颅脑术后颅内感染

颅脑术后颅内感染 的诊疗策略,山东大学齐鲁医院神经外科 江玉泉,一 、术后颅内感染的分类,根据有无病原菌及不同可分为1. 细菌性脑膜炎（Bacterial meningitis）2 . 真菌性脑膜炎 (Candida meningitis)3. 无菌性脑膜炎或化学性脑膜炎 （Aseptic meningitis）,二、术后颅内感染发生的危险因素,1. 手术持续时间 (Duration of surgery) 有关手术持续时间对术后颅内感染有无影响亦存在争议，NNIS（National Nosocomial Infection Surveillance System）的研究表明手术持续时间大于4小时者术后感染率明显增高。,2 急症手术(Emergency surgery) NNIS 及Korinek等的研究均表明急症手术较常规的术后感染率明显增高。 3 术区污染(Dirty or contaminated surgery) 4 颅脑手术史及早期的二次手术(Previous neurosurgery and Early subsequent operation),5.脑脊液漏 术后脑脊液漏是发生术后颅内感染的重要因素，Van Aken等对一组经蝶垂体瘤切除术后颅内感染的病人分析表明，7例术后颅内感染者6例有术后脑脊液鼻漏。脑脊液漏后发生感染的时间平均12天左右，但有术后9年发生的报道。 6。刀口皮下积液,三、术前及术中预防用药,尽管有很多对照研究表明预防应用抗生素是有益的，但神经外科预防用药问题一直存在争议，有关的报道有以下几个方面1. 万古霉素和奈替米星联合应用可使术 后感染率降低到0、5%。,2. 术前应用12个剂量的头胞曲松可明 显降低感染率。3 清洁、无置入物的可用头孢呋辛或头孢唑啉单剂1g.IV4 清洁-污染（经口鼻）头孢呋辛加甲硝唑或阿莫西林/克拉维酸或克林霉素单剂5 脑脊液分流手术可用万古霉素或利奈唑胺,四 细菌性脑膜炎与 化学性脑膜炎的区别,1、 化学性脑膜炎 很少是累及窦的手术。病人无化脓性引流伤口。无明显红斑及压痛。多无昏迷。无局部定位体征。无癫痫发作。体温低于.度。很少有脑脊液耳漏及鼻漏。（9）脑脊液WBC计数较低,2 . 细菌性脑膜炎 （1）累及窦的手术多见 （2）病人可伴有化脓性引流伤口（3）可有明显红斑及压痛（4）可伴有昏迷及明显的局部定位体（5）体温可高达40度以上（6）发病前多有脑脊液漏史（7）脑脊液WBC计数可高达1000以上,五、革兰氏阴性菌脑膜炎 （ram-negative bacillary meningitis GNBM）,1 常见的细菌： 铜绿假单胞菌、克雷白氏菌、大肠杆菌、不动杆菌、费氏柠檬酸杆菌、沙雷氏杆菌、粘塞菌属、阴沟肠杆菌及奇异变形菌等。,2. 革兰氏阴性菌对临床使用的的多数抗菌药物耐药率在50%以上，除了对第三代头孢菌素具有天然耐药性的不动杆菌属、沙雷菌属、噬麦芽窄食单孢菌属外，以前认为对其它革兰阴性菌具有很强抗菌活性的第三代广谱头孢菌素的耐药率也在27.21%-62.37%不等，缩短抗生素使用期限，使用窄谱抗生素，重视消毒技术及洗手，有助于预防这些耐药菌株的出现或获得。,院内感染革兰阴性菌大多数为产酶菌，对酶抑制剂舒巴坦敏感。舒巴坦为一不可逆的-内酰胺酶抑制剂，抑菌谱较克拉维酸广，不仅对质粒介导的-内酰胺酶有强的作用，且对染色体产生的诱导也产生一定作用。此外，同属细菌间耐药率也有较大的差异，其耐药机理各不相同，因此正确鉴定细菌尤其重要。,3. 肠杆菌多和其他感染伴发（50%），对多种抗生素有耐药性，对亚安培南敏感。4不动杆菌对阿米卡星及亚安培南敏感。5. 铜绿假单胞菌对亚安培南、环丙沙星敏感性较高，分别为79.60%、74.79%。对头孢他啶的耐药性有逐渐增高的趋势，头孢他啶对铜绿假单胞菌抗菌活性不再独占优势。