胃肠道手术的麻醉ppt课件

胃肠道手术麻醉的一般问题胃肠道手术麻醉的一般问题1l 水电解质平衡水电解质平衡l 肠道手术麻醉的特殊问题肠道手术麻醉的特殊问题l 吸收和营养不良吸收和营养不良l 气道处理及保护气道处理及保护2水、电解质和酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡l 胃肠道每天分泌大量含有电解质的消化液胃肠道每天分泌大量含有电解质的消化液l 围手术期胃肠道功能异常，容易出现水、电围手术期胃肠道功能异常，容易出现水、电解质失衡和酸碱平衡紊乱。解质失衡和酸碱平衡紊乱。l 原因原因1、摄入不足：禁食禁水、摄入不足：禁食禁水2、水电解质渗入腹腔内结构中：腹水，肠梗阻、水电解质渗入腹腔内结构中：腹水，肠梗阻3、液体的体外丢失：恶心、呕吐、灌肠，引流、液体的体外丢失：恶心、呕吐、灌肠，引流4、炎症和发热：酸中毒，分解代谢增强、炎症和发热：酸中毒，分解代谢增强3胃肠液容量与成分胃肠液容量与成分液体来源液体来源 24h容量容量 ml Na+(mEq/L)K+(mEq/L) Cl-(mEq/L) HCO3-(mEq/L)唾液唾液 5002000 210 2030 818 30胃胃 1000200060100 1020 100-130 0胰腺胰腺 300-800 135-145 5-10 70-90 95-120胆汁胆汁 300-600 135-145 5-10 90-130 30-40空肠空肠 2000-4000 120-140 5-10 90-140 30-40回肠回肠 1000-2000 80-150 2-8 45-140 30结肠结肠 - 60 30 40 -4术前灌肠对胃肠道择期手术患者血钾的影响l 30例胃肠道择期手术患者，分为胃部手术患者（例胃肠道择期手术患者，分为胃部手术患者（ I组）和肠道（组）和肠道（结肠和直肠）手术患者（结肠和直肠）手术患者（ II组），对比灌肠前后的血钾变化情况组），对比灌肠前后的血钾变化情况l 两组患者术前晚两组患者术前晚 以以 0.2肥皂水灌肠，肥皂水灌肠， II组术晨加做清洁灌肠组术晨加做清洁灌肠l 入室后监测血钾，并与入院时结果比较入室后监测血钾，并与入院时结果比较术前灌肠对胃肠道择期手术患者血钾的影响 ， 许永广 ， 2008 年中华医学会全国麻醉学术年会临床麻醉l 结果：两组患者血钾浓度与入院时比较均显著下降（ P0.05），且 组比 组下降更显著（ P0.05）、低钾血症发生率更高（ P0.05）5原因原因l 正常人每天失钾正常人每天失钾 80mmol，其中，其中 60mmol经胃肠道丢失。经胃肠道丢失。l 胃肠道手术患者常存在胃肠道手术患者常存在1、摄取量不足：禁食或少食，且未经静脉及时补钾、摄取量不足：禁食或少食，且未经静脉及时补钾2、排出增加：恶心，呕吐，腹泻，术前灌肠，胃肠减压、排出增加：恶心，呕吐，腹泻，术前灌肠，胃肠减压吸引吸引3、细胞外钾向细胞内转移：碱中毒、细胞外钾向细胞内转移：碱中毒低钾血症是腹部外科手术最常见的电解质失衡低钾血症是腹部外科手术最常见的电解质失衡结论 ：为减轻胃肠道手术患者术前准备对血钾的影响，术中应监测血钾水平，并注意补钾6低镁低镁l 胃肠道手术患者低镁血症的原因：胃肠道手术患者低镁血症的原因：1、摄入不足：完全胃肠外营养，反流综合征，特发性吸收、摄入不足：完全胃肠外营养，反流综合征，特发性吸收障碍，吸收不良综合征障碍，吸收不良综合征2、丢失过多：慢性腹泻，长期鼻胃管引流，胃肠道瘘，肠、丢失过多：慢性腹泻，长期鼻胃管引流，胃肠道瘘，肠道引流，胰腺炎道引流，胰腺炎饮食摄入不足造成的低镁血症并不多见，低镁血症主要是由饮食摄入不足造成的低镁血症并不多见，低镁血症主要是由于丢失过多。