中药优质优价申报表

中 成 药 优 质 优 价申 报 表企业名称（加盖公章）产品名称填表日期： 年 月 日一、企 业 基 本 情 况企业名称：通讯地址： 邮编：法人代表姓名： 电话： 传真：负责申报工作的部门名称： 电话：联系人姓名： 电话： 传真：网址： Email：企业成立日期： 工商注册号：经济类型： 生产许可证号： 企业规模： 大型 中型 小型职工总数： 管理人员： 技术人员： 质量管理人员：研发机构：国家级 博士后工作站 合建自建 其它研发人员： 研发投入：研发成果：企业研发 其它：内容 行业中排序单位 年 年 年 年 年 年工业总产值 万元生产用固定资产 万元销售收入（不含税） 万元利润总额 万元利税总额 万元创汇总额万元资产负债率 %产品销售率 %经营状况新产品销售额 %出口状况出口创汇额（万美元）：出口国家或地区：出口商品：出口商标保护：二、申报产品基本情况申报产品名称： 剂型：企业（产品）注册商标（文字）情况企 业（产品）商标为驰名商标， 获得时间：企 业（产品）商标为著名商标，获得时间：企 业（产品）商标为中华老字号， 获得时间：申报品种保护情况：是否中药保护 主动保护 被 动保护申报品种专利情况：是否获得专利 发明创造 实 用新型 外观设计申报产品获奖情况：是否获质量奖 金奖 银奖 其它：申报产品研发情况：仿制 原研 新药证号 类别国家政策扶持项目：否 是：年 度 年 年 年费用投入（万元）成果介绍申报产品研发技改情况投入使用产生的效益（万元）近 3 年药监部 门申报产品质量 监督抽检、送检、情况时 间 抽检结果送检报告抽检部门送检部门时 间 抽检结果送检报告抽检部门送检部门三、申报产品生产质量管理情况项 目 名 称 内 容 备 注厂房设施和投入水 质环境保护生产条件安 全原辅料质量标准情况已审计原料药材供应商数量及供应量主要原料药材来源其它药材及辅料来源原料药材质量状况原料来源控制情况其它生产工艺或技术的先进性生产技术工艺生产工艺或技术进步情况其它主要或关键性生产设备情况设备名称 生产厂家 先进性生产设备生产设备控制系统和自动化情况:项 目 名 称 内 容 备 注质量检验人员情况质量监督人员情况质量检验设备情况 生产过程的监控点及监控状况 质量管理状况质量保证体系情况企业内控质量标准 执行国家规定的质量标准企业内控质量标准与国家标准的比较指纹图谱应用情况近三年企业自检报告及其它药学研究资料或文献安全性研究资料或文献临床研究资料或文献药学与安全性其它药品不良反应监测情况不良反应监测管理 其它四、申报产品市场情况申报产品名称：内 容项 目 名 称年 年 年备 注销售收入(不含税)（万元）市场占有率%情况申报产品用户满意程度%价格情况 剂型： 规格： 出厂价： 零售价：剂型： 规格： 出厂价： 零售价：剂型： 规格： 出厂价： 零售价：每日剂量疗程剂量每日费用剂量费用疗程费用申报产品执行标准 部颁 册 页；2005 版药典 页项 目 年 年 年出口金额（万元）出口地区数量申报药品出口创汇情况其 他需说明的其它情况：五、其它企业同品种情况产品名称：销售收入（万元）生产企业名称 规格 单位 零售价格 生产工艺特点 年年 年六、省级政府药品价格主管部门审定意见我们保证上述申