,六、革兰氏阳性菌脑膜炎 （ram-positive bacillary meningitis GPBM）,革兰氏阳性菌引起的术后脑膜炎在术后颅内感染中占有重要的比例，尤其是脑室腹腔分流术及脑室体外引流等置管手术的颅内感染，多数为革兰氏阳性菌感染，且有逐年增高的趋势,常见的细菌有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌及其它凝固酶阴性葡萄球菌，葡萄球菌可分为不产酶葡萄球菌、产酶葡萄球菌及耐甲氧西啉的葡萄球菌（MRSA或MRSE）,术后颅内感染多数为MSRA、MRSE或MRCNS，对万古霉素敏感。肠球菌对大多数抗菌药物高度耐药，少数菌株对万古霉素产生耐药，提示院内感染的抗菌药物治疗越来越困难。,七、真菌性脑膜炎 （Candida meningitis）,颅脑术后真菌性脑膜炎虽并不常见，但却是非常严重的并发症，多数继发于细菌性脑膜炎，约占63%。文献报道平均于细菌性脑膜炎后21.5天发病，表现为体温再次升高及精神状态下降,脑脊液检查主要表现为蛋白升高及淋巴细胞增多。广谱抗生素的应用是继发真菌性脑膜炎的重要危险因素，平均92%的病人发病前接受抗生素治疗。其平均死亡率为33%。儿童及青少年真菌性脑膜炎的死亡率较低。,危险因素,1、长期应用抗生素2、复杂的神经外科处理3、反复获取脑脊液4、先前或同时发生的细菌性脑膜炎5、长期的脑脊液漏6、皮质醇激素的应用,检出真菌的病人应反复的脑脊液培养，一次阳性者不能排除污染的可能性。治疗 多数病人是由于脑脊液分流或外引流引起，此类病人单纯取出分流管或引流管可能就解决问题。多次培养阳性者可应用两性霉素B(Amphotericin B)，5-氟脲嘧啶(Flucytosine), 达扶康（Fluconozole）。两性霉素B 0.5mg/kg/d加 5-氟脲嘧啶75mg/kg/d是最常用的治疗方案，至少应用3周以上，二者联合应用能增加两性霉素B到达血液中的浓度。,八、脑室腹腔分流术医源性脑膜炎,发生率为3-15%，平均10.4%。多发生在分流术后几个月内。常见菌为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌等。以球菌多见。,危险因素,1、术后脑脊液漏2、病人年龄 小于40周者易发生感染，可能是由于其免疫系统发育不全、皮肤条件差及皮肤菌群密度高有关。3、手套破口及术者与分流管接触时间接触时间越长发生感染的可能性越大因此有人主张术中带双手套，接触分流管的时间应尽可能的短。,治 疗,应包括以下几个方面1、取除分流管2、临时置放引流管3、合理应用抗生素4、 重新更换分流管,九 关于脑脊液培养与术后颅内感染,脑脊液的获取应遵循无菌操作，以防污染等造成误差。脑脊液量一般取2-4ml，置于无菌试管或培养瓶内。标本采集后需要立即送检，以防细菌死亡。 预防性抗生素的应用，能影响脑脊液培养结果和培养阳性时间，因而细菌培养应在抗生素应用前进行。 CSF培养需反复进行多次，以了解颅内感染葡萄球菌的耐药性变化及培养情况，及时发现重复感染或合并感染菌株，指导治疗。,第一次CSF培养阴性，而症状体征明显者，需考虑假阴性可能。治疗过程中连续培养3次阴性后方可考虑停药，不能根据一次培养阴性即排除颅内葡萄球菌或其他细菌感染的可能 。对于术后一段时间再出现的体温升高也应想到发生颅内葡萄球菌或其他细菌感染的可能 ，及早进行CSF细菌培养。,十、治 疗,1 脑脊液培养加药敏 是指导临床治疗的重要依据， 脑脊液可通过腰穿穿刺或置管、脑室体外引流及局部穿刺获取。注意无菌操作，以防污染。,脑脊液量至少1ml（细菌1ml, 真菌2ml）于无菌试管内或培养瓶内。标本采集后应立即送检，以防细菌死亡。某些细菌如脑膜炎奈瑟菌，应注意保温，不可置冰箱保存。脑脊液培养应反复多次进行，有时可出现重复感染或新的耐药菌产生，以及时指导治疗。细菌性脑膜炎治疗过程中连续几次培养阴性者妨可考虑停药,2 腰蛛网膜下腔置管 持续引流,是治疗颅内感染的有效方法。