消化性溃疡病因和发病机制PPT课件

消化性溃疡消化性溃疡(Peptic Ulcer)1导课（导课（ 临床病例临床病例 ） 男男 45岁岁 主诉：上腹痛主诉：上腹痛 20余年，加重半个月。余年，加重半个月。 现病史：现病史： 20余年前因进食不规律出现上腹痛，呈隐痛余年前因进食不规律出现上腹痛，呈隐痛或灼痛，空腹时明显，进食后可缓解，伴反酸、烧心或灼痛，空腹时明显，进食后可缓解，伴反酸、烧心，嗳气，上腹饱胀，服用西咪替丁可缓解，每秋冬、，嗳气，上腹饱胀，服用西咪替丁可缓解，每秋冬、冬春交替时发作。半个月前因饮酒及劳累后上腹痛加冬春交替时发作。半个月前因饮酒及劳累后上腹痛加重，伴夜间痛，排便正常。重，伴夜间痛，排便正常。 个人史：喜甜食，吸烟个人史：喜甜食，吸烟 20支支 /天。天。 查体：腹平坦、柔软，上腹部轻压痛。查体：腹平坦、柔软，上腹部轻压痛。 问题：诊断？病因？问题：诊断？病因？2概念概念 (重点）重点）v消化性溃疡消化性溃疡 ： 胃溃疡（胃溃疡（ gastric ulcer， GU）、 十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（ duodenal ulcer， DU），），形成与形成与 胃酸（胃酸（ gastric acid） /胃蛋白酶（胃蛋白酶（pepsin） 消化作用有关。消化作用有关。v超过超过 黏膜（黏膜（ mucosa）肌层。（与）肌层。（与 糜烂糜烂 erosion区别）区别）3流行病学流行病学 v全球性常见全球性常见 ，我国患病率下降，我国患病率下降 。v任何年龄，中年最常见，任何年龄，中年最常见， DU多多 青壮年青壮年 ， GU多多中老年中老年 。 男性男性 较多。较多。v DU比比 GU为为 多多 见，约见，约 23： 1，胃癌高发区，胃癌高发区 GU比例增加。比例增加。 4病因和发病机制病因和发病机制 防御防御侵袭侵袭v胃十二指肠黏膜胃十二指肠黏膜 防御和修复防御和修复 机制机制 上皮前的黏液和碳酸氢盐（上皮前的黏液和碳酸氢盐（ HCO-3）；）；上皮细胞；上皮细胞；上皮后上皮后 ：丰富的毛细血管网；：丰富的毛细血管网； 黏膜血流（黏膜血流（mucosal blood flow）前列腺素（前列腺素（ prostaglandin） E、 表皮生长因子表皮生长因子； 5病因和发病机制病因和发病机制v侵袭因素侵袭因素 幽门螺杆菌幽门螺杆菌 （ H.p） （ 重点重点 、 难点难点 ） DU:90%,GU:7080%. 根除后复发率下降。根除后复发率下降。 DU：（：（ 十二指肠球炎十二指肠球炎 duodenitis）Hp 胃窦炎胃窦炎 削弱削弱 D、 G细胞负反馈细胞负反馈 H+ 球部黏膜胃上皮化生球部黏膜胃上皮化生 Hp定植球部定植球部 球炎球炎 HCO3- H+负荷负荷 DU H、胃蛋白酶、胃蛋白酶 GU： Hp 胃粘膜屏障功能减弱胃粘膜屏障功能减弱 胃酸胃酸 GU。6病因和发病机制病因和发病机制非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（ 重点、重点、 难点难点 ） ： GU较 DU多。阿司匹林（ aspirin） 抑制环氧合酶（抑制环氧合酶（ COX）。）。 溃疡形成、并发症发生的危险：种类、剂量、疗程、溃疡形成、并发症发生的危险：种类、剂量、疗程、高龄、同时服用抗凝血药、糖皮质激素有关。高龄、同时服用抗凝血药、糖皮质激素有关。 局部作用。局部作用。 系统作用（系统作用（ 主要主要 ）：抑制）：抑制 COX-1（生理（生理 PGE合成）、合成）、COX-2（炎症时（炎症时 PGE合成）。合成）。7病因和发病机制病因和发病机制 生理性生理性 PGE：增加粘液和碳酸氢盐分泌、：增加粘液和碳酸氢盐分泌、促进黏膜血流增加、细胞保护以维持黏促进黏膜血流增加、细胞保护以维持黏膜防御和修复功能。膜防御和修复功能。 NSAIDs机制机制 ：抑制抑制 COX-2减轻炎症反应，同时抑制减轻炎症反应，同时抑制 COX-1，导致生理性，导致生理性 PGE合成不足。合成不足。8病因和发病机制病因和发病机制 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶 （ 胃泌素胃泌素 gastrin） 胃酸：决定作用，直接原因。胃酸：决定作用，直接原因。 DU： 1/3最大酸排量（最大酸排量（ MAO）增高。）