先天性巨细胞病毒感染PPT课件

先天性巨细胞病毒感染1u 人巨细胞病毒 (human cytomegalovirus,HCMV)：属于疱疹病毒科 疱疹病毒亚科的线性双链 DNA病毒，是胎儿宫内感染中最主要的致畸病原体之一。u 具有种属特异性u 弱致病力u 一旦感染，终身带毒2传染途径 垂直传播（母婴传染）宫内感染围产期感染产时感染产后感染 水平传播 医源性感染 ？3感染类型 (时间 ) 先天感染 ：出生后 14天，证实感染。 围生期感染 ：出生后 14天内，证实无感染； 3-12周内证实有感染依据。 生后感染 ： 12周后出现的感染，一般经水平途径传染：密切接触，输血，脏器移植等。4先天性 HCMV感染流行病学 美国： 所有活产儿中感染率达 0.5 2.2% 荷兰： 所有活产儿中感染率达 0.9% 英国 ：所有活产儿中感染率达 0.32% 瑞典 ：所有活产儿中感染率达 0.46% 中国： 所有活产儿中感染率达 0.8 3.8%绝大部分发达国家的报道发病率： 0.5-1%发展中国家的报道发病率高于发达国家5根据临床症状的分类 无症状性感染 （ asymptomatic infection）：真正的无症状性感染 ： HCMV感染证据，无症状和体征亚临床感染 （ subclinical infection）： HCMV感染证据，伴有病变脏器体征或功能异常占先天性 HCMV感染的 85-90%。6根据临床症状的分类 症状性感染 （ symptomatic infection）：病变集中在某一脏器或系统症状累积 2个或 2个以上器官系统 全身性感染（ systemic infection）占先天性 HCMV感染的 10-15%。巨细胞包涵体病 巨细胞病7临床症状临床症状 发生率（ %）临床症状 发生率（ %）瘀点 76 ALT升高 83神经系统 68 血小板减少症小头畸形嗜睡吸吮力差惊厥5327197 100109/L 50109/L7753结合胆红素增高 2mg/dL 4mg/dL8169黄疸 67肝脾肿大 60 溶血 51小于胎龄儿 50 CSF中蛋白增高 ( 1.2g/L)46早产 34Boppana SB, Pass RF, Britt WJ, et al. Symptomatic congenital cytomegalovirus infection:neonatal morbidity and mortality. Pediatr Infect Dis J 1992;11:93.8临床症状临床症状 发生率（ %） 临床症状 发生率（ %）病理性黄疸 95.89 头颅 CT异常 23.29肝肿大 73.97 NBNA评分 36 13.70呕吐、腹泻、腹胀 24.66 原始反射异常 36.99ALT增高 17.81 尿常规异常 36.99消化道出血 5.48 贫血 23.29消化道穿孔 4.11 血小板减少 6.85肝硬化腹水 2.74 气促、肺部罗音 4.11脾大 2.74 X线胸片异常 4.11耳声发射双侧未通过8.22 发热 49.32皮疹 30.14陈平洋 ,贺晓日 ,王涛 ,等 .新生儿先天性巨细胞病毒感染的临床研究 . 实用儿科临床杂志.2007,22(22):1697-1698.9临床症状临床症状 发生率（ %）临床症状 发生率（ %）瘀点 77.2 ALT升高 89.1吸吮力差 24.8 血小板减少症小头畸形 33.7 100109/L 71.3惊厥 11.9 结合胆红素增高黄疸 76.2 2mg/dL 55.4肝脾肿大 71.3 听力未通过 13.8间质性肺炎 61.3 CSF中蛋白增高 ( 1.2g/L)14.28CT脑室周围钙化17.6杨长仪 ,陈涵强 ,石惠英 ,等 . 新生儿先天性巨细胞病毒感染的诊断及治疗探讨 .中华围产医学杂志 .2009,12（ 5）： 359-362.10临床症状临床症状 发生率（%）临床症状 发生率（%）病理性黄疸 91.89 NBNA评分36分45.95肝肿大 64.86脾肿大 13.51 原始反射异常 67.57ALT增高 67.57 耳声发射未通过56.77朱宏斌，张凤仙，郭彩萍 .更昔洛韦治疗新生儿先天性症状性巨细胞病毒感染.中华实验和临床病毒学杂志 .2012,26(1):57-59.11临床症状 其他一些少见的症状： 视网膜脉络膜炎 心肌炎 脑炎 胆道闭锁 肾病 PPHN12实验室检查 间级证据 血清抗 HCMV-IgG和 HCMV-IgM、 HCMV-IgA：新生儿期单纯 IgG的阳性不能证实感染；但特异性 IgG抗体从阴性转为阳性；抗 HCMV-IgM、 IgA阳性而抗 HCMV-IgG阴性或低亲和力 IgG阳性表明原发感染。13 双份血清抗 HCMV-IgG滴度增高 4倍；抗HCMV-IgG和 HCMV-IgM、 IgA均阳性提示活动性感染。 新生儿期 HCMV-IgM可出现假阴性。体内高水平 IgG或类风湿因子可致特异性 IgM抗体假阳性。 CMV-IgM阳性率波动较大，检出率从 0.6 8.5至 86.8不等。14 直接证据 病毒分离 ：金标准。阳性率低，时间长。传统：细胞培养法，需 4-6周。