云南省电子病历一卡通管理平台项目可行性研究报告

1 云南省电子病历一卡通管理平台项目 项目概述 项目名称 项目名称：云南省电子病历一卡通管理平台 项目单位 项目单位： 云南省卫生厅电子病历信息中心 可行性研究报告编制单位 可行性研究报告编制单位 ： 可行性研究报告编制依据 卫生 部陈竺部长最近就 卫生 信息化工作指出：在信息化时代， 卫生 信息化建设要跟上发展形势。加强 卫生 信息化建设是提高政府管理水平和宏观调控能力的需要，是增强政府公共服务能力的需要，是提高 卫生 行业 监管 力 度 的需要， 在 2010 年卫 生工作会议上把“探索建立电子病历。逐步试行电子病历，并与居民健康案相对接，改善服务，提高效率。”作为今年推进医院改革、加强医疗管理的重点工作内容。 根据云南省实际情况， 为全面贯彻预防为主的卫生工作方针，促进卫生服务的公平性，缩小城乡差距，使全体城乡居民公平享有基本公共卫生服务，根据中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发 2009 6 号）、国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（ 2009）的通知（国发 2009 12 号）、国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干 意见（国发 2009 22 号），以及卫生部、财政部、国家计生委联发的关于促进基本公共卫生服务均等化的意见精神 本可研报告编制的主要依据如下： 2 1) 2009 年 4 月，中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（ 2009通知正式发布 2) 新医改方案提出：从 2009 年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案。为此迫切需要制定一个规范性文件指导和规划各地建立全国统一的居民电子健康档案，以保证各地区域卫生信息化建设科学合理有效地进行，提高系统建 设的效率和质量，降低系统建设的风险。 3) 2010 年发布的“ 卫生部医政司提出研究制定电子病历功能规范 ” 4) 2010 年发布的“ 卫生部医政司提出研究制定电子病历基本规范 ” 项目建议阶段确定的建设内容和投资规模 建设内容 本项目建设内容主要有以下内容： 1) 云南省电子病历一卡通联网系统， 目前国内一些省籍大型医院的医院信息化建设近年来取得了很大的成绩，但那不是真正意义的电子病历，从根本上就没有实现：“患者病情，诊断详细，辅助医疗设备检查等等信息，不管大大小小医院病历本，都是各自为阵 建立，患者辅助医疗设备重复检查，相关药品针剂重复使用，这不仅严重患者造成经济负担，也给我们国家社会资源的浪费，这属于电子病历最基本的要求，更不要说实现诊疗过程的数字化、无纸化和无胶片化”，但是与国外先进水平相比还有很大差距 。 2) 各大医院内部 应用软件改造及新增功能，包括 疾控中心疾病 信息 统计上报 服务支持、 行业药品监控 、 卫生厅 政府行业监管与综合分析等； 3) 实现诊疗过程的数字化、无纸化和无胶片化”。 投资规模 根据市发展改革委项目建议阶段的批复，本项目总投资规模控制在 元以内，所需资金来源于云南 省电子病历一卡通建设专用基金。 总投资估算及来源 本项目建设总投资估算为 元，所需全部资金来源于 云南省电子病历一卡通 建设专用基金。 3 可研报告提出的建设内容和投资估算，是在项建书的基础上进一步细化分析，并结合行业管理出现的新政策而调整的结果。