增高。 其他其他 吸烟：胃酸分泌增加，碳酸氢盐分泌减少；影响胃十二指肠协调运动；氧自由基增加； 遗传（ genetic factors）： Hp的 “家庭聚集 ”； O型血； 急性应激：神经内分泌途径；长期精神紧张、过劳。 胃十二指肠运动异常： DU排空增快， GU排空延迟；9病因和发病机制病因和发病机制v消化性溃疡：消化性溃疡： 多因素多因素 ， Hp感染感染 和服用和服用NSAID主要病因，主要病因， 侵袭因素（侵袭因素（ aggressive factors和和 防御因素（防御因素（ protective factors） 失失平衡平衡 结果，结果， 胃酸关键胃酸关键 作用。作用。10病理病理vDU多多 球部，前壁常见；球部，前壁常见；GU多胃角多胃角 、 胃窦小弯。老年胃窦小弯。老年 ： 部位较高。部位较高。vDU： DU。v巨大溃疡：巨大溃疡： 2cm。11病理病理v边缘光整、底部洁净、肉芽组织，覆盖边缘光整、底部洁净、肉芽组织，覆盖灰白色或灰黄色纤维渗出物。灰白色或灰黄色纤维渗出物。v活动性活动性 ： 周围粘膜水肿。愈合时瘢痕，周围粘膜水肿。愈合时瘢痕，周围粘膜皱襞集中。周围粘膜皱襞集中。v浅：粘膜肌层，深：肌层、浆膜层，溃浅：粘膜肌层，深：肌层、浆膜层，溃破血管出血，穿破浆膜破血管出血，穿破浆膜 穿孔（穿孔（ perforation）。）。12十二指肠球溃疡 胃溃疡 胃溃疡病理病理13临床表现（重点）临床表现（重点）v主要症状主要症状 ： 上腹痛（上腹痛（ epigastric pain）。）。 部分无或较部分无或较轻，轻， 出血、穿孔出血、穿孔 为首发。为首发。v典型典型 临床特点临床特点 ：1.慢性 过程：数年至数十年；过程：数年至数十年；2.周期性 发作：发作与缓解交替；有发作：发作与缓解交替；有 季节性 ，秋冬或，秋冬或冬春之交。精神情绪不良或过劳可诱发；冬春之交。精神情绪不良或过劳可诱发；3.上腹痛上腹痛 节律性 ：进食或：进食或 抗酸剂（抗酸剂（ antacid）缓解。）缓解。 DU多多见。见。活动性溃疡（活动性溃疡（ active ulcer）14临床表现（重点）临床表现（重点）v症状：上腹痛症状：上腹痛 性质：灼痛、钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。性质：灼痛、钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。 部位：中上腹，可偏左或偏右。部位：中上腹，可偏左或偏右。 程度：轻至中度持续性痛。程度：轻至中度持续性痛。 节律性：节律性： DU 疼痛在两餐之间（饥饿痛），进食后缓疼痛在两餐之间（饥饿痛），进食后缓解；夜间痛。解；夜间痛。GU 餐后约餐后约 1小时发生，经小时发生，经 12小时后渐缓解，小时后渐缓解，下餐进食后再重复。下餐进食后再重复。15临床表现（重点）临床表现（重点）部分无规律性的上腹隐痛或不适。部分无规律性的上腹隐痛或不适。伴反酸、伴反酸、 嗳气（嗳气（ belching）、上腹胀等症状。）、上腹胀等症状。v体征体征 局限性压痛，缓解期无体征。局限性压痛，缓解期无体征。 16特殊类型的消化性溃疡特殊类型的消化性溃疡 （重点（重点） 复合溃疡复合溃疡 幽门管溃疡幽门管溃疡 球后溃疡球后溃疡 巨大溃疡巨大溃疡 老年人消化性溃疡老年人消化性溃疡 无症状性溃疡无症状性溃疡 17特殊类型的消化性溃疡（重点特殊类型的消化性溃疡（重点）v复合溃疡复合溃疡 ： 胃和十二指肠胃和十二指肠 同时同时 发生溃疡。发生溃疡。 DU先于先于 GU。幽门梗阻发生率较高。幽门梗阻发生率较高。v幽门管溃疡幽门管溃疡 ： 胃酸较高。节律性不明显，药物胃酸较高。节律性不明显，药物治疗反应差，呕吐多见，易发生幽门梗阻、出治疗反应差，呕吐多见，易发生幽门梗阻、出血和穿孔。血和穿孔。v球后溃疡球后溃疡 ：十二指肠球部以下溃疡。多十二指：十二指肠球部以下溃疡。多十二指肠乳头近端。夜间痛、背部放射痛多见，药物肠乳头近端。夜间痛、背部放射痛多见，药物治疗反应差，易出血。治疗反应差，易出血。18特殊类型的消化性溃疡（重点特殊类型的消化性溃疡（重点）v巨大溃疡巨大溃疡 ： 直径大于直径大于 2cm。药物反应差。药物反应差、愈合慢，易慢性穿透或穿孔。、愈合慢，易慢性穿透或穿孔。v老年人消化性溃疡老年人消化性溃疡 ：临床表现不典型，：临床表现不典型，多位于胃体上部、胃底部、溃疡较大。