医学ppt--急性缺血性卒中血管再通治疗

急性 缺血性卒中的溶栓 预案治疗 脑血管病与心脏病、恶性肿瘤是中国人群死亡的三大主要原因。 每年新发病例 200万人， 10%死亡， 50%有明显后遗症， 10%再次中风， 30%临床痊愈。 预防、治疗不当给家庭和社会带来严重的负担。 ASI治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织临床背景 缺血性脑卒中患者多数有 TIA病史。 临床表现：睡眠及安静状态下发病，表现为一过性视物黑朦、眩晕、言语不清、肢体麻木无力、口眼歪斜、失语、偏瘫、偏身感觉障碍及意识障碍 。 治疗 方法： 1.静脉溶栓2.动脉溶栓3.机械取栓临床症状及治疗方法 3小时静脉溶栓治疗的指证1.诊断缺血性卒中并有检测到神经功能缺损2.发病 3小时内3.年龄 18岁静脉溶栓1.3个月内有过头颅外伤或脑卒中（程度？ ）2.症状 提示为 SAH3. 7天内有过无法压迫部位动脉的 穿刺4.有 颅内出血 病史5.颅内肿瘤、动静脉畸形、或 动脉瘤6.近期有过颅脑或脊髓的手术 史7.严重 的高血压，收缩压超过 185毫米汞柱或舒张压超过 110毫米汞柱（若在 15分钟内降至 180/105内，也可溶栓 ）8.活动性内出血静脉溶栓的禁忌症 9.近期的血液透析治疗 10.血小板计数低于 10万 11.48小时内使用肝素导致 aPTT超过上限 12.使用了抗凝药物， INR 1.7或 PT 15秒 13.目前使用了凝血酶抑制剂或因子 a抑制剂导致凝血指标异常 14.血糖 2.7mmol/L 15.CT发现脑叶梗死，梗死面积大于 1/3半球 病情自动的轻度或快速的 改善 怀孕 遗留有神经功能损害的癫痫 发作 14天内有过大手术或严重 创伤 21天内有过消化道或泌尿道的 出血 3个月内有过急性心梗相对禁忌证 静脉溶栓时间窗 3小时， ECASS 试验 将 rt-pa延长至4.5小时 指征： 诊断 缺血性卒中并有检测到神经功能缺损 发病 3 4.5小时 内 禁忌证 ： 年龄大于 80岁 NIHSS大于 25 口服抗凝药物，不需要 INR结果 有糖尿病病史或缺血性脑卒中病史3-4.5小时静脉 溶栓 严格的时间窗限制（ 34.5 小时） 合并大动脉闭塞再通率低（ 13%-18%） 从中获益患者 3% 90天病死率及致残率高达 21%和 68% 治疗效果过不满意总结 血管内介入治疗 决策适应证 和术前检查 ： 介入组医生 决策责任人 ： 介入 二线 主任 医师 负责并组织 实施 相关科室联系 ：由当日值班 的 介入医生 负责 联系安排导管室及麻醉 医师 患者去向 ： 1）患者必须收入 病区 2）办理 住院手续须与急诊手术同时进行，或后期 补办 手术操作 ：由当日值班 的 二线介入 医生 负责 ， 介入主治医师 完成，操作必须由符合我院资质认定的医生进行。急性脑梗死血管内介入治疗流程规范 术前需要的 检查 项目： 一、 所有 患者评估 项目 平扫的 CT或 磁共振 血糖 动脉血氧饱和度（可采用简单 ） 电解质和肾 功能 血常规和血小板 计数 心梗的标记 物 PT/INR、 APTT、 ECG第一节 血管内介入治疗的术前准备 二、 特殊 病人评估 项目 肝功能（有严重肝功能 障碍 者 ） 毒物（怀疑毒品或中毒者 ） 血酒精浓度（怀疑酗酒后 ） 妊娠试验（怀疑妊娠 ） 动脉血气（怀疑缺氧 ） 胸片（怀疑胸部病变，介入治疗需全麻的，直接在导管室 C臂拍片 ） 腰穿（怀疑 SAH并 CT阴性） EEG（怀疑癫痫 ） 虽然应该检查，但不应该耽误静脉溶栓的尽早进行，除非怀疑有凝血机制障碍疾病，患者使用了肝素或华发林或其它抗凝 药物 。 急性缺血头颅 CT的早期 征象 颅内大血管的非对称性高密度 hyperdense artery sign 灰白质交界的模糊 loss of gray-white interface 岛带征消失（岛叶灰质的低密度） loss of insular ribbon 灰质低密度灶 focal low attenuation within the gray matter 豆状核低密度 attenuation of the lentiform uucleus急性缺血头颅平扫 CT的判断 正常是 10分，基底节水平的尾状核、豆状核、内囊、岛带、 额叶后部、颞叶前部、颞叶后部 （后三者均为 MCA供血区）、 侧脑室体水平的额叶前部、后部、顶叶 皮 层 （ 这三者也是 MCA供血区）有低密度病灶或者灰白质分界模糊（不包括脑肿胀）分别减去 1分，最低为 0分 。 ASPECTS 4分往往表示已经有大面积脑梗死，预后差。