于丢失过多。l 症状：症状：1、 血镁在血镁在 1.5 1.7mg dl时多无症状；时多无症状；2、血镁低于、血镁低于 1mg dl时表现症状，如；肌无力，嗜睡，肌时表现症状，如；肌无力，嗜睡，肌肉痉挛，感觉异常与抑郁。严重时出现惊厥与昏迷。肉痉挛，感觉异常与抑郁。严重时出现惊厥与昏迷。3、心血管系统表现冠状血管痉挛，心力衰竭，心律失常与、心血管系统表现冠状血管痉挛，心力衰竭，心律失常与低血压低血压7肠道手术麻醉的特殊问题肠道手术麻醉的特殊问题 肠胀气肠胀气 l 正常情况下肠腔内含有大约正常情况下肠腔内含有大约 100ml气体，大气体，大部分是进食时吞咽进入的空气部分是进食时吞咽进入的空气 l 临床上，使用笑气会缓慢地使肠道膨胀，临床上，使用笑气会缓慢地使肠道膨胀，肠腔压力增加。肠腔压力增加。l 影响：关腹困难，极端情况下导致肠缺血影响：关腹困难，极端情况下导致肠缺血l 腹部外科手术中，使用笑气仅限于诱导和腹部外科手术中，使用笑气仅限于诱导和插管后的最初插管后的最初 10 15分钟，和手术结束关分钟，和手术结束关闭腹壁后期间闭腹壁后期间 8肠道手术麻醉的特殊问题肠道手术麻醉的特殊问题 肠梗阻的病理生理改变肠梗阻的病理生理改变l 水电解质和酸碱失衡水电解质和酸碱失衡l 休克：低血容量休克和休克：低血容量休克和 /或感染性休克或感染性休克l 呼吸和心脏功能障碍呼吸和心脏功能障碍概括概括 ：高位小肠梗阻易有水电解质与：高位小肠梗阻易有水电解质与酸碱失衡；低位肠梗阻容易出现肠腔膨胀酸碱失衡；低位肠梗阻容易出现肠腔膨胀，感染及中毒；绞窄性肠梗阻易引起休克，感染及中毒；绞窄性肠梗阻易引起休克。结肠梗阻或闭袢性肠梗阻易出现肠穿孔。结肠梗阻或闭袢性肠梗阻易出现肠穿孔，腹膜炎。，腹膜炎。9肠梗阻手术麻醉处理肠梗阻手术麻醉处理l 胃肠减压：胃肠减压：l 纠正水电解质与酸碱失衡：纠正水电解质与酸碱失衡：l 抗感染抗感染10胃肠道手术液体输注胃肠道手术液体输注l 补多少？补多少？ “干干 ”或或 “湿湿 ”？l 补什么？晶体还是胶体？补什么？晶体还是胶体？11胃肠道手术围手术期内环境变化胃肠道手术围手术期内环境变化术后 48 72h术前 术中 术后疾病 禁食水肠道准备细胞外液量减少手术失血手术失血伤口渗液伤口渗液蒸发蒸发第三间隙效应或液体扣押第三间隙效应或液体扣押手术应激，肠手术应激，肠道缺血道缺血毛细血管通毛细血管通透性增高透性增高有效血容量不足术后液体治疗术中液体治疗循环血容量纠正 负平衡组织水肿，体重增加正平衡毛细血管通毛细血管通透性恢复透性恢复无功能性细胞外液回渗到血管内水肿消除尿量增多体重减轻12l 液体正平衡量大的病人，肠粘膜水肿，肠蠕动功液体正平衡量大的病人，肠粘膜水肿，肠蠕动功能恢复延迟，影响切口愈合，器官功能衰竭发生能恢复延迟，影响切口愈合，器官功能衰竭发生率和病死率较高，预后不良。率和病死率较高，预后不良。l 液体负平衡的出现提示病情逆转，预后良好液体负平衡的出现提示病情逆转，预后良好 ,而液而液体负平衡出现延迟提示预后不良。体负平衡出现延迟提示预后不良。l 胃肠道手术围手术期液体治疗的重要目标就是在胃肠道手术围手术期液体治疗的重要目标就是在保持充足的血容量和组织灌注的基础上，减少液保持充足的血容量和组织灌注的基础上，减少液体正平衡量，促进液体负平衡尽早出现。体正平衡量，促进液体负平衡尽早出现。13补充容量晶体效力低141. 输液量少输液量少2. 水肿更少水肿更少3. 