一方面可减少反复腰穿给病人带来得痛苦，另一方面，持续引流引出的脑脊液较多，每日可达几百毫升，使感染的脑脊液大量引出，促进脑脊液分泌，起到自身冲洗作用，增进感染的控制。,此外，Van Aken等的研究表明对术后脑脊液漏者早期置管可明显降低颅内感染的发生率。方法 侧卧位，取L3-4或L4-5间隙穿刺，将硬膜外麻醉管置入蛛网膜下腔5-7 cm，末端接无菌引流袋，调节引流袋的高度来控制引流量。,引流时间 根据感染控制情况决定，一般体温正常、脑脊液培养阴性及细胞学检查正常后可拔除引流管。常见问题 腰蛛网膜下腔持续引流可遇到以下问题引流过度 可出现低颅压表现，应适当控制脑脊液的引流量。引流管不通 可由引流管打折、凝块堵塞及脱出所致，应及时调整。下肢疼痛 由引流管刺激神经根所致，拔除引流管后症状即消失。感染 长期引流可导致局部及颅内新的感染，应注意局部的无菌换药以防新的感染的产生。,3 合理应用抗生素,抗生素的正确应用是治疗颅内感染的关键，最好根据细菌培养结果应用抗生素，但培养结果得出以前，正确的经验用药，显得尤为重要。对有置入手术如脑室腹腔分流术等，当疑有颅内感染时应首选万古霉素，而对有可能为革兰氏阴性菌感染者如脑脊液鼻、耳漏引起者可选用三代头孢或亚安培南。,下面是有关细菌的天然耐药及经验性用药问题,由于细菌学报告不可能在治疗前就告知医生，医生根据抗生素天然抗菌谱及临床经验给患者作细菌学报告前的治疗。经验治疗约占患者医疗活动中的70%以上，经验治疗十分重要，也十分必要，有时，经验治疗是否正确将直接关系到患者的预后甚至生命。,细菌的天然抗菌谱是相对稳定的，但由于细菌获得性耐药机制的迅速变化，治疗失败率增加了，在经验治疗前获得实验室资料的帮助十分必要。如连续对本地区、本单位细菌耐药性作监测，定期对每一种细菌和不同标本种类的积累耐药性、提供给医生作参考是对经验治疗的最好的帮助。,抗生素天然耐药谱例举,细菌 抗生素 链球菌 氨基糖苷类抗生素、萘啶酸 肠球菌 对青霉素G低水平耐药、头孢菌素、萘啶酸 葡萄球菌 萘啶酸 厌氧菌 氨基糖苷类抗生素 大肠埃希菌及沙门菌 青霉素G 克雷伯菌 青霉素G、氨苄西林 肠杆菌属和沙雷菌 青霉素G、氨苄西林、优力欣、第一第二代头孢菌素 绿脓 青霉素G、氨苄西林、优力欣、第一第二代头孢菌素、萘啶酸 革兰阳性菌 多粘菌素E 革兰阴性菌 糖肽类,几种多重耐药菌在中国发生机率,细菌 机率% 大肠埃希菌 ESBL 1030 肺炎克雷伯菌 ESBL 1838 金黄色葡萄球菌 MRSA 52(ICU 90) 表皮葡萄球菌 MRSE 44(ICU 90) 肠球菌 VanA B C 35HLAR 4050 肺炎链球菌 PRP 514 嗜麦芽窄食单胞菌 SMA 4,铜绿假单胞菌对19种抗生素的 耐药现状,抗生素名称 S% I% R% 抗生素名称 S% I% R% 氨苄西林 0 0 100 头孢曲松 10 20 70 哌拉西林 55 0 45 头孢吡污 * 60 0 40 氨苄/舒巴坦 2.5 0 97.5 庆大霉素 12.5 10 77.5 阿莫西林/克拉维酸 0 0 100 阿米卡星 * 65 15 20 哌拉西林/他唑巴坦 * 57.5 0 42.5 奈替米星 27.5 12.5 60 头孢哌酮/舒巴坦 * 52.5 20 27.5 环丙沙星 * 50 7.5 42.5 亚胺培南 * 72.5 5 22.5 氧氟沙星 42.5 10 47.5 头孢他啶 * 75 2.5 22.5 左氟沙星 * 47.5 5 47.5 头孢哌酮 37.5 7.5 55 氨曲南 * 45 12.5 42.5 头孢噻污 7.5 30 62.5,嗜麦芽窄食单胞菌对19种抗生素的 耐药现状,抗生素名称 S% I% R% 抗生素名称 S% I% R% 氨苄西林 0 0 100 头孢曲松 0 0 100 哌拉西林 13.3 0 86.7 头孢吡污 6.7 6.7 86.6 氨苄/舒巴坦 0 0 100 庆大霉素 