儿童哮喘诊断与鉴别诊断ppt演示课件

儿童哮喘的诊断和鉴别诊断1.支气管哮喘的定义v 由 多种细胞 和 细胞组分 共同参与的 气道慢性炎症 性疾患；v 这种慢性炎症导致 气道高反应性 (AHR)；v 当接触多种刺激因素时气道发生阻塞和气流受限；v 出现反复发作性喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状；v 常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。 2.诊断不足 q 哮喘是引起喘息症状的最常见疾病，典型的、年长儿的支气管哮喘诊断并不困难；q 不典型哮喘常被漏诊或误诊，尤其是以咳嗽为唯一症状的咳嗽变异性哮喘（ CVA） 往往被误诊为支气管炎、复发性上呼吸道感染。3.诊断不足婴幼儿期哮喘易误诊为毛细支气管炎、肺炎、喘息性支气管炎，不适当地反复应用抗生素，致失去早期诊疗的机会。4.诊断过度q 并非所有喘息都由哮喘引起，一些可引起喘息症状的其它疾病也常被误诊为哮喘。q 年龄越小，致喘因素越复杂，在诊断儿童哮喘前应充分排除其它能引起喘息的疾病。5.诊断过度原因n 一些医院诊断儿童哮喘的喘息次数简单凭家属主诉的喘息次数 ,而未根据既往病史记录的次数有关 ;n 未能正确认识婴幼儿喘鸣和哮喘之间的关系 ;n 未能认识到一部分婴幼儿反复喘息属于早期暂时喘息，其与病毒感染有关，在学龄期后不再发生。 6.诊断和鉴别诊断的重要性q 儿童哮喘的正确诊断和鉴别诊断显得十分重要；q 对于已诊断为哮喘的病人，还应进行分期和病情严重度分级。 7.一、儿童哮喘的诊断8.儿童哮喘 q 反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关；q 发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；q 支气管舒张剂有显著疗效；q 除外其它疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳咳。 9.症状不典型的患儿 协诊方法q 酌情采用以下任何一项支气管舒张试验协助诊断： 速效 2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入； 以 0.1%肾上腺素 0.01m1/kg皮下注射（最大量不超过 0.3ml/次）。q 5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测 PEF或 FEV1， 上升 15% 者为阳性。q 如果肺部未闻及哮鸣音，且 FEV175% 者，可做支气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘。10.咳嗽变异性哮喘诊断标准 q 持续咳嗽 1月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；q 支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解；q 有个人或家庭过敏史、家族哮喘病史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断；q 排除其他原因引起的慢性咳嗽。11.不典型支气管哮喘的诊断 q 运动性哮喘；q 伴有胃食管返流的哮喘；q 药物性哮喘 ；q 合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的哮喘 。12.运动性哮喘 q 亦称运动诱发性哮喘；q 是指达到一定的运动量后引起支气管痉挛而产生的哮喘；q 因此其发作都是急性的、短暂的；q 大多数能自行缓解；q 常常兼发于某些哮喘患者 。13.运动性哮喘q 发病均在运动后；q 有明显的自限性，发作后只需经过一定时间的安静休息即可逐渐自然恢复正常；q 无外源性或内源性过敏性因素参与，特异性过敏原皮试阴性；q 一般血清 IgE水平不高； q 运动诱发试验有助于诊断（常用的运动方式有跑步、自行车功率试验和平板车运动试验）。14.伴有胃食管返流的哮喘 q 某些哮喘儿童合并胃食管返流致使哮喘控制不佳；q 胃食管返流经食管 24小时 pH值测定或食道测压等方法明确诊断；q 这类哮喘患儿经加用 H2受体阻滞剂或质子泵拮抗剂等药物，再予以规范化哮喘治疗，常能使哮喘得以良好控制。 