多模式镇痛与及通安

多模式镇痛与及通安四川大学华西医院 杨邦祥疼痛的产生与调节延髓头端腹内侧结构（ RVM）中脑导水管周围灰质（ PAG） 大脑皮质丘 脑（ VPM/VPL）脊髓疼痛下行抑制系统伤害性刺激 缓激肽P 物质前列腺素Pain疼痛上行兴奋系统组织损伤后外周及中枢调制模式图神经调节术与疼痛治疗n 疼痛是机体（神经系统各水平）功能异常的反应或表现n 组织损伤n 神经系统敏化 疼痛兴奋性增高n 抑制系统功能下降n 疼痛治疗 -调节（神经）功能，使机体功能趋于正常 全身阿片类药物全身阿片类药物 抗焦虑、抑郁药抗焦虑、抑郁药 心理学方法心理学方法 深部脑电刺激深部脑电刺激 硬膜外或鞘内阿片类药物硬膜外或鞘内阿片类药物 硬膜外局部麻醉药硬膜外局部麻醉药 经皮神经电刺激经皮神经电刺激 TENS 脊髓电刺激脊髓电刺激 SCSCNS 局麻药局麻药 (浸润浸润 , 外外周神经阻滞周神经阻滞 ) NSAIDs Paracetamol Opioids 按摩按摩 针灸针灸 物理治疗物理治疗PNS多靶向、 多模式的疼痛治疗多靶向、 多模式的药物治疗脊髓下行抑制中枢敏化外周敏化PNS神经末梢PGErNa+ TTXr NK-1 VR-1NGFOpioid rNerNSAIDsCOX-2OpioidsCapsaicinCionidineNa+ TTXrTTXsTCA CBZOXC TPMLTGMexiletineLidocaineCa+ : GBP; OXC ConotoxinNMDA: Ketamine, TPMDextromethorphanMethadonePGE: NSAIDs / COX-2TCAsSNRIsOpioidsTramadolClonidineBaciofenClonaxepamNE/5HT GABAOpioid receptorsCNSNSAIDs不能满足 OA患者需求64 75OA病情无改善63 76复发 OA疼痛无改善经 COX-2治疗后， 64 75 OA患者病情无改变经 COX-2治疗后， 63 76复发 OA患者疼痛无改变Bensen WG, Mayo Clin Proc 1999;74:1095-105;Zhao SZ, Pharmacotherapy 1999;19:1269-78药物联合治疗nNSAIDS+阿片类（曲马多）+抗焦虑、抗抑郁药n 复方制剂：达宁、氨酚待因、氨酚羟考酮 通用名：氨酚曲马多片商品名：及通安 药物成分：复方制剂，每片含盐酸曲马多 37.5mg对乙酰氨基酚 325mg；国内唯一的复方曲马多制剂适应症：中、重度急慢性疼痛多模式镇痛新选择 及通安 1. 曲马多药品使用说明书2. Acetaminophen (paracetamol) is a selective cyclooxygenase-2 inhibitor in man.FASEB J. 2008 Feb;22(2):383-90. Epub2007 Sep 20.及通安 多模式镇痛机制复合成分作用n 曲马多 1n 弱阿片 受体作用n NE/5-HT系统作用n 对乙酰氨基酚 2n 选择性 COX2抑制及通安 多模式镇痛的优势n发挥协同作用，增强镇痛效果n降低药物剂量n减少不良反应Robert A. Medve, Tramadol and acetaminophen tablets for dental pain. Anesthesia Progress. 2001; 48: 7981.镇痛效果 强 于单方制剂8.612.16.72015105P 0.001P 0.001氨酚曲马多75mg/650mg ( n=240)曲马多75mg(n=238)对乙酰氨基酚 650mg (n=240)08小时患者疼痛缓解度快 速起效554535251551751183466曲马多75mg(n=238)对乙酰氨基酚650mg(n=240)布洛芬400mg(n=240)安慰剂(n=239)氨酚曲马多75mg/650mg ( n=240)分钟Robert A. Medve, Tramadol and acetaminophen tablets for dental pain. Anesthesia Progress. 2001; 48: 7981.安全性 高 于单方曲马多Serge Perrot, Clin Ther. 2006;28:1592-1606氨酚曲马多 术后镇痛Michael H, et al. Am J Orthop. 2005 Dec; 34(12): 592-7.氨酚曲马多（ 37.5mg/325mg）(n=49)可待因 /APAP (30mg/300mg)(n=55)安慰剂(n=49)*P = 0.0031 vs. 安慰 剂P = NS vs. 安慰 剂1.9 *1.5 1.21.02.008小时患者疼痛缓解度术后镇痛患者满意度高Michael H, et al. Am J Orthop. 2005 Dec; 34(12): 592-7.非常好好无改变差可待因 /APAP患者对治疗的整体评估 100755025安慰剂 氨酚曲马多非常好非常差非常好28.622.416.38.224.5 46.821.314.910.629.130.912.718.29.16.4氨酚曲马多加强 NSAID治疗风湿性关节炎性疼痛的作用Lee EY. Tramadol 37.5-mg/acetaminophen 325-mg combination tablets added to regular therapy for rheumatoid arthritis pain: a 1-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Ther. 2006 Dec;28(12):2052-60.慢性非癌痛住院病人n 及通安（ P/T)VS舒敏（盐酸曲马多胶囊50mg,T），各 50例n 随机、单盲、对照临床观察研究n 首次 2#，之后 1# QIDn 观察 3天慢性非癌痛住院病人n 带状疱疹痛或 PHN、颈肩腰腿痛、三叉神经痛、舌咽神经痛、骨质疏松痛、关节炎n 结果：n 疼痛程度：基线 P/T 67.5 vs T65.3 P = NS ；结束 P/T 39.5 vs T41.3 P = NS n 副