无张力疝修补术ppt课件

Lichtenstein HerniaoplastyBy Dr. PK AmidPresident of American Hernia SocietyDirctor Lichtenstein Hernia Institute1Introduction 简介 1984年起， Lichtenstein及其同伴即开始在手术中常规使用聚丙烯网片， 将这种手术方式命名为无张力疝成形术 1996年引起了全球外科医生的关注 今天，这一技术已成为开放式无张力疝成形手术的金标准2Anatomy 解剖 根据腹股沟管的解剖层次，可将腹股沟区分为浅层 和 深层两个层面3浅层组织 1. Anterior superior iliac spine 髂前上棘 2. External oblique muscle 腹外斜肌 3. Aponeurosis of the external oblique muscle (AEOM) 腹外斜肌腱膜（ AEOM） 4. Femoral vessels 股血管 5. Spermatic cord 精索 6. External ring 外环4深层组织 1. Inguinal ligament 腹股沟韧带 2. Internal oblique muscle 腹内斜肌 3. Transversus muscle 腹横肌 4. Rectus sheath 腹直肌鞘 5. Cremasteric muscle 提睾肌 6. Deep epigastric vessels 腹壁深动静脉5腹股沟管 1. Transversalis fascia 腹横筋膜 2. Internal ring (IR) 内环（ IR） 3. Ducts deferens 输精管 4. Spermatic vessels 精索血管凹间韧带Inguinal triangle 腹股沟三角6Rethophysiology 病理生理 蛋白酶 -抑制剂失衡在腹股沟疝的发病机制中有重要作用，这一发现使得对腹股沟疝的病因和外科治疗失败的原因有了新的认识 成年男性腹股沟疝患者通常伴有 脯氨酸羟基化 作用减弱，这些改变导致了腹股沟纤维连接组织薄弱，并最终导致了腹股沟疝的发生 利用这种 已经有缺陷 的组织进行手术，特别是在有张力的情况下，违背了外科基本原则 。7Lichtenstein 手术适应症 这种手术适用于 所有 的成年病人，无论患者的年龄、体重、身体情况或者疝的大小8Major principles 主要原则1. 在 腹横筋膜 和 腹外斜肌腱膜 之间放置一张聚丙烯网片来加固腹股沟管的后壁2. 网片应延伸至 腹股沟三角之外 3-4cm，以提供足够的网片 /组织接触界面3. 在腹内压增加的情况下，腹外斜肌腱膜可在网片上产生 相应的对抗力 。这种反方向的抗张力使得腹内压的增加有助于修补4. 网片对腹股沟区的加固具有 治疗和预防 双重作用。它可以防止整个腹股沟区因日后机械劳损和代谢异常所引发的疝复发9Anesthesia 麻醉 Local anesthesia 局部麻醉 局部麻醉是一种安全、简单、有效、经济的麻醉方式，而且无恶心、呕吐、尿潴留等副作用。