能需胰 岛 素以 维 持生存病因分型与临床阶段的关系 Joslin糖尿病学第 14版徐曼音主编 .糖尿病学 (第 2版 ).上海科学技术出版社 ,2010年 5月 ;44-55.常用糖尿病分型的实验室检查方法 针对胰岛 细胞功能 血浆胰岛素 /C肽释放试验 ： 判断胰岛 细胞功能，辅助判断分型 针对病因和发病机制 胰岛自身抗体（ ICA/IAA/GAD） ： 辅助判断分型 胰岛素敏感性、基因分析 ：辅助判断分型17廖二元等 主编 .内分泌学 (第二版 ).人民卫生出版社 ,2010年 6月图： 胰岛素释放试验中正常人、 T1DM与 T2DM肥胖者 的血浆胰岛素浓度对比0 15304560 90 120 150 180 min50100150200250口服 100g葡萄糖放射免疫法测定血浆胰岛素浓度(u / ml)2型糖尿病肥胖者正常人1型糖尿病时间血浆胰岛素和 C肽测定反映胰岛素储备和反映能力 ;根据血糖和胰岛素或 C肽的比值可判断是否存在胰岛素抵抗血浆胰岛素放免法： 5-20U/ml餐后 2h，升高 5-10倍0.8-3.0 ng/ml（空腹）峰值在 30-60min，可升高 3-5倍血浆C肽意义18迟家敏主编 .实用糖尿病学 (第 3版 ),人民卫生出版社 ;2010年 3月 :110-7.临床常用的自身抗体：谷氨酸脱羧酶抗体 (GAD)胰岛细胞抗体 (ICA)胰岛素自身抗体 (IAA)酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体 (IA-2)协助分型，有助于鉴别诊断；但不能作为诊断的必要依据 如： T1DM、 LADA和部分 T2DM自身抗体可出现阳性胰岛相关自身抗体测定19除了实验室检查外，不同类型糖尿病患者的临床特点各有差异，如何将临床特点与实验室检查相结合来明确分型诊断呢？20糖尿病的诊断及分型糖尿病常见临床鉴别诊断总结21123目录页22免疫介 导 1型 糖尿病 1.HLA基因 DQA、 DQB、 DQR位点的某些等位基因或其组成的单倍体型频率增高或者减少 2.体液中存在针对胰岛 细胞的单株抗体 3.易伴随其他自身免疫病，如 Graves病，桥本甲状腺炎及 Addison病 4.多发生于青少年，但可发生于任何年龄 5.很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性本型因免疫介导使 胰岛 细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿性自身免疫糖尿病， LADA）指有任何自身免疫机制参与 证 据的 1型糖尿病23特 发 性 1型糖尿病 病因未明，且没有胰岛 细胞自身免疫损伤的证据 临床表现差异很大，目前已知有 3种不同类型。病程中多不需用胰岛素控制血糖诊断流程如下：ZHOU ZH.G etc Chin J Diabetes， April 2004， Vol 12， No 2酮 症起病DM患者GADAIA2-AbIAA进 行常 见 的胰 岛自身抗体 检测酮 症有 诱 因已出 现 糖尿病视 网膜、周 围神 经 、 肾脏 等慢性并 发 症其他 继发 性DM对 阴性者 进 行排除特 发 T1DM病程 较短一般无糖尿病慢性并 发 症，如出 现 慢性并 发 症，可能 为T2DM与 T2DM鉴别携 带 HLA-DQ基因型 自身免疫 倾 向的特发 性 T1DM不携 带 HLA-DQ基因型 非典型特 发 性T1DM非肥胖者 非典型特 发 性T1DM确 认 特 发 性T1DM，并分型徐曼音主编 .糖尿病学 ,上海科学技术出版社 ;2010年 2月第 2版 ;14-5. 诊断标准： 30岁起病 有一种以上的胰岛自身抗体（ +） 诊断糖尿病后至少 6个月无需胰岛素治疗 临床特点： 起病缓慢，早期通常多无自觉症状 可伴肥胖，也存在胰岛素抵抗 急性并发症如酮症酸中毒的发生率早期都很低 ICA、 GAD抗体阳性 胰岛 细胞功能减退比 2型快，最终需胰岛素替代治疗LADA属于迟发型 1型糖尿病LADA,成人隐匿性自身免疫性糖尿病早期容易早期容易误诊为误诊为 T2DM241.中国 2型糖尿病防治指南（ 2013年版）2.刘新民主编 .实用内分泌学（第 3版） .人民军医出版社 .2004年 ;1254.鉴别点 1型糖尿病 2型糖尿病临床特点 发病年龄 多 30岁 多 40岁起病体重 正常或消瘦 超重或肥胖起病情况 急，症状典型 缓慢，症状不典型急性代谢紊乱并发症 易发生酮症酸中毒 酮症倾向小实验室分型辅助检查 胰岛素 /C肽 低下或缺乏早期正常或升高，释放峰值延迟抗体(ICA、 GAD、 ICA512等 ) 阳性 阴性1型与 2型糖尿病的鉴别要点25妊娠合并糖尿病诊断 . 中华医学会妇产科学分会产科学组 .2014年 孕前糖尿病（ PGDM）：在 孕前 已确诊或在 妊娠期首次 被诊断者，首次产前检查时，血糖升高达到以下任何一项： 空腹 血浆葡萄糖 7.0 mmol/L 75g OGTT试验， 2h血糖 11.1 mmol/L 伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机 血糖 11.1 mmol/L HbA1c6.5% 妊娠期糖尿病 (GDM)：妊娠 24-28周及 28周以后 ，首次就诊时行发生的糖耐量减低或 糖尿病： FPG5.1 mmol/L，可直接诊断 GDM,不必行 OGTT 4.4mmol/LFPG 5.1 mmol/L，应尽早行 OGTT妊娠合并糖尿病266/15/2018 27妊娠期血糖控制目 标单 位 mmol/L 餐前 夜 间 餐后 2h HbA1cGDM 5.3 3.3 6.7 5.5%PGDM 3.3-5.6 5.6-7.1 6.0%妊娠合并糖尿病血糖控制目标经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及控制血糖。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每 2个月检测一次。中国 2 型糖尿病防治指南 2013年版中国 2型糖尿病防治指南 2013年版老年糖尿病 定义： 年龄 60岁的糖尿 病患者 临床特点： 起病缓慢， “三多一少 ”典型症状较少见 部分以并发症为首发；部分有潜在伴随疾病 少数表现为体温低、多汗、神经性恶病质、认知减退 急性并发症的死亡率高；慢性并发症多且严重 我国 患病率达 20%以上， 绝大多数为 T2DM28年轻的成年发病型 糖尿病（ MODY)临床 诊断标准 常染色体 显 性 遗传 ，父母、同胞及子女三代中均有糖尿病患者 家族内至少有一个患者起病于 25岁 以前 确 认为 糖尿病后初两年无需用胰岛 素治 疗中国 2 型糖尿病防治指南 2013