发热待查的临床思维ppt演示课件

发热待查的临床思维1.n思维n 人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式。n 临床思维 n 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、鉴别判断，做出决策。n 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。n 是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策的能力。2.如何培养临床思维能力？-宽广的知识面n 坚实的医学理论基础生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、治疗等理论n 天文、地理、气象、哲学等方面的知识思想敏锐，触类旁通n 社会人文科学的知识社会环境、家庭经济因素的影响n 全面的多学科知识3.如何培养临床思维能力？-丰富的临床经验n 坚持临床实践第一 没有实践，任何好的理论也不能很好地发挥作用症状、体征与书本理论并不完全相符把别人的经验理论变成为自己的认识n 只有自己多接触不同的病人，多参加临床实践，不断地丰富和增加感性认识，使思维建立在丰富的感性认识的基础之上，才能提高自己的思维能力，增强思维的正确性、敏感性。 4.如何培养临床思维能力？-不断更新知识 n 临床医学的发展随相关学科的发展而发展医疗器械的发明：CT、 MRI、 PET新的诊断技术的应用：培养、基因芯片CRP、 PCT化学药物和生物制品的开发：替加环素、头孢他定 /Avibactam5.如何培养临床思维能力？-要有务真求实的工作态度n 临床资料的完整病史体格检测实验室检查n 良好的临床思维利用各种医学工具n 务求最高的确诊率6.7.找不到 MH370主要原因u信息不够u技术水平有限8.病人是否发热？感染性疾病 非感染性疾病病毒 细菌 结核 真菌 寄生虫G G疗效好 疗效不好停药或降阶梯 调 整根据耐药状况、病情严重程度经验性治疗取相应标本进行病原学检测根据检测结果调整抗生素Yes9.一、患者有没有发热？10.发热待查的诊断与鉴别诊断nA、病人体温摄氏 39.2度，是发热吗？nB 、病人体温摄氏 37.2度，是发热吗？11.发热的定义： 人体正常体温范围： 19世纪， Carl Reinhoid August Wunderlich对 25000人进行了近 100万次的腋温测量 平均体温 37.0 ，波动范围 36.2 37.5早晨 6点最低，午后 4 6点最高 发热的定义 : 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为 发热（ Fever）口温高于 37.3 ，肛温高于 37.6 ，或一日体温变动超过 1.2 12.准确测量体温、了解体温变化13.发热的分类程度之分：低热 (41)发热分类时间之分：短程发热： 1个月内中程热： 1-3个月长程热： 3个月14.主要热型u弛张热u稽留热u间隙热u回归热u马鞍热u不规则热24小时体温相差超过 1 ，但最低点未达正常体温恒定地维持在 39.0-40.0以上的高水平， 24小时之内体温波动范围不超过 1度24小时体温波动于高热于常温之间骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次重复出现，并持续数月之久时，称为波状热发热数日，退热 1日，又发热数日发热无规律15.见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒见于疟疾、急性肾盂肾炎、胆道感染、淋巴瘤等稽留热稽留热 弛张热弛张热 间歇热间歇热主要热型 (1)16.见于回归热、霍奇金病、周期热等见于布鲁菌病见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等波状热波状热 回归热回归热 不规则热不规则热主要热型 (2)17.产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接导致 发 热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理18.发热的机制19.发热待查 (FUO)定义 :Fever of unknow Oringin, FUO n 经典定义： 热程 2 3周 期间数次 38.3 经住院 1周检查未能明确原因20.二、感染性还是非感染性？病史、症状、体征、实验室检查21.常见引起发热的疾病总体分类发热性质 病 因 疾 病各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染感染性 支原体、衣原体、螺旋体、发热 立克次体和寄生虫等）血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、 SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人 Still病等实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热感染、肿瘤、结缔组织病最常见 22.病史是关键u有一病人反复发热 5年伴肝脾明显肿大 追问病史： 5年前的工作：养奶牛 10年u全科病人发热近 2月，从余杭转来追问病史：卖羊肉串的u在越南做生意，近 1周畏寒、高热白细胞正常， CRP增高u20年前有 IgA肾病，发热第三天入院， CRP大于 200mg/L，是感染吗？23.第一次住院u患者男性， 25岁主诉：反复寒战、发热半年，再发 1周现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间 20余分钟，寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约 20天 1月发作一次心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考虑心内膜肿瘤？心内膜炎？心脏手术： “右心室肿块切除三尖瓣成形术卵圆孔修补术 ”术后 病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现24.第二次住院n 体温从 3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发热一次，并在入院第 7天出现痰中带血丝n 此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽以后咯血 10-30毫升n 心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、肝静脉扩张，提示肝淤血n 颈部血管 B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎n 右颈部深静脉穿刺地方有直径 2mm的毛囊炎样丘疹，顶上有 黑色结痂25.追问病史u三年前有结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以四肢末端为主u近年患者近 2 3年有龟头溃疡病史白塞病26.全面的体检是重要手段u患者，女性， 82岁，发热 1月余，白细胞 2.0*10E9/L,使用多种抗菌药物疗效不佳体检左颈部蚕豆大淋巴结，活检报告：淋巴瘤u患者，男性， 57岁，发热半月余，使用抗菌药物疗效不佳，白细胞正常追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗腰穿：结核性脑膜炎u患者 37岁，反复发热 4月余，查体发现：心脏杂音27.颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点SBE口腔溃疡 /面部皮疹 SLE出血点SBE片状出血欧氏结节、 Janeway损害SBE（足部检查意义相同）脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺炎外周神经病变结节性多动脉炎面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大 淋巴瘤TB CMV静脉插管败血症恶液质TB、 CAHIV系统性血管炎肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹 /虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病28.浙江大学医学院附属邵逸夫医院 29临床病例临床病例1. 患者 4月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战2. 3月余前患者出现乏力，伴发热，体温波动于 37.5-38度，多于下午出现，伴夜间盗汗v CBC示： 6.3*109/L, N80% ， hsCRP33.5mg/Lv 胸部 CT提示：两肺感染考虑，结核不除外v 左氧氟沙星片治疗 9天，体温恢复正常3. 2月前患者再次发热，症状基本同前v 胸部 CT：右肺下叶肺炎，心影增大v CBC示： WBC5.66*109/L ， N82.2% ， hsCRP 28.72mg/L， ESR21mm/hrv 莫西沙星片抗感染约 2周，症状基本缓解4. 停药后约 1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前v CBC： WBC5.3*109/L ， N75%v 胸部 CT：双下肺间质性改变v 头孢克洛抗感染，患者仍有低热患者，男， 37岁，反复发热 4月余.浙江大学医学院附属邵逸夫医院 30体格