迅速持久补充容量迅速持久补充容量4. 有效改善微循环有效改善微循环胶体扩容胶体扩容15l 胃肠道手术应主张限制性输液胃肠道手术应主张限制性输液l 晶胶并用晶胶并用 ,各尽其能各尽其能 ,速度适中速度适中 ,个体化原则个体化原则l 限制性输液的基本做法限制性输液的基本做法、胶体液补充失血量和保持血流动力学稳定、胶体液补充失血量和保持血流动力学稳定、晶体液只用于补充维持量，使尿量保持在、晶体液只用于补充维持量，使尿量保持在0.51ml/kg/h，避免补充第三间隙的丢失，避免补充第三间隙的丢失l 目的：减少晶体液的输入目的：减少晶体液的输入 ,可望改善外科大手可望改善外科大手术病人的术后转归术病人的术后转归外科围手术期病人胶体液与晶体液补充原则，戴朝六，中国实用外科杂志 2007年 8月， p602-604 16吸收和营养不良吸收和营养不良l 胃肠道慢性疾病常导致贫血、低蛋白质血胃肠道慢性疾病常导致贫血、低蛋白质血症、维生素缺乏、凝血异常，患者营养不症、维生素缺乏、凝血异常，患者营养不良，消瘦良，消瘦l 术前应予以纠正：输血，纠正凝血因子缺术前应予以纠正：输血，纠正凝血因子缺乏，补充白蛋白、维生素，静脉和胃肠道乏，补充白蛋白、维生素，静脉和胃肠道高营养高营养17气道处理及保护气道处理及保护l 胃肠道手术患者胃内容物返流误吸风险较高胃肠道手术患者胃内容物返流误吸风险较高l 相关风险因素：相关风险因素：1、急腹症（饱胃，酒精，禁食时间不足）；、急腹症（饱胃，酒精，禁食时间不足）；2、梗阻性胃肠道疾病（幽门狭窄，肠梗阻，食管、梗阻性胃肠道疾病（幽门狭窄，肠梗阻，食管裂孔疝，反流性食管炎）；裂孔疝，反流性食管炎）； 3、焦虑，精神紧张；、焦虑，精神紧张；4、腹部感染，腹部创伤和疼痛；、腹部感染，腹部创伤和疼痛；5、食道功能异常，、食道功能异常， LES功能异常功能异常18l 吸入物的容量，吸入物的容量， PH值和颗粒物质的数量是值和颗粒物质的数量是决定肺损伤严重性的最重要的三个因素决定肺损伤严重性的最重要的三个因素胃液容量超过 25ml（ 0.4ml/kg）并且胃液 PH值小于 2.5，误吸危险高 19减少反流及肺误吸危险的措施减少反流及肺误吸危险的措施l 减少胃内容物量：足够的禁食时间，放置减少胃内容物量：足够的禁食时间，放置鼻胃管引流，诱导呕吐鼻胃管引流，诱导呕吐l 提高胃内容物的提高胃内容物的 PH值：值： 抗酸药物抗酸药物l 促进胃排空，提高促进胃排空，提高 LES张力：张力： 胃复安胃复安l 快速顺序诱导和环状软骨按压：快速顺序诱导和环状软骨按压： 链接链接l 麻醉达到足够深度时插管麻醉达到足够深度时插管THE END20H2 受体拮抗剂受体拮抗剂 l 作用机制作用机制 ：包括西咪替丁、法莫替丁和雷尼替丁。竞争性的抑制组胺：包括西咪替丁、法莫替丁和雷尼替丁。竞争性的抑制组胺与与 H2受体的结合，因此减少胃酸的分泌，增加胃液受体的结合，因此减少胃酸的分泌，增加胃液 PH值。值。l 临床应用临床应用 ：通过减少胃酸的分泌量和：通过减少胃酸的分泌量和 H+含量，减少围手术期吸入性含量，减少围手术期吸入性肺炎的危险。只能减少给药后的胃液分泌，影响由这些胃液分泌所引肺炎的危险。只能减少给药后的胃液分泌，影响由这些胃液分泌所引起的起的 PH值改变。值改变。