中医内科学痉证ppt课件

第二节 痉 证* 1中医内科学学习提纲* 2中医内科学 1痉病的定义是什么 ?范围有哪些 ?谁明确提出内伤致痉 ? 2痉病的证候特征有哪些 ? 3痉病的常见病因有哪些 ?病机关键是什么 ? 4痉病与痫病、厥证如何鉴别 ? 5痉病的辨证要点有哪些 ?治疗原则是什么 ? 6痉病分哪几个证型 ?症状特点、治则方药各是什么 ? 7邪壅经络有哪几类常见变证 ?各用何方 ? 8热甚致痉与温热致痉病机，治法有何差异 ? 9痉病的调摄需注意哪些内容 ? 10中医治疗流脑、乙脑有何进展 ?Date 3中医内科学概 念* 4中医内科学定义痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证，古亦称为 “xxx”。Date 5中医内科学源流 内经 对痉证有较多论述，如 素问 至真要大论 认为： “ 诸痉项强，皆属于湿 ” ， “ 诸暴强直，皆属于风。 ” 灵枢。经筋 也说： “ 经筋之病，寒则反折筋急。 素问骨空论 又说： “ 督脉为病，脊强反折。 ” 素问 气厥论 载有 “ 柔瘗 ” 之病名，由 “ 肺移热于肾，传为柔瘗 ” 。 金匮要略 在继承 内经 理论的基础上，明确了外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉，并认为表证过汗，风寒误下，疮家误汗以及产后血虚，汗出中风等误治、失治也可以致痉，其有关伤亡津液而致痉的认识，不仅是对 内经 理论的发挥，同时也丰富了对内伤致痉的认识。Date 6中医内科学 巢元方 诸病源候论 风痉候 描述痉证的症状为 “ 口噤不开，背强而直如发痫状 ” 。 朱丹溪 医学明理 痉门论 指出： “ 方书皆谓感受风湿而致，多用风药，予细详之，恐仍未备，当作气血内虚，外物干之所致。 ” 认为痉证也可由于气血亏虚所致，切不可作风治而专用 “ 风药 ” 。 张景岳 景岳全书 痉证 说： “ 凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致抽挛僵仆者，皆是此证。如中风之有此者，必以年力衰残，阴之败也；产妇之有此者，必以去血过多，冲任竭也；疮家之有此者，必以血随脓出，营气涸也 凡此之类，总属阴虚之证。 ” 强调阴虚精血亏损致痉。Date 7中医内科学 清代，随着温病学说的发展，对痉证的认识日趋完善。 华岫云在 临证指南医案肝风 按语中，首先阐述了痉证和肝脏的关系，他认为： “ 肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升 倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛疚痉厥矣 ” 。 清 吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领，他在 温病条辨 痉有寒热虚实四大纲论 中说： “ 六淫致病，实证也；产后亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也。风寒、风湿致痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。 ” 王清任 医林改错 出了气虚血瘀可以致痉。Date 8中医内科学 中医学里尚有 “ 瘛从 WWW” 一证，瘛，即抽搐。 清 张璐 张氏医通 瘛疚 说： “ 瘛者，筋脉拘急也； YYYY者，筋脉弛纵也，俗谓之抽。 ” 吴鞠通 温病条辨痉病瘛疯总论 中又说： “痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘛也。 ” 可见瘛疚既可为痉证的症状之一，也可单独出现而为病。Date 9中医内科学范围 西医学中各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管疾病等出现痉证表现，符合本病临床特征者均可参照本节辨证论治。Date 10中医内科学病因病机* 11中医内科学 痉证的病因病机，归纳起来，可分为外感和内伤两个方面。 外感由于感受风、寒、湿、热之邪，壅阻经络，气血不畅，或热盛动风而致痉。 内伤是肝肾阴虚，肝阳上亢，亢阳化风而致痉，或阴虚血少，筋脉失养，虚风内动而致痉。Date 12中医内科学病因 1.