儿童哮喘的长期治疗和管理ppt演示课件

儿童哮喘的长期治疗和管理 达到并维持哮喘控制1 .典型病例一般资料： 李 ，女， 11岁，学生。2 .病 史l 主诉： 自幼反复咳喘、加重 20天l 现病史： 生后个多月因 “毛支 ”第一次住院 10余天。岁后多在 “感冒 ”后出现咳嗽，伴有时喘憋，多用抗生素、 地塞米松、茶碱 等治疗 7-8天好转。 6岁前每年发作 5-6次以上。之后发作减少，大概冬秋季每年 1-2次。 9岁咳嗽伴喘憋 2月余不好转，被诊断为“支气管哮喘 ”。3 .l 近 2年不规律使用普米克、辅舒酮、万托林、酮替芬、氨茶碱等治疗。l 求诊前已用 辅舒酮 125g bid 治疗3月，平时无明显喘憋，晨起或活动后有时咳嗽。病 史4 .l 20天前有咳嗽、喘憋。开始 4-5天咳嗽、流涕，伴发热，最高体温 37-38.7 ，之后未再发热，但 咳喘逐渐加重 。l 有个人湿疹史l 其母亲有 “鼻炎 ”，年幼时 “反复咳嗽 ”。病 史5 .体格检查l T36.8 ，有眼袋，精神可，偏胖（体重58kg），无明显紫绀，呼吸 20次 /分，心率 96次 /分，血压 102/64mmHg。l 双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音、哮鸣音。6 .l 血常规 WBC 13.0109/L， N 77%， EOS 5.8%l CRP ： 26.5mg/dll 胸片：双肺纹理增多l FEV1%： 58%l 骨密度偏低l 支气管舒张试验（ +）辅助检查7 .问题 一对该 患儿的初步 诊 断是什么？ 支气管哮喘， 轻 度，部分控制 支气管哮喘， 轻 度，未控制 支气管哮喘，中度，部分控制 支气管哮喘，中度，未控制8 .指近 3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状分 期急性发作期临床缓解期慢性持续期慢性持续期分期指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持 3个月以上中华医学会儿科学分会呼吸学组 . 中华儿科杂志 ,2008;46(10):745-753.9 .分级 病情严重程度的分级病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据严 重程度（ 5岁 ）日 间 症状 夜 间 症状 /憋醒应 急 缓解 药 的使用活 动受限肺功能 (5 岁 适用)急性 发 作(需使用全身激素治 疗)间 歇状 态(第 1级 )2 d/ 周，发 作 间 歇无症状2 次 /月 2 d/ 周 无 FEV1或 PEF 正常 预计值 的 80%， PEF或FEV1变 异率 2 d/周，但非每天有症状3-4 次 /月 2 d/周，但非每天使用轻 微受限FEV1或 PEF 正常 预计值 的 80%， PEF或FEV1变 异率 20%-30%2 次 /年，根据 发 作的 频 率和 严 重度确定分 级中度持 续(第 3级 )每天有症状 1 次 /周，但非每晚有症状每天使用 部分受限FEV1或 PEF达正常 预计值 的 60%-79%， PEF或FEV1变 异率 30%重度持 续(第 4级 )每天持 续 有症状经 常出 现 ，通常每晚均有症状每天多次使用严 重受限FEV1或 PEF 30%注 ：（ 1）评估过去 2-4周日间症状、夜间症状 /憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；（ 2）患儿只要具有某级严重程度的任一项特点，就将其列为该级别；（ 3）任何级别严重程度，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作中华医学会儿科学分会呼吸学组 . 中华儿科杂志 ,2008;46(10):745-753.10 .分级 控制水平的分级哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制控制程度日 间 症状 夜 间症状 /憋醒应 急 缓解 药 的使用活 动受限肺功能(5 岁 适用 )定 级标 准 急性 发 作(需使用全身激素治 疗 )控制 无 (或 2 d/周 )无 无 (或 2 次 /周 )无 正常 预计值 或本人最佳 值 的80%满 足前述所有条件 0-1 次 /年部分控制 2 d/周或 2 d/周但多次出 现有 2 次 /周 有 3 次 /年注 ：（ 1）评估过去 2-4周日间症状、夜间症状 /憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；（ 2）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整中华医学会儿科学分会呼吸学组 . 中华儿科杂志 ,2008;46(10):745-753.11 .分级 哮喘急性发作严重度分级l 哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发中华医学会儿科学分会呼吸学组 . 中华儿科杂志 ,2008;46(10):745-753.12 .初步诊断1.支气管哮喘（中度，未控制）2.支气管炎13 .问题二该 患儿哮喘未控制的原因是什么？14 .哮喘未控制的原因分析n 呼吸道感染诱发；n 治疗不足15 .问题 三考 虑选 用何种治 疗 方案？16 .治疗的目标：达到并维持哮喘的控制l 达到并维持症状的控制l 维持正常活动，包括运动能力l 使肺功能水平尽量接近正常l 预防哮喘急性发作l 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应l 预防哮喘导致的死亡治疗治疗目标目标中华医学会儿科学分会呼吸学组 . 中华儿科杂志 ,2008;46(10):745-753.17 .哮喘控制哮喘控制长 期持 续规 范个体化坚持防治原则越早越好越早越好中华医学会儿科学分会呼吸学组 . 