6.7 6.7 86.6 阿莫西林/克拉维酸 0 0 100 阿米卡星 0 0 100 哌拉西林/他唑巴坦 6.7 0 93.3 萘替米星 20 13.3 66.7 头孢哌酮/舒巴坦 26.7 46.7 26.6 环丙沙星 * 40 26.7 33.3 亚胺培南 0 0 100 氧氟沙星 * 80 6.7 13.3 头孢他啶 * 33.3 0 66.7 左氧氟沙星 * 93.3 6.7 0 头孢哌酮 13.3 46.7 40 氨曲南 26.7 46.7 26.6 头孢噻污 0 0 100,耐甲氧西林金葡菌(MRSA)对15种抗生素 的耐药现状,抗生素名称 S% R% 抗生素名称 S% R% 氨苄西林 1.4 98.6 头孢曲松 24.5 75.5 哌拉西林 27.2 72.8 头孢哌酮 48.4 51.6 青霉素G 0.9 99.1 庆大霉素 25.8 74.2 红霉素 11.5 88.5 环丙沙星 26 74 头胞唑林 39.2 61.8 万古霉素 * 100 0 头孢呋辛 37.2 62.8 亚氨培南 57.1 42.9 头孢他啶 22.5 77.5 阿莫西林/克拉维酸 39.2 61.8 头孢噻污 33.5 66.5,耐甲氧西林表葡菌(MRSA)对15种抗生素 的耐药现状,抗生素名称 S% R% 抗生素名称 S% R% 氨苄西林 3.9 96.1 头孢曲松 59.8 40.2 哌拉西林 65.5 34.5 头孢哌酮 86 14 青霉素G 1.3 98.7 庆大霉素 52.4 47.6 红霉素 16.9 83.1 环丙沙星 44.1 55.9 头胞唑林 79 21 万古霉素 100 0 头孢呋辛 76.4 23.6 亚胺培南 81.7 18.3 头孢他啶 54.6 45.4 阿莫西林/克拉维酸 74.7 25.3 头孢噻污 70.3 29.7,肠球菌对16种抗生素的 耐药现状,抗生素名称 粪肠球菌% 屎肠球菌%S R S R 氨苄西林 * 89.8 10.2 29.2 70.8 哌拉西林 * 90.2 9.8 29.4 70.6 青霉素G * 86.5 13.5 27 73 红霉素 27.2 72.8 14.6 85.4 头胞唑林 52.8 47.2 12.4 87.6 头孢呋辛 57.7 42.3 12.1 87.9 头孢他啶 18 82 4.5 95.5 头孢噻污 58.3 41.7 13.5 86.5 头孢曲松 45.2 54.8 10.1 89.9 头孢哌酮 * 74.9 25.1 28.2 71.8 庆大霉素10g/# 6.9 93.1 13.5 86.5 庆大霉素120g/# 55 45 38 62 环丙沙星 * 71 29 12.5 77.5 万古霉素 * 99 1 *98.9 1.1 亚氨培南 * 91.4 8.6 28.1 71.9 阿莫西林/克拉维酸 * 91.5 8.5 39.1 60.9,肺炎链球菌对16种抗生素的 耐药现状,抗生素名称 S% R% 抗生素名称 S% R% 氨苄西林 * 100 0 头孢曲松 * 100 0 哌拉西林 * 98.2 1.8 头孢哌酮 * 97.3 2.7 青霉素G * 96 4 红霉素 36.6 63.4 苯唑西林 76.8 23.2 庆大霉素 25.7 74.3 头胞唑林 * 97.3 2.7 环丙沙星 * 90.3 9.7 头孢呋辛 * 97.8 2.2 万古霉素 * 97.3 2.7 头孢他啶 * 96.5 3.5 亚氨培南 * 100 0 头孢噻污 * 100 0 阿莫西林/克拉维酸 *99.1 0.9,疾病 原发性脑脓肿传染性脑脓肿 微生物 链球菌60 - 70%类杆菌20 - 40%肠杆菌科25 - 33%金葡菌10 - 15%少见诺卡氏菌 一般感染 青霉素G + 甲硝唑 严重感染 头孢噻污或头孢曲松 + 甲硝唑,针对感染性疾病的经验治疗,疾病 手术外伤后脑脓肿 微生物 金葡菌肠杆菌科 