主要调整内容包括： 1) 为提高系统安全性，增强身份认证、权限管理等功能； 2) 电子病历一卡通 采用独立的 统一中心机房 服务器以保证核心服务器安全； 3) 各大医院、社区医院内部应用系统整合模 块； 4) 为满足 新医改药品、乱收费卫生厅监控系统 5) 省市疾控中心监控系统 6) 综合分析功能 的调整； 7) 部分软硬件配置的调整。 社会与经济效益 本项目建设具有显著的效益，主要体现在： 1) 人从出生，终身唯一一份电子病历健康档案，实现电子病历一卡通，全省，全国通用，给误诊、重复、用错药等医疗事故降到零事故。 2) 实现诊疗过程的数字化、无纸化和无胶片化”，不仅给患者减轻经济负担，也为国家降低资源及环境污染。 3) 省市疾控中心一些流行病，传染病 、常见病、一些社会因素疾病 等等监控，第一时间系统自动汇总，为人民建康提前预防，如每天高发热病人人数，主要集中在那些地方，就诊医院，人群 ，每年季度每月高血压，糖尿 病的具体病例 等等 监控 。 4) 系统根据相关医师，提供的病症特征， 误诊的系统及上级主管立即发现及报警。 5) 新医改国家提出乱收费，乱用药，特别是乱用抗生素等等得到监控 6) 把医疗事故降低到零例案 7) 网上挂号，诊治。 结论与建议 4 背景 国家医改政策中明确提出“建立实用共享的医药卫生信息系统”“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”。陈竺部长在 2010 年卫生工作会议上把“探索建立电子病历。逐步试行电子病历，并与居民健康案相对接，改善服务，提高效率。”作为今年推进医院改革、加强医疗管理的重点工作 内容。 随着信息技术的普及和快速发展，基于纸张的医学病历已经不能适应现代医学的需求。这种医学病历起源于十九世纪，用于临床医生记录他们对患者的病情观察和治疗计划，以便当下一次遇到同类患者时，可以帮助他们回想起此类病人的相关细节。由于这些记录并不旨在为将来不同的医师之间提供交流，故而这种病历中只记录了很少的化验结果及临床资料。 对于一个医疗工作者而言，无论是获得有关特定病人的资料还是获得与患者管理有关的一般信息都是一件棘手问题而又常常遇到的困难。随着提高临床工作效率的要求，医疗工作者正在呼吁一种更为可靠的系 统，以便在诊断患者疾病时可以帮助他们更容易更直接地获得他们需要的信息。电子病历 (式可以实现以上这些希望，而且相应地可以有助于提高医疗和生活质量。 指计算机化的病历，对其一致的理解和定义的电子化病历记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力 关键概念 健康管理 健康管理是基于个人健康档案基础上的个性化健康事务管理服务，它是建立在现代医学和信息化管理技术模式上，从社会、心理、环境、营养、 运动的角度对个人提供全面的健康促进服务，帮助、指导人们有效地把握与维护自身的健康。 5 健康档案与电子健康档案 健康档案与电子健康档案。健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源（文件记录）。电子健康档案(也称为电子健康记录，即电子化的健康档案，是关于医疗保健对象健康状况的信息资 源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，各级授权用户均可访问。 病历与电子病历 病历与电子病历。病历是医疗机构在特定时间，对门诊、住院患者临床诊断治疗过程的系统、规范记录。健康档案与病历有区别，但更有联系。病历是健康档案的主要信息来源和重要组成部分，健康档案对病历的信息需求，并非病历的全部，具有高度的目的性和抽象性。电子病历，即电子化的病历，是记录医疗诊治对象健康状况及相关医疗服务活动记录的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传 输，医院内授权用户可对其进行访问。 