中华儿科杂志 ,2008;46(10):745-753.18 .治 疗l 急性发作期 ：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗l 慢性持续期和临床缓解期 ：防止症状加重和预防复发中华医学会儿科学分会呼吸学组 . 中华儿科杂志 ,2008;46(10):745-753.19 .长期治疗方案l 对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级，选择第 2级、第 3级或第 4级治疗方案l 在各级治疗中，每 13个月审核 1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案： 如哮喘控制，并维持至少 3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量 如部分控制，可考虑升级治疗以达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况 如未控制，升级或越级治疗直至达到控制中华医学会儿科学分会呼吸学组 . 中华儿科杂志 ,2008;46(10):745-753.20 .5岁儿童的长期治疗方案任何年龄都不应将 LABA作为单药治疗，只能在使用适量 ICS时作为联合治疗使用 降级 治疗级别 升级 第 1级 第 2级 第 3级 第 4级 第 5级哮喘防治教育、环境控制 哮喘防治教育、环境控制按需使用速效 2受体激动剂 按需使用速效 2受体激动剂一般不需要治疗方案非药物干预应急药物控制药物 选用下列一种低剂量吸入糖皮质激素 (ICS)白三烯受体拮抗剂 (LTRA)选用下列一种低剂量 ICS加吸入型长效 2受体激动剂 (LABA)中高剂量 ICS低剂量 ICS加LTRA选用下列一种中高剂量 ICS加LABA中高剂量ICS/LABA加LTRA或缓释茶碱选用下列一种中高剂量 ICS/LABA加 LTRA和 (或 )缓释茶碱加口服最小剂量的糖皮质激素中高剂量 ICS/LABA加 LTRA和 (或 )缓释茶碱， 12岁可加抗IgE治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组 . 中华儿科杂志 ,2008;46(10):745-753.21 .2受体激动剂糖皮质激素糖皮质激素受体支气管扩张作用抗炎作用吸入糖皮质激素与长效 2激动剂相互作用l 糖皮质激素可增强 2受体的表达l 2激动剂增强糖皮质激素的抗炎作用P J Barnes. Eur Respir J 2002; 19: 18219122 .平滑肌 功能障碍气道炎症炎症细胞的渗出 /活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚支气管狭窄气道高反应性过度增生炎症介质释放症状 /哮喘恶化长效 2受体激动剂 激素长效 2受体激动剂与激素的互补作用模式23 .入选标准4-11岁儿童6月哮喘病史FEV1/PEF可逆性 15%FP 200-250 g/天FP 100 g bd导入期4 周SFC 100/50 g bdFP 200 g bd治疗期12 周随机化2周内哮喘未达到良好控制的患儿De Blic J,et al, Pediatr Allergy Immunol. 2009 Feb 20. Epub ahead of printFP：丙酸氟替卡松SFC：沙美特罗 /丙酸氟替卡松主要终点：治疗 12周，清晨 PEF与基线相比的平均改变舒利迭 优于单用双倍剂量 ICSDe Blic 12 周研究24 .240250260270280290300310基线 2 4 6 8 10 12周L/min SFC 100FP 200调整后的平均改变 p = 0.012051015202530SFC FPL/minDe Blic J,et al, Pediatr Allergy Immunol. 2009 Feb 20. Epub ahead of print舒利迭 较双倍剂量 ICS更好改善肺功能 : 清晨 PEF25 .舒利迭 较双倍剂量 ICS更好改善肺功能： MEF50MEF50： 50% 肺活量时的最大呼气流量，是反映小气道病变的较好指标。De Blic J,et al, Pediatr Allergy Immunol. 2009 Feb 20. Epub ahead of printL/秒SFC-FP差异 =0.17L, P=0.0110.330.1600.050.10.150.20.250.30.35SFC FP26 .舒利迭 较双倍剂量 ICS更好改善症状：不使用急救用药的天数患者%0 25% 25% 50% 50% 75%75% 100% 100%SFC-FP总体差异 (中位值 )=1.4%, P=0.0251-12周不使用急救用药的天数3 3759295 5135819010203040506070SFCFPDe Blic J,et al, Pediatr Allergy Immunol. 2009 Feb 20. Epub ahead of print27 .舒利迭 较双倍剂量 ICS耐受性良好：药物相关不良事件更低不良事件发生率(%)药物相关不良事件治疗期间最常见的不良事件头痛 咽喉痛 鼻咽炎18%4%9%1%15%4%12%2%0%7%13%20%De Blic J,et al, Pediatr Allergy Immunol. 2009 Feb 20. Epub ahead of print28 .ICS/LABA组与ICS联用孟鲁司特组额外使用SABA的率比01.510.5211.83ICS/LABA ICS/孟鲁司特P0.007SABA使用率： ICS联用孟鲁司特 ICS/LABA=1.83倍Stempel DA, et al. Current Medical Research and Opinion. 2006; 22: 463-470. 舒利迭 较