改进：壳瓶培养法，将接种细胞用结合的IEA或 EA染色， CMV感染细胞在接种 18-72小时可发现细胞膜和细胞核荧光显现。15 电子显微镜找病毒颗粒或光学显微镜找包涵体 免疫标志技术病毒抗原检测：IEA,EA,LA,pp65等 CMV-DNA检测 CMV-mRNA检测16诊断 CMV感染：具有实验室确诊证据，包括：病毒分离阳性；检测出病毒抗原；检测出CMV-mRNA；血中 HCMV-IgM或 IgA阳性之一的。 CMV病： CMV感染的相关症状、体征及CMV感染实验室证据，并排除其他病因。17 CID可能性：黄疸、肝脾肿大、皮肤黏膜出血点、周围血中异常淋巴细胞增多，但血清嗜异凝集反应阴性。18为什么要治疗 为什么要治疗？ 症状性感染： CID的新生儿期死亡率 20-30%，第一年末仍有 10%的死亡率， 60-90%有后遗症，其中神经系统后遗症为 50-90%。 CMV Disease相对好一些。 无症状感染： 10-15%出现后遗症。 早产儿（ LBW和 VLBW）第一年死亡率20%。19常见后遗症 感觉性神经性耳聋 智力障碍 运动功能障碍 脑瘫 癫痫 视力障碍 BPD20治疗指征 有中枢神经系统累及的先天性 CMV感染。 有明显活动期症状的 CMV感染，如肺炎、肝炎、脑炎或视网膜脉络膜炎等。 -第四版实用新生儿学（人民卫生出版社） -第八版儿科学（人民卫生出版社）21治疗指征 符合临床诊断或确定诊断的标准并有较严重的或易致残的 HCMV疾病，包括间质性肺炎，黄疸型或淤胆型肝炎，脑炎和视网膜脉络膜炎（可累及黄斑而致盲），尤其是免疫抑制者如艾滋病病人。 移植后预防性用药。 有中枢神经损伤（包括感音神经性耳聋）的先天性感染者，早期应用可防止听力和中枢神经系统损伤的恶化。 -中华医学会儿科学分会感染学组 .儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议 .中华儿科杂志 .2012,50（ 4）： 290-292. 22治疗指征 CMV-infected neonates who manifest CNS disease for prevention of hearing impairment. Another possible indication is chorioretinitis. A third possible indication is the critically ill pretern infant who acquires the infection natally or postnatally. -Neonatology:Management,Procedures,On-Call problems,Disease,and Drugs（ Sixth Edition ）23治疗指征 All infants with congenital CMV infection with any evidence of CNS involvement(microcephaly,abnormal CNS imaging study,positive CSF for CMV DNA,chorioretinitis,or evidence of SNHL). Any infants with severe or life-threatening end-organ CMV disease,wether acquired via congenital or via a postnatal route -AVERYS DISEASES OF THE NEWBORN （ Ninth Edition ）24治疗药物 更昔洛韦（ ganciclovir） 撷更昔洛韦 (valganciclovir) 膦甲酸 (foscarnet) 西多福韦 (cidofovir)25更昔洛韦 9-（ 1， 3-二羟基 -2-丙氧甲基）鸟嘌呤 作用机制 ：是 2脱氧鸟苷酸类似物。在体内首先被磷酸化为三磷酸活化物，竞争性抑制 DNA聚合酶 ，使病毒 DNA延伸终止。 26更昔洛韦 药动学 ：主要是通过肾小球滤过作用以原型排出。肾功能正常的患者，以 5 mg/kg体重的剂量持续注射 1 h后，其半衰期为 2.9 h，平均清除率为 3.64 mL/min/kg体重。儿童药物动力学与成人相似。 不良反应 ：白细胞及血小板减少最常见，少见的有贫血，发热，皮疹，肝功能异常，浮肿，感染，乏力等。注射处可见感染，疼痛，静脉炎。27用法用量诱导治疗： 5mg/kg(静滴 1h)， q12h，维持 2-3周；维持治疗： 5mg/kg， qd，连续 5-7天， 总疗程 3-4周。 中华医学会儿科学分会感染学组 .儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议 .中华儿科杂志 .2012,50（ 4）： 290-292.28用法用量6mg/kg(静滴 1h)， q12h，共 6周。 -第四版实用新生儿学（人民卫生出版社） -第八版儿科学（人民卫生出版社）7.5mg/kg(静滴 1h)， q12h，共 6-12周 。诱导治疗： 7.5mg/kg(静滴 1h)，