危重患者的营养支持 ppt课件

ICU临床营养支持临床营养支持1n 目的：目的：保护与支持器官、组织的结构、功能，维持细胞的正保护与支持器官、组织的结构、功能，维持细胞的正常代谢，参与机体的生理功能、免疫功能的调控与修常代谢，参与机体的生理功能、免疫功能的调控与修复，促进病人的康复。复，促进病人的康复。2n 常用名词解释：常用名词解释： 肠外营养：肠外营养： Parenteral Nutrition ,PN 全肠外营养：全肠外营养： Total Parenteral Nutrition ,TPN 静脉营养：静脉营养： Intravenous Nutrition , IVN 中心静脉肠外营养：中心静脉肠外营养： Central Vein-Parenteral Nutrition ,CV-PN , CV-TPN 肠内营养：肠内营养： Enteral Nutrition , EN 全肠内营养：全肠内营养： Total Enteral Nutrition , TEN 家庭肠内营养：家庭肠内营养： Home-P-N , HPN3一一 全肠外营养（全肠外营养（ Total parenteral nutrition TPN)4(一一 ) TPN应用准则：应用准则： （ ASPEN， 1986）美国肠内肠外营养协会理事会（）美国肠内肠外营养协会理事会（ ASPEN）己于己于 1986年提出了年提出了 TPN的的 “应用准则应用准则 ”如下：如下： 病人不能从胃肠道吸收营养；病人不能从胃肠道吸收营养； 大剂量化疗，化疗与骨髓移植的病人，病人因溃疡性口腔炎，大剂量化疗，化疗与骨髓移植的病人，病人因溃疡性口腔炎，严重恶心，严重恶心， 呕吐，食欲不振，腹泻而不能进食；呕吐，食欲不振，腹泻而不能进食；56 中度或重度急性胰腺炎；中度或重度急性胰腺炎； 胃肠功能障碍引起的营养不良；胃肠功能障碍引起的营养不良； 严重分解代谢的病人，不论病人原来是否有营养不良严重分解代谢的病人，不论病人原来是否有营养不良，胃肠功能在胃肠功能在 57天内不能恢复者，如天内不能恢复者，如 50% 烧伤烧伤 , 大大手术，脓毒血症，严重肠道炎性疾病。手术，脓毒血症，严重肠道炎性疾病。7TPN不宜应用于：不宜应用于： 胃肠道功能正常，能获得足够营养；胃肠道功能正常，能获得足够营养；估计估计 TPN应用不超过应用不超过 5天；天； 需及早手术的病人，不能因应用需及早手术的病人，不能因应用 TPN而耽误治疗；而耽误治疗； 病人的预后提示不宜应用病人的预后提示不宜应用 TPN，如病人已进入临，如病人已进入临终期，不可逆转的昏迷等。终期，不可逆转的昏迷等。 89（二）（二） TPN成分：成分：TPN成分包括：成分包括： 水水 碳水化合物碳水化合物 氨基酸氨基酸 脂肪脂肪 维生素维生素 电解质电解质 微量元素微量元素10 碳水化合物：碳水化合物： 碳水化合物的主要功能是提供能量和生物合成所需要的碳原子碳水化合物的主要功能是提供能量和生物合成所需要的碳原子，每，每 1g 代谢后可提供约代谢后可提供约 4kcal热量，它占全部供热量的热量，它占全部供热量的 50 70左右。左右。 葡萄糖是静脉营养的主要供能物质，机体对葡萄糖的利用率一葡萄糖是静脉营养的主要供能物质，机体对葡萄糖的利用率一般为般为 0.5g/kg/hr，每天最大利用率为，每天最大利用率为 750g，但实际用量每天，但实际用量每天以不超过以不超过 300 400g为宜。超量后引起高血糖及糖尿，甚至转为宜。超量后引起高血糖及糖尿，甚至转化为脂肪沉积于内脏以及淤胆。化为脂肪沉积于内脏以及淤胆。