右冠指引导管的选择和操作_临床医学_医药卫生_专业资料

右冠指引导管的选择和操作,曹丰 第四军医大学西京医院心内科,病例1,女性，65ys 陈旧性心肌梗死，不稳定性心绞痛 三支病变，左冠支架术后半年,RCA极端扭曲 后三叉处闭塞,选择指引导管,1 JR4.0 2 AL1.0 3 AL0.75 4 其它,TRI 6F AL0.75 GC PT2LS在130cm微导管支撑下未通过病变,更换150cm微导管PT2LS仍未通过 PT2MS通过后微导管穿过病变造影确认真腔,边支保护 双导丝技术连续植入2.5*18mm、2.75*24mm ENDEAVOUR；2.75*32mm LIBERTE,远端闭塞 近端极度扭曲 近端有钙化 AL-GC，结合微导管与双导丝，保证器械通过病变与支架到位,小结,病例2,男性，66ys 冠心病 不稳定性心绞痛,RCA开口后上翘 中段弥漫狭窄 第二转折后闭塞,选择指引导管,1 JR 4.0 2 TR 4.0 3 AL 1.0 4 AL 0.75,TRI JR4 GC弹出 球囊支持下PILOT 50 无法穿过CTO,TR4.0 仍然弹出 导丝不能通过 AL1.0稳坐开口 导丝顺利通过,连续植入4支架 整个过程平稳顺利,小结,开口后上翘 中段弥漫狭窄 第二曲折后闭塞 AL-GC尤其适合该类病变，提供足够支持力保证器械到位。AL 1.0 优于 0.75,病例3,女性，61ys STEMI（下壁）1月,RCA开口上翘 第一曲折近端血栓性闭塞,选择指引导管,1 JR4 2 TR4 3 AL0.75 4 XRCA,LS导丝轻松通过并扩张 但GC深入血管 恰在病变处,放置支架时如何操作GC,1 直接退出GC 2 推送并旋转GC使之离开病变,旋转推送AL使之离开病变 放置支架,血管开通,小结,AL在回撤或器械撤出时通常深插至血管内，有损伤开口的潜在风险 处理AL-TIP附近的近端病变时，撤出GC应以进为退,病例4,男性，59ys 不稳定性心绞痛4年，急性左心衰 心肌酶学标志物未升高,RCA LAD 闭塞,4天后先行开通前降支CTO,复查右冠再通,TFI-JR4 LS通过后球囊扩张，顺利植入支架,4.0*29mm雷帕霉素药物涂层支架,3.5*20mm高压球囊扩张+双导丝 支架仍无法到位,4.0*15mm雷帕霉素药物涂层支架,如何送入支架,1 大球囊扩张 2 使用球囊杆做滑轨 3 锚定技术 4 GC深插,旋转深插JR4并使之与血管同轴 支架通过,血管开通,小结,血管粗大，血栓性病变，血管“常规走行” 远端大支架放置后近缘成角，大支架因其僵硬往往难以通过此处而有效重叠 深插JR-GC并使之同轴能提供强大支撑力,病例6,女性，66ys 不稳定性心绞痛,RCA远端闭塞,指引导管的选择,1 JR4 2 AL1 3 TR4 4 XRCA,JR4 导丝轻松通过但球囊无法通过,导丝通过 近段端球囊扩张后,如何通过病变,1 更换AL 2 深插GC 3 边支锚定,深插GC 球囊通过并扩张,连续植入4个支架,小结,RCA发出后水平或下斜型走行，远端闭塞，JR一般支撑力足够 深插JR易于操作，能保证器械通过,病例7,男性，54ys STEMI（下壁）4小时,RCA远端闭塞 近端轻度成角,JR4 导丝、球囊轻松通过并扩张,扩张满意但支架无法通过 旋转深插GC 支架到位并释放,室颤，电击3次复律 同时退出GC,最终结果,小结,深插JR-GC是通过器械的有效方法 一旦器械到位，应立即退回GC 长时间深插导致的嵌顿必然引起室颤,病例8,男性，60ys 急性下壁STEMI 2 周,RCA近端血栓性闭塞 闭塞段长,球囊支撑下PT2MS艰难通过，但1.5mm球囊无法通过,球囊如何通过病变?,1 更换AL-GC 2 深插JR-GC 3 其他方法,2.5mm球囊扩张锚定于圆锥支 1.5mm球囊通过病变,植入4枚支架后,小结,近段急性血栓性闭塞 闭塞段长 更换AL-GC固然可行，但需再次通过导丝 正常开口段短，深插JR-GC困难 锚定技术可行,病例9,男性，56ys 非ST段抬高性心肌梗死 (前壁) 1月 三支病变，前降支100%，旋支90%,RCA中段闭塞 无残端,选择指引导管,1 JR4.0 2 RBU 3 TR4.0 4 AL1.0,TRI-6FJR4,Conquest平行导丝无法直接进入真腔沿内膜下前进于狭窄远处进入真腔,GC深插 1.5*8mm球囊通过病变并扩张,2.5*20mm球囊进一步扩张 夹层形成反而使血管闭塞,连续植入3.0*36，3.5*36，4.0*36，4.0*15mm雷帕霉素药物涂层支架后血管完全开通,小结,闭塞处大分支，无残端 闭塞远端弥漫狭窄 硬导丝由狭窄内膜下前进，再穿破菲薄的内膜进入真腔，仅需捻动导丝轻轻穿刺突破，GC支撑力过强可能使导丝继续在内膜下穿行,总结,“C”字型解剖形态注定需