区域 区域。具有完整的医疗卫生体系的行政区划地区。一般说来，区域至少是区、县，也可以是更大的地市、直辖市，甚至全国、全球。这里的区域概念主要指行政区划中的地区（地级市、或副省级城市及直辖市的区）。街道和乡镇不是本文所谓的区域，原因是街道不具备独立的完整的疾控、卫监、妇幼等公共卫生机构。 基本业务信息系统 基本业务信息系统。在区域卫生信息平台建立之前，医疗卫生机构已经有大量正在运行和使用的与健康档案信息相关的卫生业务信息系统，这些系统称为基本 业务信息系统或医疗卫生机构内部信息系统。典型的基本业务系统包括医院信息系统、社区卫生服务信息系统和公共卫生信息系统。 6 目前我国基本业务信息系统处于信息孤岛和信息烟囱的状态，亟待通过建立区域卫生信息平台实现基本业务系统的信息交换，并在此基础之上实现信息共享、业务协同。 区域卫生信息平台 区域卫生信息平台，是连接区域内的医疗卫生机构基本业务信息系统的数据交换和共享平台，是不同系统间进行信息整合的基础和载体。从业务角度看，平台可支撑多种业务，而非仅服务于特定应用层面。 互联互通性 互联互通性。指一个系统或应用软件能够正确使用其他系统或应用软件产生的数据的能力。即系统之间能够传输数据，并且这些数据能够被准确地理解。一般将互联互通性分为功能（语法）互联互通性和语义互联互通性。功能（语法）互联互通性是指两个或多个系统之间通过设定功能和定义报文结构进行信息交换的能力。语义互联互通性是指两个或多个系统共享的信息能够按原有定义被理解的能力。语义互联互通性是信息共享的前提条件，涉及数据的整合、概念、术语、域模型和数据模型以及信息（数据）框架的一致性问题，确定信息的结构和内容。在本解决方案中，互联 互通性包括两个方面： 1)描述医疗卫生机构内部信息系统与区域卫生信息平台之间的信息共享与交换，称为健康档案互联互通性； 2)描述区域卫生信息平台内部各构件之间的协作行为，称为区域卫生信息平台互联互通性。 基于健康档案的区域卫生信息平台 基于健康档案的区域卫生信息平台。以区域内健康档案信息的采集、存储为基础，能够自动产生、分发、推送工作任务清单，为区域内各类卫生机构开展医疗卫生服务活动提供支撑的卫生信息平台。平台主要以服务居民为中心，兼顾卫生管理和辅助决策的需要。基于健康档案的区域卫生信息平台，在 下文中简称为本平台。 患者、居民和个人 本解决方案中患者、居民和个人具有相同的意义，指通过医疗卫生服务体系获取和接受服务的 7 个体。在本解决方案中这些术语可互换使用。 医疗卫生服务实体机构 主要是关于医疗卫生领域中实际存在的相对具体的主要服务与管理机构，如医院、妇幼保健机构、社区卫生服务机构等。 卫生服务活动 卫生服务活动是卫生服务提供者为达到一定目的针对服务对象所采取的医学干预措施或行动。本方案中主要是关于各类医疗卫生机构在对居民个体提供服务的过程中，能够通 过 作产生相关的健康档案信息，并需要通过区域卫生信息平台实现数据共享的各类业务活动。 基本活动 健康档案相关卫生服务活动来源于各个业务域，由不同卫生机构负责执行，其信息以业务表单形式记录。我们对这些卫生服务活动采取自底向上的方法进行分解、归纳、汇总去重抽象后，最终可形成不可再分的基本活动。也就是说，这些基本活动可以只存在一个业务域中，也可以存在多个业务域中。卫生服务机构在具体业务域中执行基本活动，就是对基本活动的实例化。因此，卫生服务活动是从基本活动演绎和组合形成的。 数据元 数据元是通过定义、标识、表示和允许值等一系列属性进行规范描述的基本数据单元，在特定的语义环境中可认定为不可再细分的最小数据单元。 元数据 元数据是定义和描述其它数据的数据。元数据结构包括元数据元素、元数据实体和元数据子集。