11 创伤应激时机体出现一系列内分泌和代谢紊乱，主要表现在胰创伤应激时机体出现一系列内分泌和代谢紊乱，主要表现在胰岛素分泌抑制，周围组织对胰岛素产生抵抗，儿茶酚胺、皮质岛素分泌抑制，周围组织对胰岛素产生抵抗，儿茶酚胺、皮质素、生长激素及胰高血糖素分泌增加，使机体对输入葡萄糖的素、生长激素及胰高血糖素分泌增加，使机体对输入葡萄糖的耐受性、利用率下降，因此对创伤应激和糖尿病患者做静脉营耐受性、利用率下降，因此对创伤应激和糖尿病患者做静脉营养支持时需加用外源性胰岛素；养支持时需加用外源性胰岛素； 每每 24小时提供（小时提供（ 400 800Kcal）的葡萄糖可以降低蛋白质分解）的葡萄糖可以降低蛋白质分解。1213脂肪脂肪 脂肪供能高，每克脂肪代谢后可供能脂肪供能高，每克脂肪代谢后可供能 9.1 9.3kacl; 渗透效应小。能用较高浓度，而无刺激内膜的不良作用，故渗透效应小。能用较高浓度，而无刺激内膜的不良作用，故 可从外周静脉给药；可从外周静脉给药； 可提供人体必需脂肪酸，防治缺乏必需脂肪酸所引起的皮可提供人体必需脂肪酸，防治缺乏必需脂肪酸所引起的皮 炎、湿疹、生长不良等症；炎、湿疹、生长不良等症； 静脉输入的脂肪不会从尿和粪中排出，能全部被机体利用；静脉输入的脂肪不会从尿和粪中排出，能全部被机体利用；14 与氨基酸联合应用可提高后者在体内的利用率，节省机体蛋与氨基酸联合应用可提高后者在体内的利用率，节省机体蛋白质的消耗，改善氮平衡；白质的消耗，改善氮平衡； 在创伤、手术后等应激状况下，脂肪的水解增加，利用率提在创伤、手术后等应激状况下，脂肪的水解增加，利用率提 高；高； 脂肪代谢后的呼吸商脂肪代谢后的呼吸商 (0.7)低于糖低于糖 (1.0)和蛋白质和蛋白质 (0.9)，故与后，故与后 两者相比，不增加肺的功能负担；两者相比，不增加肺的功能负担； 使用脂肪乳剂可减少由于补充糖过量所带来的并发症。使用脂肪乳剂可减少由于补充糖过量所带来的并发症。脂肪供能占总热卡的脂肪供能占总热卡的 20 40，即成年人，即成年人 1 2 g/(kg.d)。15n 氨基酸氨基酸 氨基酸为蛋白质的组成成分，蛋白质具有复杂的功能：氨基酸为蛋白质的组成成分，蛋白质具有复杂的功能：(1) 体内各种酶都是由蛋白质所组成，而酶是机体新陈代谢的催化体内各种酶都是由蛋白质所组成，而酶是机体新陈代谢的催化剂；剂；(2) 组成生物体的结构，如细胞、胶原等；组成生物体的结构，如细胞、胶原等；(3) 血红蛋白、脂蛋白、转铁蛋白等具有运输功能；血红蛋白、脂蛋白、转铁蛋白等具有运输功能；(4) 组成某些激素，如胰岛素等；组成某些激素，如胰岛素等；(5) 组成抗体和免疫球蛋白，具有免疫功能；组成抗体和免疫球蛋白，具有免疫功能；(6) 对核酸代谢有控制和调节作用；对核酸代谢有控制和调节作用； (7) 在饥饿和应激时也是一种供能物质。在饥饿和应激时也是一种供能物质。 1617 在输注氨基酸的同时，必需供给足够的非蛋白质热能在输注氨基酸的同时，必需供给足够的非蛋白质热能，即供给足够的葡萄糖和脂肪乳剂，以免输入的氨基，即供给足够的葡萄糖和脂肪乳剂，以免输入的氨基酸代谢后产热供能酸代谢后产热供能 ; 氮含量在各种蛋白质中相对恒定，约氮含量在各种蛋白质中相对恒定，约 16，即，即 1g氮氮相对于相对于 6.25g蛋白质。正常基础蛋白质供给量占总能蛋白质。正常基础蛋白质供给量占总能量的量的 10 15，即成年人，即成年人 0.12 0.2g/(kg.d)，非，非蛋白质热量：氮量蛋白质热量：氮量 180kcal： 1g。 18n 维生素维生素维生素是维持人体正常代谢和生理功能不可缺少的营维生素是维持人体正常代谢和生理功能不可缺少的营养物质。三大营养素的正常代谢，以及某些生化和生养物质。三大营养素的正常代谢，以及某些生化和生理功能的进行都需要有各种维生素的参与。理功能的进行都需要有各种维生素的参与。人体需要的维生素分脂溶性和水溶性两大类。人体需要的维生素分脂溶性和水溶性两大类。 水溶性：水溶性： 维生素维生素 B1、 B2、 B6、 B12，烟酰胺，烟酰胺， 泛酸，叶酸，生物素，维生素泛酸，叶酸，生物素，维生素 C。 