ICU内疼痛管理

ICU内疼痛管理1镇痛为先无评估，无镇痛，重视评估意识障碍患者的疼痛2重症监护疼痛观察工具 (COPT)疼痛行为列表 (BPS)如何准确实施镇痛评分？ 无意识障碍3重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool， CPOT)描 述 评分面部表情观察不到肌肉的紧张 放松、中性的表情 0皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）表情紧张 1出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口或紧咬气管插管）脸部扭曲 表情痛苦 2身体活动 根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位 没有活动 0缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意 防卫活动 1拔管，试图坐起，肢体乱动 /敲打，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床躁动不安 24CPOT评分续观察指标 描 述 评分呼吸机的顺应性 （插管患者） 无报警，通气顺畅 耐受呼吸机或活动 0咳嗽，可触发报警但自动停止报警 咳嗽但耐受 1不同步：人机对抗 ,报警经常被触发 人机对抗 2发声（拔除气管插管患者） 正常音调交谈或不出声 0叹息，呻吟 1喊叫，哭泣 2肌肉紧张度 被动运动时无抵抗 放松 0被动运动时有抵抗 紧张，僵硬 1强烈抵抗，导致不能完成被动运动 非常紧张或僵硬 2目标分数： 0-15疼痛 行为列表（ Behavioral Pain Scale , BPS）分值 描述面部表情（一看）1 放松2 面部部分绷紧（比如皱眉）3 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4 做鬼脸，表情疼痛肢体活动（二摸）1 无活动2 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3 完全弯曲（手指伸展）4 肢体处于一种紧张状态 permanently retracted人机顺应性（三听）1 耐受良好2 大多数时候耐受良好，偶有呛咳3 人机对抗4 没法继续使用呼吸机目标分数： 3-46如何准确实施镇痛评分？ 自我描述受限但运动完好、行为可以观察患者休息 1分 钟 后，且 处 于疼痛状 态 （翻身、吸痰、更 换 敷料） 获 得基 线值镇 痛前和 镇 痛 剂 达到峰 值进 行 评 估。以判断 镇 痛效果观 察期 间 ，等 级评 定 选择则 最高 值肌 紧张 作 为 最后的 评 估 项 目（即使休息，碰触刺激也可 导 致行 为 反 应 ）7非语言疼痛评分 (NVPS)如何准确实施镇痛评分？ 伴有 意识 障碍项目 描述 分值面部表情表情自然微笑 0偶尔皱眉、面部扭歪、淡漠 1下颌常颤抖或紧咬 2活动 静卧，正常姿势 0缓慢谨慎的运动寻求关注 1不安躁动和 (或 )退缩移动 2防护动作静卧，手未指向身体任何部位 0紧绷，夹紧身体 1紧绷和僵硬 2项目 描述 分值生理指标 1(过去 4h内变化SBP或者 HR或 RR平稳 0SBP 20mmHg， HR 20bpm/min 1SBP 30mmHg， HR 25bpm/min 2呼吸RR、 SPO2平稳，人机顺应 0RR基线值 10，或 SPO2基线值 5%，中度人机对抗1RR基线值 20，或 SPO2基线值 10%，重度人机对抗2生理指标 2 皮肤温暖干燥 0瞳孔散大，出汗，潮红 1汗，脸色苍白 20 2 suggestive of no pain; 3-6 = moderate pain; 7-12 = severe pain/discomfort8如何准确实施镇痛评分？ 伴有意识障碍的脑损伤患者伤害性昏迷量表（ NCS） 项目 描述 分值运动 无 /迟缓 0姿态异常 1屈曲缩腿 2疼痛刺激定位 3语言 无 0呻吟 1发出声音 2语 言表达易懂 3视觉 反射无 0惊恐 1动 眼 2凝 视 3面部表情无 0张 嘴、吃惊反 应 1面目扭曲 2大哭 3p NCS对 于伴 脑损伤 的危重症患者的敏感度更高，更 为 适用。p 建 议 将其作 为帮助患者从昏迷中恢复的初步关 键 手段。9p在 “视觉评估 ”评分，伤害性刺激和非伤害性刺激无显著区别p在评估重度脑损伤患者疼痛反应时，简化 NCS评分体现出更高的敏感性；p建议取消其中 “视觉评估 ”项目 描述 分值运动 无 /迟缓 0姿态异常 1屈曲缩腿 2疼痛刺激定位 3语言 无 0呻吟 1发出声音 2语 言表达易懂 3面部表情无 0张 嘴、吃惊反 应 1面目扭曲 2大哭 3 10镇痛级别 药物 镇痛强度非常强 舒芬太尼 1000瑞芬太尼 130芬太尼 100阿芬太尼 40-50二氢吗啡酮 8-10布托啡诺 4-6中等 美沙酮 1.5吗啡 1纳布啡 0.5-0.8喷他佐辛 0.3弱 可待因 0.2杜冷丁 0.1非常弱 烯丙左啡喃 0.07-0.1曲马多 0.05-0.0711舒 芬太尼丙泊酚输注 (小时 )after: Hughes et al.,Anesthesiology 76:334, 1992咪唑安定阿芬太尼药代动力学药代动力学 -静脉输注即时静脉输注即时 半衰期半衰期硫喷妥钠芬太尼分钟瑞芬太尼（ CSHT恒定，持续输注无蓄积）12药 物 静脉注射后起效 时间 （ min）负 荷量 带 机持 续给药剂 量脱机后 维 持剂 量副作用吗 啡 5 10 2-4mg 2 30mg/h 不 详 依 赖 肝 肾 代 谢 ， 组 胺 释 放、增加 十二指肠乳头括约肌张力。芬太尼 1 2 0.35-0.5ug/kg 0.7-10ug/kg/h 不 详 依 赖 肝 肾 代 谢 ， 长 期 输 注，蓄 积 ，引起二次