l 副作用副作用 ：快速静脉注射西咪替丁可能会导致低血压，心动过缓和心跳：快速静脉注射西咪替丁可能会导致低血压，心动过缓和心跳骤停骤停 l 剂量：雷尼替丁剂量：雷尼替丁 (高舒达）一次高舒达）一次 20mg， 0.9%氯化钠注射液或葡萄糖注氯化钠注射液或葡萄糖注射液射液 20ml溶解，缓慢静脉注射或与输液混合进行静脉点滴溶解，缓慢静脉注射或与输液混合进行静脉点滴 21抗酸剂抗酸剂 l 作用机制作用机制 ：中和胃酸，提高胃液：中和胃酸，提高胃液 PH值值l 临床应用：提供保护作用，以对抗吸入性肺炎的有害作用临床应用：提供保护作用，以对抗吸入性肺炎的有害作用。起效迅速，但会增加胃内容量。误吸入颗粒性抗酸剂（。起效迅速，但会增加胃内容量。误吸入颗粒性抗酸剂（氢氧化铝或氢氧化镁）会使肺功能产生异常，而非颗粒性氢氧化铝或氢氧化镁）会使肺功能产生异常，而非颗粒性抗酸剂（柠檬酸钠或碳酸氢钠）对肺泡的损伤较小。此外抗酸剂（柠檬酸钠或碳酸氢钠）对肺泡的损伤较小。此外，非颗粒性抗酸剂与胃液的混合比颗粒性制剂好。因此常，非颗粒性抗酸剂与胃液的混合比颗粒性制剂好。因此常用非颗粒性抗酸剂用非颗粒性抗酸剂 l 剂量：剂量： Bicitra（柠檬酸钠和柠檬酸）或（柠檬酸钠和柠檬酸）或 Polycitra（柠檬酸（柠檬酸钠、柠檬酸钾和柠檬酸），诱导前钠、柠檬酸钾和柠檬酸），诱导前 15 30min，口服，口服 1530ml。 22质子泵抑制剂质子泵抑制剂 l 作用机制作用机制 ：与胃粘膜壁细胞表面的质子泵结合，：与胃粘膜壁细胞表面的质子泵结合，抑制抑制 H+的分泌。有效地减少胃液量，增加胃液的分泌。有效地减少胃液量，增加胃液PH值值 l 临床应用临床应用 ：治疗消化道溃疡，：治疗消化道溃疡， GERD，防止胃酸，防止胃酸反流导致吸入性肺炎反流导致吸入性肺炎 l 剂量：手术前一小时静注泮托拉唑剂量：手术前一小时静注泮托拉唑 40mg（潘妥洛（潘妥洛克）克） 加入加入 0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 100250ml中稀释后中稀释后供静脉滴注。供静脉滴注。 15 60分钟内滴完。分钟内滴完。l 副作用：很少。副作用：很少。 返回返回23胃复安胃复安 l 作用机制：作用机制： 在外周具有拟胆碱能药物作用（例如，促进乙在外周具有拟胆碱能药物作用（例如，促进乙酰胆碱对蕈毒碱受体的作用），在中枢有多巴胺受体拮抗酰胆碱对蕈毒碱受体的作用），在中枢有多巴胺受体拮抗作用。促进上消化道蠕动，但这种作用可以被抗胆碱能药作用。促进上消化道蠕动，但这种作用可以被抗胆碱能药物拮抗。不增加消化液的分泌物拮抗。不增加消化液的分泌 l 临床应用：临床应用： 增加食管下端括约肌张力，加速胃排空，减少增加食管下端括约肌张力，加速胃排空，减少胃液容量。这些特性使它在治疗糖尿病性胃轻瘫和胃食道胃液容量。这些特性使它在治疗糖尿病性胃轻瘫和胃食道返流疾病时很有效，并可预防患这类疾病的病人吸入性肺返流疾病时很有效，并可预防患这类疾病的病人吸入性肺炎发生率。不影响胃酸的分泌和胃液的炎发生率。不影响胃酸的分泌和胃液的 PH值。胃复安通值。胃复安通过阻断中枢神经系统化学感受区的多巴胺受体，产生止吐过阻断中枢神经系统化学感受区的多巴胺受体，产生止吐作用。作用。 24l 副作用：副作用： 快速静脉注射可能会产生腹部收缩痛，快速静脉注射可能会产生腹部收缩痛，胃复安禁用于完全性肠梗阻病人。胃复安可能会诱胃复安禁用于完全性肠梗阻病人。胃复安可能会诱发嗜铬细胞瘤病人的瘤体释放儿茶酚胺从而导致高发嗜铬细胞瘤病人的瘤体释放儿茶酚胺从而导致高血压危象。对抗多巴胺受体，故最好不用于患帕金血压危象。对抗多巴胺受体，故最好不用于患帕金森病的病人森病的病人 l 剂量：剂量： 成人有效剂量为成人有效剂量为 1020mg （ 0.25mg/kg）口服，肌肉注射，或静脉注射。口服，肌肉注射，