脂溶性：脂溶性： 维生素维生素 A、 D、 E、 K。 19n 电解质电解质n 微量元素微量元素2021(三三 ) ICU病人营养支持推荐：病人营养支持推荐： 能量：能量： 25 35Kcal/kg; 碳水化合物：占总热量的碳水化合物：占总热量的 50 60 ; 脂肪：占总热量脂肪：占总热量 20 40 ; 蛋白质蛋白质 : 1 .5 2 .5g/kg .d， 占总能量供给的占总能量供给的15 20 ; 热：氮热：氮 100 150： 1 ;22（四）（四） TPN的监测的监测n TPN支持效果的监测支持效果的监测（ 1） 体重：是评价营养状态的一项重要指标，体重：是评价营养状态的一项重要指标， 1 2次次 /W理想体重百分率理想体重百分率 (实测体重实测体重 / 理想体重理想体重 )100（ 2）氮平衡）氮平衡摄入氮摄入氮 = Protein Input (grams) in 24 hrs / 6.25 gmNitrogen/gm Protein 排出氮排出氮 = Urine Urea Nitrogen (grams) + 4 氮平衡氮平衡 = Nitrogen In - Nitrogen Out 目标是：目标是： 2- 4克氮克氮（ 3）内脏蛋白质测定：前白蛋白，白蛋白，转铁蛋白）内脏蛋白质测定：前白蛋白，白蛋白，转铁蛋白23n TPN并发症的监测并发症的监测（ 1) 体温体温（ 2） 24h出入量出入量（ 3) 微生物培养：微生物培养：（ 4）胆囊）胆囊 B超：主要是探测胆囊容积、胆汁稠度、胆泥等，结合超：主要是探测胆囊容积、胆汁稠度、胆泥等，结合有关生化检查评定肝胆系统损害及淤胆情况。有关生化检查评定肝胆系统损害及淤胆情况。（ 5）血气分析：）血气分析： 2次次 /W24(6) 血常规：血常规： 1 2次次 /W(7) 血、尿糖：血糖血、尿糖：血糖 1次次 /天，至少不天，至少不 2次次 /W，尿糖，尿糖 2 4次次 /天天(8) 血清渗克分子浓度：成人血清渗克分子浓度：成人 285295mmol/L, 当怀当怀 疑有高渗情况时应作测定。疑有高渗情况时应作测定。简易计算法：血清渗克分子浓度简易计算法：血清渗克分子浓度 (mmol/L)=2(Na+ K+)+血糖血糖 +BUN25(9) 血清电解质：血清电解质： K, Na, Cl, Ca, P, Mg,1次次 2次次 /W(10) 肝功能测定：总胆、直胆，肝功能测定：总胆、直胆， GPT， GOT， AKP， GP， 12次次 /W(11) 血脂测定：胆固醇，甘油三脂，低密度脂蛋白血脂测定：胆固醇，甘油三脂，低密度脂蛋白胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇，高密度脂蛋白 胆固醇胆固醇(12) 血清微量元素及维生素，血清氨基酸分析，必需血清微量元素及维生素，血清氨基酸分析，必需 脂肪酸；血氨，尿电解质必要时测定。脂肪酸；血氨，尿电解质必要时测定。26（五）（五） TPN的并发症的并发症n 与导管有关的并发症：与导管有关的并发症： 空气栓塞；空气栓塞； 导管栓子形成；导管栓子形成； 导管头端异位；导管头端异位； 大血管、心脏穿破心包填塞；大血管、心脏穿破心包填塞；27 静脉炎、血栓形成、栓塞；静脉炎、血栓形成、栓塞； 气胸、血胸、血气胸，纵膈气肿；气胸、血胸、血气胸，纵膈气肿； 穿刺部位的血管、淋巴管、神经损伤、皮下气肿；穿刺部位的血管、淋巴管、神经损伤、皮下气肿； 置管时发生心律紊乱、心脏骤停；置管时发生心律紊乱、心脏骤停； 感染并发症感染并发症 (导管败血症导管败血症 )；28n 代谢并发症代谢并发症糖代谢紊乱：高渗性非酮性昏迷，低血糖；糖代谢紊乱：高渗性非酮性昏迷，低血糖；与输入氨基酸液有关的代谢异常：血清氨基酸不平衡，高氨血与输入氨基酸液有关的代谢异常：血清氨基酸不平衡，高氨血症；症；必需脂肪酸缺失症；必需脂肪酸缺失症