数据元的元数据总体模型由概念层和表示层两个部分组成，概念层包括数据元概念类和概念域类，这两种类都表示概念。表示层包括数据元类和值域类。数据集元数据是指卫生信息数据集元数据的全 8 集。 电子病历的应用现状 电子病历在国外的应用现状 美国 政府已在大力推广、普及 应用工作，印第安那大学医学分校利用的 测癌症早期病人的死亡，匹北堡大学医学分校用 统研究医嘱和处方的准确性，波士顿 输急救病人的 题。日本东京大桥妇产科医院已通过医院区域网的客户 /服务器系统实现了门诊病人的 理。日本医院信息管理系统协会 (在致力于安全性问题。英国已将 应用于孕妇孕期信息、产程启示和跟踪观察，荷兰阿姆斯特丹医学中心对肾病患者和器官移植病人使用使用 启示病人 透析情况，而且病人可持卡异地透析。同时，这些国家和地区已经成立了专门的研究机构，把 为一个重点课题研究，组织医疗单位实施和普及 电子病历在国内的应用现状 经过近 20 年的发展，我国医院信息系统已初具规模，特别是随着国家金卫工程的展开，许多医院相继建立起医院范围的信息，为我国 研究和应用奠定了坚实的基础。国内成立了 业委员会，对 发展起到了引导作用。患者可在医院通过计算机网络直接和银行、医保中心和保险机构连网，金卫卡可保存持卡人终生的医疗保健信息 医院现有的软 件运行情况 通过我公司 这几天，走访昆明多个医院 的现场调研了解到，目前医院的软件流程如下 门诊流程 门诊病人来到挂号处挂号，挂完号以后患者到对应的门诊科室就诊，接诊医生根据诊断后开具手写处方，病人持医生开具的手写处方分别到药房或执行科室去划价，划价后患者凭已划价后的处方到门诊收费处交费，交费完成以后凭借缴费票据去药房领取药品或到医技或治疗科室继续就诊。 9 住院流程 住院病人到住院登记处进行住院登记，登记以后来到交费处缴纳押金，然后到护士工作站护士根据住院登记表分配到对应科室病区的 床位，接诊医生根据诊断开具手写医嘱以后，交由护士来录入医嘱，然后护士再执行医嘱，在现有系统内录入并扣减严谨实现对患者收费。 药品流程 中心药房的系统控制着全院药品发放，包括门诊药房，住院药房。药房药品库存不足时向药库申领，药库审批以后下发药品。 通过这次调研了解到，从整体来看医院现有的管理软件还是比较落后的，各科室之间没有达到信息共享的程度，浪费了很大的人力、物力、财力。目前已有的软件只有最基础功的能，已经无法满足医院现有的实际业务，严重的制约了医院今后的发展，对后期的软件系统更新扩展、网络 改造都是有很大阻碍和限制性。 医院现有软硬件及人员的配置情况 软件方面缺少的功能 门诊医生工作站、门诊护士站、住院医生工作站、手术麻醉管理、财务经营核算、院领导决策查询等，院内一卡通系统；实验室管理系统（ 影像管理系统（ 电子病历系统 (行政办公室系统 ( 网络硬件方面缺少设备 现有的局域网部署不全面，很多科室都未在局域网内，例如领导办公室、临床医生办公室、放射科、检验科等科室的局域网、计算机都没有到位。所以首先应把医院的局域网组 建起来，然后给相应科室都配备上计算机及打印设备，此外如果上影像管理系统的话需要配备高分辨率的专业显示器及配置较高的服务器。 10 人员方面缺少的岗位 信息科作为医院信息化最重要的执行部门未能充分发挥其应有的职能，具体原因是由技术人员配备不到位导致的，相应的维护和管理的技术人员缺失会导致信息化过程中失去执行力度无异于有了优良的指挥将军却没有根据将军要求能打仗的士兵。 医院现有系统存在的问题和隐患 管理缺失 现有的医院管理软件，只是很不完善的财务管理软件，只是针对收费、药品 、财务统计的一个简单的流程管理系统。不能避免医院跑、冒、滴、漏现象的发生。对于药品的进出不能很好的监管，同时医生在开药的时候不能时时掌握药品的库存、价格信息，从而使退方现象频繁发生。