先天性食管闭锁围手术期护理ppt课件

*先天性食管 闭锁术 后 护 理 查 房1*概述 含 义 ：食管由咽喉至胃的通路上任何一处发 生关 闭 称之 为 食管 闭锁 。在食管与气管之 间 有不正常的通道形成瘘管称作食管气管瘘 。 是胚胎前原 肠发 育异常造成的一种 严 重的上消化道和呼吸道畸形。 发 病情况2*病理分型 5种 类 型分 类 依据 食管 闭锁 的 部位 是否合并有 食管气管瘘3*病理分型 型 ： 6% 食管两端均 为 盲端 近端 扩张 ，管壁肥厚 远 端壁薄、腔 细 胃小，生后不充气4*病理分型 型 ： 2% 食管上端与气管 间 形成瘘管 下端 闭锁 胃小，生后不充气5*病理分型 型 ： 最常 见 ， 80%-90% 近端食管呈盲端，管壁肥厚 远 端壁薄、腔 细 ，有气管食管瘘 胃泡充盈 分 为 a型 和 b型6*病理分型 型 ：少 见 ， 1% 远 近两端各有瘘管与气管相通7*病理分型 型 ： 6%， H型 食管未 闭锁 有气管食管瘘8*病理生理 吞咽 时 易致 误 吸 食管上段有瘘 误 吸 食管下端有瘘 腹 胀 +化学性， 细 菌性肺炎 夭折9*临 床表 现 流涎、吐白沫 。 首次喂奶后 呛 咳及青紫 腹 胀 脱水、肺炎、硬 肿 其他畸形10*诊 断要点 胎内 诊 断 ：母体羊水 过 多，羊膜穿刺造影 检查 临 床 诊 断 ：置胃管 食管 X线 片或造影 内 镜检查11*处 理原 则食管端端吻合，关 闭 食管气管瘘是唯一的治 疗 方法12*护 理措施 一 1.保持呼吸道通畅 患儿呼吸道狭窄、细小，术前留置胃管及气管插管，易引起喉头水肿，术前患儿都有不同程度的吸入性肺炎，气管内的分泌物比较多，要及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。但吸痰时要严格执行无菌技术操作原则，吸痰压力不易过大，插管不易过深，否则易损伤吻合口而引起吻合口瘘。2. 预防窒息 麻醉未清醒的患儿取水平位，头偏向一侧，防止呕吐而引起窒息。13*护 理措施 二 体温监测 食管闭锁多见于低体重早产儿，在新生儿尤其是低体重早产儿，体温的调节中枢系统发育未成熟，皮下脂肪少，周围的环境温度影响体温的变化，在夏天易发生高热，在冬天，易发生低体温或新生儿硬肿症，因此术后护理中体温护理是一个不可忽视的重要环节。术后患儿放置于辐射台中，让患儿处于一个温度相对稳定的环境，箱温根据患儿的病情和体重而调节，一般为 32 34 ，湿度为 55% 65%， 2 h测体温 1次，根据体温调节床温。 对患儿进行各项处置时尽量集中进行，注意保暖，严格执行无菌操作原则。术后 3 d内低热为手术后组织蛋白吸收热，一般不用处理，若超过 38.5 ，可进行物理降温，如温水擦浴、冰冻输液，降温效果不明显者，根据医嘱给予药物降温 14*护 理措施 三 1.管道护理 1 胃管 胃管对于食管闭锁的术后患儿有两种作用：一种是作为食管支架作用，另一种是胃肠减压和胃肠营养通道。因此，固定好胃管防止松脱这一点非常重要，并应注意避免胃管打折、受压等影响引流的通畅情况发生。 30 min 60 min抽吸胃液 1次，压力不易过大，以免引起黏膜损伤及出血，注意观察引流液的颜色、性质和量。 .2 胸腔闭式引流管 妥善固定胸腔闭式引流管并保持负压，防止脱落，每天更换引流瓶，以及水封瓶水柱波动的情况，观察引流液的颜色及引流量，并做好记录。 15*护 理措施 三 3尿管 妥善固定，保持尿管通畅，注意观察尿液的颜色及量，尿量尽量在 1 mL /h 2 mL/h。有异常及时报告医生处理。 .4 静脉输液管 由于新生儿四肢较小，难固定，因此尽量选择头皮静脉穿刺并留置静脉针，注意控制输液速度，保证有效循环血容量。在使用静脉营养液时，要密切观察穿刺部位是否有红肿和渗出，如有上述情况应及时拔出，重新穿刺，防止营养液渗出而引起皮肤坏死。 16*护 理措施 四 营养支持 患儿术后一般禁食 7 d 9 d，在禁食期间患儿机体代谢处于高分解状态，而且是负氮平衡，根据医嘱给予静脉营养液，保证患儿营养物质的需求及维持水电解质平衡，并适当给予维生素、血浆和白蛋白。合理应用肠外营养支持可改善食管闭锁患儿的营养不良，降低病死率，改善预后。术后 7 d 9 d给予食道造影，确定没有吻合口瘘，即可拔出胃管给予饮食，先喝少量水，观察有无呛咳、呕吐，如没有不良反应，再给予少量多餐的母乳喂养。17*护 理措施 五 术后并发症观察及护理 新生儿食管闭锁术后主要的并发症有肺部并发症、吻合口瘘及吻合口狭窄。肺部并发症以肺炎最为常见，一般术前都有肺炎，经过应用抗生素，加强呼吸道护理均可缓解；吻合口狭窄术后通过食管造影，造影剂通过食道不畅可确诊，早期可行食管扩张治疗；吻合口瘘多发生于术后 4 d 5 d，如胸膜外引流管引出白色泡沫状，要注意是否有吻合口瘘。因此，术后细致的观察及护理，对出现的并发症妥善及时处理十分重要。18*入院情况 新生儿科 患儿，女， 10小时 12分钟，因 “吐奶、呻吟 10小时 ”于 2013年 9月 24日 12： 10收治入新生儿科。 查体： T： 36.8 ， P146次 /分， R48次 /分，BP65/32mmHg，神清，反应尚可，未见明显吸气性三凹征，前囟平软，张力不高，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹软不胀，四肢暖，四肢肌张力正常，原始反射引出。初步诊断： 1.新生儿肺炎； 2.胃食管反流？； 3.消化道畸形 ？19*检查 及治 疗 给予抗感染，补液等对症支持治疗；完善胸片、痰培养、胃肠道彩超等检查。 胸部正位片： 1.双肺纹理增粗，模糊； 2.提示右肺上叶不张； 9月 26日食管造影：经鼻饲管注射少量造影剂，可见造影剂于食管上段（约平胸 4椎体水平高度）受阻，梗阻端呈锥状，未见造影剂进入气道内。鼻饲管卷曲于食管上段。 心脏彩超示：房间隔中份过膈血流束，考虑房间隔小缺损或卵圆孔未闭。 患儿于 2013.9.26-在全身麻醉下行食管重建术。20*转 科情况 儿外二 10月 14日 10:55转入我科：患儿无发热，无咳嗽，无呻吟、发绀，无呼吸困难，无尖叫、抽搐，无双目凝视。胃管引流通畅，胸腔闭式引流管通畅。查体： T 36.7 ， P146次 /分， R： 41次 /分。神情，反应一般，前囟张力不高。双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量粗湿啰音。心音有力，律齐，心前区闻及 - / 级 SM杂音，腹软不胀，肠鸣音 3-4次 /分。四肢暖，原始反射引出。接收诊断： 1.先天性食管闭锁； 2.气管食管瘘； 3.新生儿肺炎；4.右肺上叶不张； 5.心肌损害； 6.房间隔缺损； 7.低钾血症； 8.新生儿低血糖； 9.右侧气胸； 10.右侧胸腔积液； 11.食管 -纵膈胸膜瘘； 12.低蛋白血症。21*治 疗 1.给予一级护理，禁经口进食，行心电监护及持续低流量氧气吸入 0.5升 /分 2.继续抗生素抗感染：静脉输注哌拉西林他唑巴坦 q8h,头孢他啶 q12h。 3营养支持、鼻饲治疗 :给予配方奶 25ml-35ml-40ml鼻饲 q3h，每天静脉输注高渗营养液 20ml/h,静脉输注保肝药物还原型谷胱苷肽 qd 4.