此外，在切开皮肤之前给予局麻药，可以抑制局部炎症介质的合成，从而延长镇痛效果10局部麻醉技术 作为手术的一部分，局麻药物的注射是由外科医师施行的 1%的利多卡因和 0.5%的布比卡因按 50:50混合，其中含有1/200,000的肾上腺素 45ml上述的混合物足以进行单侧的疝修补11局部麻醉技术 皮下注射 使用 25ml的注射器，将 5cm长的针头插入皮下，与 皮面平行 沿切口长轴注射 5ml药物，针头前进时， 持续注射药物皮肤切口线5ml皮下注射12局部麻醉技术 皮内注射 缓慢将针头退出至皮内层面，不将针头完全拔出，再沿切口长轴于 皮内 缓慢推注3ml药物1 23 4 13局部麻醉技术 皮下深层注射将针头每隔 2cm间距垂直插入皮下脂肪组织 (与皮面垂直 )，共注射10ml在针头运动过程中推注药物，以减少血管内注射的危险14局部麻醉技术 腱膜下层注射 在切开皮肤和皮下脂肪组织后，在切口外侧角的皮下脂肪内切开一个小窗口，通过这个小窗口迅速将 10ml麻醉药物注射在腹外斜肌腱膜下方 麻醉药物在闭合的腹股沟管内弥散，将 3条主要的神经麻醉 这种方法还可将腹外斜肌腱膜与其下方的髂腹股沟神经分开，从而减少切开腹外斜肌腱膜时损伤神经的可能性 15局部麻醉技术 小提示 有时，需在 耻骨结节水平 、 斜疝疝囊颈周围以及 疝囊内 注射少量麻醉药物，以达到完全麻醉的效果 在缝合皮肤前，可在皮下注射 10ml麻醉药物以延长局麻效果 16腹股沟管切开 从耻骨结节开始，将腹外斜肌腱膜切开 5-6cm, 向外延至Langer线，以充分暴露耻骨结节和内环 17腹外斜肌腱膜切开 将腹外斜肌腱膜下叶与精索分离。再将腹外斜肌腱膜上叶与其下方的腹内斜肌 /腱膜分离，并游离至腹股沟管壁上方 3cm。这两层之间的层面没有血管，可以快速地无损伤地切开 充分地游离腹外斜肌腱膜上下两叶有两个好处。第一，可以充分显露髂腹下神经；第二，可以创造足够的空间植入大块的网片。网片应当覆盖腹内斜肌 (至腹股沟管壁上方至少 3cm)18游离精索 将精索及其上的提睾肌纤维向上提起，以从腹股沟管后壁和耻骨上分离 在耻骨结节上方游离出约2cm的距离19Hernia sac/freeing 游离疝囊 腹股沟管打开后，需确认和分离疝囊 无论哪种类型的疝，处理原则是相同的 让病人咳嗽，疝囊可以容易的被确认 然后通过分离提睾肌纤维（斜疝），或提拉精索（直疝），可以游离疝囊 20游离疝囊斜疝 纵向打开提睾肌纤维后，将斜疝疝囊从精索上分离。疝囊需分离至疝囊颈部 完全地剥离和切除提睾肌纤维是不必要的，并且也容易损伤神经、小血管和输精管21游离疝囊直疝 腹横筋膜是腹股沟管后壁最坚固的组成部分，当腹横筋膜薄弱或穿孔时，可引起直疝提起或向后牵拉精索即可暴露直疝 直疝的疝囊很容易被分离 22疝囊回纳疝囊的简单翻转 较小的和中等大小的斜疝，游离的疝囊可以很容易地被翻转，回纳至腹膜前腔隙内，而不需缝合结扎。游离的疝囊可自行落入腹腔内 巨大直疝，翻转疝囊后，用荷包缝合将其固定23疝囊回纳疝囊的简单翻转 较小的和中等大小的斜疝，游离的疝囊可以很容易地被翻转，回纳至腹膜前腔隙内，而不需缝合结扎。游离的疝囊可自行落入腹腔内 巨大直疝，翻转疝囊后，用荷包缝合将其固定24疝囊处理 巨大疝囊离断 巨大的滑入阴囊的疝囊可沿腹股沟管在其中点处横断，疝囊的远端部分开放，以减少术后缺血性睾丸炎的发生。疝囊远端部分前壁需被切开，以防止术后积液的发生。近端部分则被缝合结扎25疝囊处理不作疝囊切除 只要完全游离疝囊，并不需要切除。由于在切除疝囊时，须在其起始部结扎之，可能会导致患者术后疼痛26疝囊处理不结扎疝囊 在不必要的情况下，不应采取结扎的方法处理疝囊 对于中小斜疝，不结扎疝囊并不会增加其复发的风险性 不结扎疝囊可以防止因机械压力或缺血引起的术后疼痛27The mesh 网片 为了减少术后复发的危险，网片需足够大，建议用 7.515cm标准平片 ,以覆盖腹股沟三角以外 3-4cm的组织 这样，在网片与组织生长融合后，腹内压可以均匀地分布在更大的表面区域，而不仅仅是网片与组织结合边缘 正确地将网片边缘与腹股沟组织固定，也是防止疝气术后复发的重要步骤 28网片的形状 网片内侧端剪成圆