15.药物性哮喘 q 药物性哮喘是哮喘的一种特殊类型；q 其共同特征是具有明确的用药史，用药后哮喘发作或加剧，停药后哮喘可有不同程度地缓解，再次用药时可以再发哮喘；q 可能引起哮喘发作的药物很多，常见者为阿司匹林、其它解热镇痛药及非甾体类抗炎药、 -受体阻滞剂（如普萘洛尔）等。 16.合并 OSAS的哮喘 q 某些哮喘患者夜喘控制不佳常因合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（ OSAS）， OSAS经多导睡眠图（ PSG） 进行睡眠呼吸 监测可明确诊断；q 合并 OSAS的哮喘患儿应用持续气道正压通气（ CPAP） 治疗后，并进行哮喘规范化治疗，常能使夜喘等症状得以良好控制。 17.哮喘分期与病情严重程度评估 q分 期q哮喘病情严重程度评估18.分 期 根据患儿临床表现和肺功能，将哮喘全过程划分为 :n 急性发作期（ exacerbation） ;n 慢性持续期（ persistent） ;n 临床缓解期 (remission) 。19.分 期q 急性发作期指病人出现以喘息为主的各种症状，其发作持续的时间和程度不尽相同。q 慢性持续期亦称非急性发作期，指许多患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽和胸闷），因此需要依据就诊前临床表现，肺功能对其病情进行评价。q 临床缓解期指经过治疗或未经治疗症状和体征消失，肺功能（ FEV1或 PEF） 80%预计值，维持 4周以上 。20.哮喘病情严重程度评估 慢性持续期（非急性发作期）病情严重程度评估，包括：q 新发生 的哮喘患儿和既往已经被诊断为哮喘而长期 未规范 应用药物治疗的患儿病情严重程度评估；q 规范化治疗 期间患儿病情严重程度评估。21.GINA2002版提出了 “治疗期间哮喘病情严重程度评估 ”这一概念，即当患儿已经处于规范化治疗期间，哮喘病情严重程度分级则应根据其目前的严重程度和目前的治疗级别进行综合判断。哮喘病情严重程度评估22.表 1 规范化治疗前哮喘病情严重程度分级的判断指标级别 日间症状 夜间症状PEF或 FEV1占预计值（ %）PEF变异率第 1级轻度间歇2次 /月80% 20% 30%第 3级中度持续每日有症状，影响活动 1次 /周60% 80% 30%第 4级重度持续 持续有症状，体力活动受限 频 繁 60% 30%23.表 2 规范化治疗后哮喘病情严重度及 重新综合判断级别的原则 目前严重度分级原先治疗级别轻度间歇 (第 1级 ) 轻度持续 (第 2级 ) 中度持续 (第 3级 )重度综合判断分级轻度间歇 (第 1级 ) 轻度间歇或轻度持续 轻度持续 中度持续轻度持续 (第 2级 ) 轻度持续 中度持续 重度持续中度持续 (第 3级 ) 中度持续 重度持续 重度持续重度持续 (第 4级 ) 重度持续 重度持续 重度持续24.表 3 哮喘急性发作期分度的诊断标准临床特点 轻度 中度 重度 危重度气促 走路时 稍事活动时休息时 体位 可平卧 喜坐位 前弓位 讲话能力 能成句 成短句 说单字 难以说话精神意识 可能有焦虑、烦躁时有焦虑、烦躁焦虑、烦躁 嗜睡，意识模糊出汗 无 轻微 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 明显增加 减慢或暂停辅助呼吸肌活动及三凹征一般没有 通常有 通常有 胸腹反常运动哮鸣音 散在，常在呼气末出现响亮、弥漫响亮、弥漫 减弱乃至消失25.表 3 哮喘急性发作期分度的诊断标准（续）临床特点 轻度 中度 重度 危重度脉率（次 /min）（ 8岁）120 减慢或不规则吸入速效 2激动剂后，PEF占正常预计值或本人最佳值百分比（ %）80% 6080 8.0 6.0 SaO2（ 吸空气,%）95 91-95 90 pH 降低26.以喘息为主要症状的儿童哮喘的鉴别诊断q 咽部疾病 ；q 喉部疾病； q 支气管狭窄或软化；q 气道异物； q 纵隔疾病；q 肺结核 ；q 毛细支气管炎；q 心源性哮喘 ；q 其它尚需鉴别的疾病 。27.1、 咽部疾病 v 咽后壁脓肿、扁桃体肥大、腺样体肥大等；v 也会出现喘息症状；v 上述疾病多引起喉鸣和吸气性喘鸣；v 与哮喘的呼气性喘鸣音不同；v 五官科