多位于胃体上部、胃底部、溃疡较大。v无症状性溃疡无症状性溃疡 ： 15%无症状，出血、穿无症状，出血、穿孔为首发。任何年龄，老年人较多；孔为首发。任何年龄，老年人较多；NSAID溃疡半数无症状。溃疡半数无症状。 19I Hp感染 和 NSAID药的长期应用是主要病因 .2临床表现 不典型 ：3以 胃溃疡为 主；4 面积 较大；5 并发症 多；6 伴随疾病 增多；7 病死率 及 复发率 高；国人老年消化性溃疡临床特征荟萃分析 中华消化内镜杂志 ， 2010年第 10期20导课（导课（ 临床病例临床病例 ） 男男 65岁岁 主诉：上腹痛一个月，加重一周，黑便主诉：上腹痛一个月，加重一周，黑便 10小时小时。 现病史：一个月前确诊冠心病口服阿司匹林，现病史：一个月前确诊冠心病口服阿司匹林，每日每日 1片，出现上腹痛，隐痛，未予注意。一周片，出现上腹痛，隐痛，未予注意。一周前饮酒后上腹痛加重，灼痛，伴反酸、烧心，前饮酒后上腹痛加重，灼痛，伴反酸、烧心，口服雷尼替丁缓解，因熬夜口服雷尼替丁缓解，因熬夜 10小时前排黑便，小时前排黑便，伴大汗、心悸、乏力。伴大汗、心悸、乏力。 查体：上腹部轻压痛。查体：上腹部轻压痛。 问题：问题： 1、病因？、病因？ 2、如何诊断？诊断依据？鉴别诊断？、如何诊断？诊断依据？鉴别诊断？ 21实验室和其他检查实验室和其他检查 v胃镜、胃黏膜活组织检查：胃镜、胃黏膜活组织检查： 确诊、首选确诊、首选直接观察、摄像，取活组织作病理，直接观察、摄像，取活组织作病理， Hp检测检测 ； 良良 (benign)、 恶性（恶性（ malignant）溃疡的鉴）溃疡的鉴别诊断别诊断 ；胃镜胃镜 ：活动期（：活动期（ A）、）、 愈合期（愈合期（ H） 和瘢痕和瘢痕期（期（ S） ， 1和和 2两阶段。两阶段。22实验室和其他检查实验室和其他检查 :胃镜胃镜23实验室和其他检查实验室和其他检查 :胃镜胃镜24实验室和其他检查实验室和其他检查vX线钡餐线钡餐 适应症：胃镜检查有禁忌、不愿接受胃镜。适应症：胃镜检查有禁忌、不愿接受胃镜。 X线征象：线征象： 直接征象：龛影，确诊；直接征象：龛影，确诊； 间接征象：局部压痛、十二指肠球部激惹和球间接征象：局部压痛、十二指肠球部激惹和球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹，提示可能。部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹，提示可能。活动性上消化道出血：钡餐禁忌证活动性上消化道出血：钡餐禁忌证 。25实验室和其他检查实验室和其他检查龛影龛影26实验室和其他检查实验室和其他检查vHp检测检测 ： 常规、决定治疗方案常规、决定治疗方案检测方法：侵入性、非侵入性。检测方法：侵入性、非侵入性。 侵入性（侵入性（ invasive） ： 快速尿素酶试验 （ rapid urease test)，首选方法，操作简便、费用低，首选方法，操作简便、费用低 、 组织学检查 （直接观察（直接观察 Hp）和）和 Hp培养（科研培养（科研 ）；）； 非侵入性：非侵入性： 13C或或 14C尿素呼气试验（尿素呼气试验（ urea breath testing） 敏感性、特异性高敏感性、特异性高 ， 根除治疗后复查首选根除治疗后复查首选 ）、）、 Hp粪便抗原检测（粪便抗原检测（ fecal antigen test） 准确性高准确性高） 及血清学（定性检测血清抗及血清学（定性检测血清抗 HpIgG抗体）。抗体）。27实验室和其他检查实验室和其他检查近期抗生素、近期抗生素、 质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（ proton pump inhibitor） 、铋剂，暂时抑制、铋剂，暂时抑制 Hp，假阴性。，假阴性。v胃液分析、血清胃泌素测定胃液分析、血清胃泌素测定 疑有胃泌素瘤。28诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断（重点）：诊断（重点）：v重要线索重要线索 ： 慢性病程、周期性发作、节律慢性病程、周期性发作、节律性上腹疼痛，可为进食或抗酸药所缓解性上腹疼痛，可为进食或抗酸药所缓解 ；v确诊确诊 ： 胃镜胃镜 ； X线钡餐龛影线钡餐龛影 29鉴别诊断：鉴别诊