ASPECTS评分 (the Alberta Stroke Program Early CT Score, or Acute Stroke Prognosis Early CT Score) pc-ASPECTS的评分也为 010分，每分对应每一侧的丘脑、小脑半球、大脑后动脉供血区，中脑以及桥脑各为 2分， 10分表示没有任何低密度病灶，预后往往较好，每个部位的低密度缺血病灶或灰白质交界模糊（不包括脑肿胀）分别减去相应的分数， 0分最低，预后最差，出血转化的发生率也高。这样的半定量评分系统 有助于 临床预 判 。后循环 ASPECTS评分 （ posterior circulation Acute Stroke Prognosis Early CT Score） 一、静脉溶栓 争分夺秒 争取尽快开始静脉 溶栓 所有急性卒中患者均同时做好静脉溶栓和介入治疗的准备，包括知情 同意 如果 NIHSS 4分，静脉溶栓在 2小时内开始的患者，可以观察到 3小时再决定是否进一步 介入治疗 NIHSS 10分，或 NIHSS为 8-9但 CT有大血管闭塞征象的患者，静脉溶栓启动后立即进入介入治疗程序 若静脉溶栓后症状明显改善者（ NIHSS下降 8分或降至 3分以内）是否必须进行脑血管造影？第二节 急性缺血性卒中流程 1.血管 内介入治疗的适合 人群 ： 有静脉溶栓禁忌证的 患者 超过静脉溶栓时间窗（ 4.5h）的 患者2.血管 内介入治疗的时间窗 *动脉内溶栓 ： 前循环 6h，后循环 24小时取栓和 /或直接支架置入：前循环 8h，后循 环 可酌情延长至24h（症状出现时间定义为患者能够被证实的最后正常时间）*指到治疗开始的时间，例如动脉内溶栓指导管到位后开始滴注溶栓药物，取栓指支架已经到位可开始取栓和 /或支架置入二、血管内介入治疗 (一 ) 动脉溶栓 的适应证和 禁忌证 （ 1） 适应证 年龄 18-80岁 临床症状符合缺血性卒 中 ，神经系统功能症状持续30min以上者且在治疗前未缓解。 发病 6小时 内 NIHSS 4-25分（后循环不受 NIHSS限制？ ） 造影发现不可取栓的动脉闭塞，且为责任病灶 ； 取 栓后远端血管闭塞者？第三节 血管内介入治疗 的适应证 和禁忌证 （ 2）绝对禁忌证 有 出血性脑血管病病史，活动性出血或已知有出血倾向者。 6个月内有严重致残性卒中（ mRS3分）或颅脑、脊柱手术史。 卒中时伴有癫痫 血管闭塞的病因初步判定为非动脉粥样硬化性，如颅内动脉夹层。 患者存在可能影响神经和功能评估的精神或神经疾病病史。 可疑的脓毒性栓子或细菌性心内膜炎 已知颅内出血（ ICH）、蛛网膜下腔出血（ SAH)、动静脉畸形史（ AVM)或肿瘤病史 既往最近 3个月内存在增加出血风险的已知疾病。如严重肝脏疾病、溃疡性胃肠病、肝脏衰竭。 过去 10天内有大型手术，显著创伤或出血疾病 未能控制的高血压（间隔至少 10分钟的 3次反复测量确认的收缩压 185mmHg或舒张压 110mmHg）， 15分钟内通过药物治疗血压恢复者排除。 肾衰竭 肌酐 177mmol/L或肾小球率过滤 1.5;或在 48小时内使用过肝素且 APTT超过实验室正常值。 临床病史结合过去影像或临床判断颅内梗塞为慢性病变 无股动脉搏动者。（ 3）相对 禁忌证 病情自动的轻度或快速的 改善 怀孕 遗留有神经功能损害的癫痫 发作 14天内有过大手术或严重 创伤 21天内有过消化道或泌尿道的 出血 3个月内有过急性心梗 发病 6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中 不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效者 在有条件的医院行动脉溶栓 后循环可适当延长时间窗至 24小时 动脉溶栓良好的临床 预后 高度决定于 时间窗 治疗的关键 在于快速启动患者的筛选、转运及多学科参与的 “ 绿色通道 ” 或临床路径推荐意见 (二 ) 动脉 取 栓 的适应证和 禁忌证（ 1） 适应证临床症状符合缺血性 卒中时间窗：前循环 8小时 内，后循 环 24小 时 内 （ 可酌情延长至 24小时 ）NIHSS 4?（后循环卒中不受此限制？ ）如果超过了时间窗，但造影显示有较好的侧枝代偿？ （ 2） 禁忌证 （同动脉溶栓） 1.治疗时间窗延长：静脉（ 3小时 ），动脉（ 6小时 ），取栓 （前循环 8小时 ，后循环 12-24小时 ） 2.血管再通率高。静脉溶栓（全身给药 药物到达血栓部位 激活纤溶系统）需要过程，个体差异大。通过症状改善判断是否血栓溶解动脉溶栓：时间窗要求严格，再通率低动脉取栓：时间窗延长，血管再通率高 3.病人恢复良好，后遗症发生率下降。动脉介入取栓优势 1.右侧股动脉穿刺 2.通过动脉血管入路将导引导管置入脑血管 3.造影确定责任血管及病变部位 4.微 导 丝及支架微导管穿过血栓 5.取栓支架送至病变处释放并放置 5分钟 6.缓慢退出微导管及支架 （可重复 3次 ）直至血栓取出动脉取栓具体 方法 麻醉 尽快全麻 如果因为各种因素不能马上全麻的，可局麻进行造影，支架导管超选到位释放尽快重建血流，然后转为