加强胸腔闭式引流管及胃管护理； 5.观察病情变化，及时对症处理。 6.氨溴索雾化吸入 2/日； 7.指血糖监测 q4h. 8.辐射台照射保暖 ,36.5-37 。22*呼吸道的 护 理 重中之重 卧位：斜坡位，肩部 垫 一小枕，保持呼吸道通畅 。 留置胃管， 备 吸痰器于床旁，必要 时给 予吸痰 按 时 翻身，叩背， 观 察鼻 饲 后有无呕吐， 呛咳。 吸氧：持 续 低流量氧气吸入 0.5升 /分 氨溴索 雾 化吸入 2/日23*各种管道的护理 胸腔引流管 无菌 -严格无菌操作，每日更换胸腔引流瓶，防止感染 固定 -防止管道受压，扭曲，脱离，严格交接班 通畅 -保持通畅，定时逆心方向挤压 观察 -观察引流液的颜色，量，性质 少量黄色浓性 记录 -记录 24h引流量24*各种管道的护理 胃管 妥善固定好胃管，检查位置及长度，作好标记 从胃管注入小量温开水无呛咳后饲奶，逐渐增加鼻饲量 从 25ml 35ml 40ml 鼻饲前先检查位置，并回抽有无残奶，若胃内残奶量多时注回胃内，以减少消化液，酶的消失。 给予微量泵泵入配方奶 25-35ml， 30分钟泵完。 25*病情 发 展 10月 15日：患儿精神好，鼻饲管喂养后无呕吐、呛咳，无发热，无抽搐等不适。查体：生命征稳定，反应可，口唇红润，前囟平软，张力不高，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹软不胀，四肢暖，四肢肌张力正常，原始反射引出。胸腔闭式引流管引流出少许黄色脓性分泌物，吴建国主任医师指出：患儿现术后 17天，一般情况可，行食管造影提示食管瘘，现治疗给予积极抗感染，营养支持，择期复查食管造影，必要时行胃造瘘术。肝功：谷丙转氨酶 2.8u/l 谷草转氨酶 5.3u/l。26*病情 发 展 10月 17日患儿无发热，无呕吐，无抽搐等不适。查体：生命征稳定，反应可，口唇红润，前囟平软，张力不高，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹软不胀，四肢暖，四肢肌张力正常，原始反射引出。手术切口对合良好，无渗血渗液，胸腔闭式引流管引流出少许黄色脓性分泌物。复查血细胞分析： 白细胞： 12.57(109/L)，红细胞：3.54(null)，血小板： 730(109/L)，血小板容积：0.75。现患儿血象仍高，继续抗感染治疗，加强营养支持，继续观察病情变化。27*病情 发 展10月 18日：肝功：谷草转氨酶 39.6u/l谷丙转氨酶： 35.0u/ml. 血常规 ;白细胞： 16.67*109 血小板 ;578*109/L 10月 20日： 血常规： 15.88*109/l. 肝功：谷丙转氨酶 186.3u/ML ,谷草转氨酶 238.0u/l28*病情 发 展 10月 22日 患儿无发热，无呕吐，无抽搐等不适。查体：生命征稳定，反应可，口唇红润，前囟平软，张力不高，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹软不胀，四肢暖，四肢肌张力正常，原始反射引出。胸腔闭式引流管无明显液体引出。复查 谷丙转氨酶： 186.3(U/ml)，谷草转氨酶： 238.0(U/L)，碱性磷酸酶：264(U/L)， -谷氨酰转肽酶： 411(U/L)，总蛋白： 60.7(g/L)，白蛋白： 36.7(g/L)，乳酸脱氢酶： 431(IU/L)，直接胆红素：11.20(umol/L)。现患儿病情稳定，予以护肝、抗感染等治疗，遵医嘱静脉