感受外邪 外感风、寒、湿邪，壅阻脉络，以致气血运行不利，筋脉失养，拘挛抽搐而成痉； 外感温热之邪，或寒邪郁而化热，邪热消灼津液，筋脉失于濡养；或热病邪人营血，引动肝风，扰乱神明，而发为痉证。Date 13中医内科学 2久病过劳 久病不愈，气血耗伤，气虚血行不畅，瘀血内阻，血虚则不能濡养筋脉；久病脏腑功能失调，或脾虚不化水湿，或肝火灼伤津液，或肺气不宣，蒸灼肺津等，皆能产生痰浊，痰浊阻滞经脉，筋脉失养而致痉。先天禀赋不足，操劳过度，情志不畅，久之致肝。肾阴虚，阴不制阳，水不涵木，肝阳上亢，亢阳化风而致痉。 3误治或失治 误用或过用汗、吐、下法，如表证过汗及产后失血，风寒误下，疮家误汗等，导致阴精耗散；汗证、血证、体虚等病证失治，伤精损液，导致津伤液脱，亡血失精，筋脉失养，均可致痉证发生。Date 14中医内科学病机 痉证病在筋脉，属肝所主，筋脉有约束联系和保护骨节肌肉的作用，其依赖肝血的濡养而保持刚柔相兼之性。 如阴血不足，肝失濡养，筋脉刚劲太过，失却柔和之性，则发为痉证。如 景岳全书 痉证 说： “ 痉之为病， 其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。 ” 病变脏腑除肝之外，尚与心、脾、胃、肾等脏腑密切相关。如热陷心包，逆乱神明，或脾失健运，痰浊阻滞，或胃热腑实，阴津耗伤，或肾精不足，阴血亏虚等，均与痉证发生有关。Date 15中医内科学 痉证的病理性质有虚实两方面，虚为脏腑虚损，阴阳、气血、津液不足，实者为邪气盛。外感风、寒、湿、热致痉者，病理性质以实为主。内伤久病、误治失治所致者病理性质以虚为主。邪气往往伤正，常呈虚实夹杂。如热盛伤津，经脉失养，瘀血痰浊，阻滞经脉，则多为正虚邪实，虚实夹杂证。 痉证的病理变化主要在于阴虚血少，筋脉失养。外感因风、寒、湿邪壅阻经络，气血不运，阴血不得濡养筋脉；或热盛伤津，阴血亏乏，筋脉失于濡养。内伤由亡血、过汗、误治失治，或久病伤正，导致阴亏血少，筋脉失养，发为痉证。故 医学原理 痉门 认为痉证 “ 虽有数因不同，其于津亏血少，无以滋荣经脉则一。 ” 本证预后由于病因不同，差异甚大。一般而言，危重者多，如救治不当，可以危及生命，或后遗头痛、呆痴、痫证诸疾。Date 16中医内科学诊查要点* 17中医内科学诊断依据 1多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。 2部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。 3发病前多有外感或内伤等病史。Date 18中医内科学病证鉴别 1痉证与痫证 痫证是一种发作性的神志异常的疾病，其大发作的特点为突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊声，大多发作片刻即自行苏醒，醒后如常人。鉴别要点是：痫证多为突然发病，其抽搐、痉挛症状发作片刻可自行缓解，既往有类似发病史；痉证的抽搐、痉挛发作多呈持续性，不经治疗难以自行恢复，痉证多有发热、头痛等伴发症状。 2痉证与厥证 厥证是由于阴阳失调，气机逆乱，以致突然昏倒、不省人事、四肢逆冷为主要表现的一种病证。厥证以四肢逆冷，无项背强硬、四肢抽搐等表现为其鉴别要点。Date 19中医内科学 3 痉证与中风 中风以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆；而表现为以半身不遂，口舌歪斜为主要特点。痉证以项背强急，四肢抽搐，无偏瘫症状为临床特点。 4痉证与颤证 颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，多呈持续性，无发热、神昏等症状。痉证肢体抽搐幅度大，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏等症状，再结合病史分析，二者不难鉴别。 5痉证与破伤风 破伤风古称 “ 金疮痉 ” ，现属外科疾病范畴。因金疮破伤，伤口不洁，感受风毒之邪致痉，临床表现为项背强急，四肢抽搐，角弓反张，发痉多始于头面部，肌肉痉挛，口噤，苦笑面容，逐渐延及四肢或全身，病前有金疮破伤，伤口不洁病史，可与痉证鉴别。Date 20中医内科学相关检查 痉证项背强急较甚者多与西医学中的脑膜刺激征相似。四肢抽搐、角弓反张是中枢神经系统受到损害的临床表现，见于多种神经系统疾病和各种原因引起的脑膜炎、脑炎、高热惊厥、肝昏迷、尿毒症以及脑寄生虫病。 