一般感染 万古霉素 + 三代头孢菌素 严重感染 万古霉素 + 头孢他啶,针对感染性疾病的经验治疗,疾病 细菌性脑膜炎1月 微生物 脑膜炎球菌A、B、C肺炎链球菌B群链球菌流感嗜血杆菌 一般感染 氨苄 + 头孢噻污或头孢曲松 + 地塞米松 严重感染 万古霉素 + 头孢噻污或头孢曲松+ 地塞米松,针对感染性疾病的经验治疗,针对已知病原的经验治疗,病原名称 金葡菌 一般感染 MSSA：一代头孢、苯唑西林MRSA：万古霉素 利奈唑胺 严重感染 万古霉素 利奈唑胺 备注 环丙耐药率 60%已分离出耐万古霉素金葡菌,病原名称 表葡菌 一般感染 苯唑西林或头孢唑林或头孢呋辛 严重感染 万古霉素利奈唑胺,针对已知病原的经验治疗,病原名称 肠球菌 一般感染 粪球菌：青霉素G（氨苄）屎球菌：目前无理想方案 严重感染 青霉素或氨苄与氨基糖苷联合用药。万古霉素 利奈唑胺 备注 严重感染时联合用药较理想,针对已知病原的经验治疗,病原名称 肺炎链球菌 一般感染 青霉素G或阿莫西林 严重感染 万古霉素 利奈唑胺 备注 左氟沙星司帕沙星有时可选用,针对已知病原的经验治疗,病原名称 克雷伯菌 一般感染 头孢三代（他啶、噻污、曲松）头孢四代（头孢吡污、环丙、左氟杀星）舒普深、特治新 严重感染 亚胺培南 备注 考虑ESBL的存在,针对已知病原的经验治疗,病原名称 大肠杆菌 一般感染 头孢他啶或头孢吡污或舒普深或特治新 严重感染 亚胺培南 备注 考虑ESBL的存在,针对已知病原的经验治疗,病原名称 产气或阴沟肠杆菌 一般感染 头孢他啶、萘替米星、左氟沙星 严重感染 头孢吡污、亚胺培南 备注 持续高产株按严重感染治疗,针对已知病原的经验治疗,病原名称 拘掾酸杆菌属 一般感染 氟喹诺酮 严重感染 亚胺培南或美洛培南 备注 氨基糖苷有效,针对已知病原的经验治疗,病原名称 奇异变形杆菌 一般感染 氨苄西林或TMP/SMX 严重感染 头孢他啶或亚胺培南 备注 有部分耐酶。不产酶对大多数抗生素敏感。,针对已知病原的经验治疗,病原名称 普通变形杆菌 一般感染 三代头孢或氟喹诺酮抗生素 严重感染 阿米卡星、亚胺培南 备注 -,针对已知病原的经验治疗,病原名称 伤寒沙门菌 一般感染 - 严重感染 氯霉素、阿莫西林、TMP/SMX 备注 有多重耐药菌 孢他啶 严重感染 亚胺培南或美洛培南 备注 5%菌株对亚胺培南耐药,针对已知病原的经验治疗,病原名称 产碱杆菌 一般感染 TMP/SMX、特美汀、氟喹诺酮 严重感染 亚胺培南、哌拉西林、头孢他啶、美洛培南 备注 -,针对已知病原的经验治疗,病原名称 类鼻疽假单胞菌 一般感染 TMP/SMX 严重感染 头孢他啶、亚胺培南 备注 已出现12 - 80%对TMP/SMX的耐药株,针对已知病原的经验治疗,病原名称 嗜麦芽窄食单胞菌 一般感染 TMP/SMX 严重感染 特美汀或氨曲南 + 特美汀 备注 米诺环素和头孢他啶有效。特美汀合用TMP/SMX或环丙有协同作用,针对已知病原的经验治疗,病原名称 脑膜败血性黄杆菌 一般感染 - 严重感染 万古霉素、克林霉素或氟喹诺酮或亚胺培南 备注 利福平、红霉素、环丙沙星、 体外敏感，与临床疗效不符,针对已知病原的经验治疗,病原名称 G+芽胞杆菌 一般感染 - 严重感染 万古霉素、克林霉素或氟喹诺酮或亚胺培南 备注 -,针对已知病原的经验治疗,病原名称 脑膜炎球菌 一般感染 青霉素G 严重感染 头孢曲松 备注 头孢呋辛、头孢噻污、磺胺、氯霉素均有效,针对已知病原的经验治疗,病原名称 诺卡放线菌 一般感染 - 严重感染 磺胺二甲异恶唑2g口服q6h或TMP/SMX2片口服bid X 6月备用药物：米诺环素200mg口服 bid X 6月 备注 若有中毒症状另可选择治疗：亚胺培南或三代头孢 + 阿米卡星（IVq12h),针对已知病原的经验治疗,病原名称 真菌感染症(念珠菌属、隐球菌属) 一般感染 - 严重感染 氟康唑、二性霉素B 备注 氟康唑对光滑念