临证应根据不同疾病进行相关的检查，如感染性疾病可行血常规、细菌学检查，以明确感染的性质。进行脑 CT、 MRI等影像学检查及肝肾功能等检查，有助于一般内科疾病和神经系统疾病的鉴别诊断。进行脑部影像学检查和脑脊液检查，有助于明确神经系统疾病的病变部位与病变性质。Date 21中医内科学辨证论治* 22中医内科学辨证要点 1辨外感与内伤 在临床辨证中，首先要根据痉证的特征，确定病人是属于外感致痉，还是内伤致痉。外感致痉多有恶寒、发热、脉浮等表证，即使热邪直中，可无恶寒，但必有发热。内伤发痉则多无恶寒发热。 2辨虚证与实证 颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大者，多属实证。实证多由外感或瘀血、痰浊所致。手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠，多属虚证。虚证多由内伤所致气血阴津不足。Date 23中医内科学治疗原则 痉证治疗原则为急则治其标，缓则治其本。 治标应针药并施，舒筋解痉。感受风、寒、湿、热之邪而致痉者，祛邪为主，祛风散寒，清热祛湿，择而用之。肝经热盛者，治以清肝潜阳，熄风镇痉；阳明热盛者，治以清泄胃热，存阴止痉；心营热盛者，治以清心凉血，开窍止痉；瘀血内阻而致痉者，治以活血化瘀，通窍止痉；痰浊阻滞而致痉者，治以祛风豁痰，熄风镇痉。病势较缓则治其本，治以养血滋阴，舒筋止痉。津伤血少在痉证的发病中具有重要作用，所以滋养营阴是痉证的重要治疗方法。 此外，各个证候之间，有时可以错杂出现，、例如热邪中夹痰浊，气血亏虚又感外邪等，廊明辨虚实，标本兼顾，有常有变，灵活运用。Date 24中医内科学证治分类 1 邪壅经络证 主证： 头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重，甚至口噤不能语，四肢抽搐。舌苔薄白或白腻，脉浮紧。 治法： 祛风散寒，燥湿和营。 证机概要： 风寒湿邪侵于肌表，壅滞经络。 代表方： 羌活胜湿汤加减。本方有祛风、散寒、燥湿、解肌和营作用，适用于风寒湿邪阻滞经脉，四肢抽搐，项强头痛。Date 25中医内科学 常用药 羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子祛风胜湿；葛根、白芍、甘草解肌和营，缓急止痛。 加减 若寒邪较甚，项背强急，肢痛拘挛，以葛根汤为主方，葛根、麻黄、桂枝、生姜温经散寒，解肌止痉；芍药、甘草、大枣酸甘缓急，调和营卫。 若风邪偏盛，项背强急，发热不恶寒，汗出，头痛者，以栝蒌桂枝汤为主方，方用桂枝汤调和营卫，解表散邪；栝楼根清热生津、和络柔筋。 若湿热偏盛，筋脉拘急，胸脘痞闷，身热，渴不欲饮，溲短赤，苔黄腻，脉滑数，用三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙，清热化湿，通经和络。Date 26中医内科学 2肝经热盛证 主证： 高热头痛，口噤蚧齿，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张。舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细而数。 证机概要： 邪热炽盛，动风伤津，筋脉失和。 治法： 清肝潜阳，熄风镇痉。 代表方： 羚角钩藤汤加减。本方有平肝熄风，清热止痉作用，适用治肝经热盛，热极动风证。Date 27中医内科学 常用药 水牛角、钩藤、桑叶、菊花凉肝熄风止痉；川贝母、竹茹清热化痰以通络；茯神宁神定志；白芍、生地、甘草酸甘化阴，补养肝血，缓急止痉。 加减 若口苦苔黄，加龙胆草、栀子、黄芩清肝热，泄肝火；口干渴甚者，加生石膏、花粉、麦冬以甘寒清热生津止渴； 痉证反复发作，加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣，熄风止痉； 神昏痉厥者，选用安宫牛黄丸、局方至宝丹或紫雪丹，清心泄热，开窍醒神，熄风定痉，其中安宫牛黄丸清热解毒力胜，至宝丹开窍醒神作用强，紫雪丹则长于熄风镇静止痉。Date 28中医内科学 3阳明热盛证 主证： 壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角弓反张，腹满便结，口渴喜冷饮。舌质红，苔黄燥，脉弦数。 证机概要： 阳明胃热亢盛，腑气不通，热盛伤津，筋脉失养。 治法： 清泄胃热，增液止痉。 代表方