对于医院决策层来说，现有系统对医院的整体数据统计有限，不能为决策层的决策提供科学的数据依据。临床医生没有使用信息系统，在临床医疗信息存储、调阅、研究这方面完全是空白，既加重了医护人员的工作强度也对医院的全面信息共享有直接的影响。 实验室管理 实验室没有上 统，检验人员都在用传统的手工方式进行操作，导致检验科 室的工作效率大大降低，不能通过条形码的简易管理来匹配样本很容易出错，并且不能很好的控制漏费现象的发生，无形中造成了人力、物力、财力的浪费及流失。 影像管理 放射科没有上 统，首先对患者的图形影像资料没有很好的管理，时间久了有可能会导致患者检查结果丢失，其次医生不能及时的得到无失真的图像进行诊疗的辅佐和总结以及学术交流，最后不能有效的节约医院的医疗资源，大大的增加了医院的胶片成本。 电子病历 电子病历系统没有使用，不能够给患者建立长期的医疗档案，对于复诊患者不能及时有效 的做出诊断，对于医生来说没有可借鉴性和提升性同时不能为医院的科研提供真实、准确的基础数据。不能为将来的全院信息化建设做好准备及后期的区域医疗做好前期工作。 11 人员配比 信息科人员配备不足导致全院的信息化系统不能发挥出最佳效果。只有软件、硬件、信息维护人员之间完美的匹配结合，才能使整个医院信息化系统处于最佳状态，为医院带来社会效益及经济效益的双丰收。 电子病历在应用中值得探讨的几个问题 临床术语的标准化 临床医学概念的丰富性和多样化是制定能被广泛接受的标准的临床术语的 主要障碍，它在电子病历中必须适于记录病人特殊信息。现有的标准 ，全国每个省份，标准不一致 ， 不仅省与省之间标准不一致，省内地区与地区执行标准不一致，必建立一套标准信息能够跨越医疗单位、医疗地区，方便医院间乃至 省际医院与省际医院 间的交流，真正实现 电子病历 共享和网络化服务。 电子病历 的安全性、隐私性及保密性 电子病历对病人是诊疗过程的全部记录和总结，对医师是进行正确诊断、选择治疗的科学依据，对医院或社会是教学、科研、保险和政法工作的重要资料。所以，电子病历的安全性至关重要。应实行电子病历分级保密管理 ，设立查阅、输入、修改和使用 级授权等，以保证电子病历的安全性和使用价值。同时，系统应提供数据备份和恢复工具，保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。此外，需制定相应的政策和制度用以保护计算机内临床资料的保密性和安全性。 医生输入临床资料 就本质而言，将计算机应用与临床医师繁忙地日常工作结合起来是具有一定优越性的。需要医生输入数据的电子病历系统很难被医生接受。因而，很多电子病历系统允许医师采用手工方式记录临床资料。例如口述或填写数据代码表格，过后转录或扫描入计算机内。随着近来新 发展的“点击技术”或“基于笔选择的输入方法”，正在出现一些对临床医师更具吸引力的系统。一些研究者正致力于研究既对临床医师具有吸引力，又可以节省时间的人机交互系统。 12 与医院其他系统的集成 目前，许多医院都建立了 电子病历集成在一起，才能充分发挥电子病历的巨大作用。此外电子病历要获得并存储病人的图像信息，则必须解决与其他部门的传输接口标准问题，如通过 如 声波 )、 镜 )等 等已数字化或未数字化的医学影像。 前国内一些省份建设 电子病历建设现状与差距 目前国内一些省籍大型医院的医院信息化建设近年来取得了很大的成绩， 但那不是真正意义的电子病历，从根本上就没有实现：“患者病情，诊断详细，辅助医疗设备检查等等信息，不管大大小小医院病历本，都是各自为阵建立，患者辅助医疗设备重复检查，相关药品针剂重复使用，这不仅严重患者造成经济负担，也给我们国家社会资源的浪费，这属于电子病历最基本的要求，更不要说实现诊疗过程的数字化、无纸化和无胶片化”， 但是与国外先进水平相比还有很大差距 。目前国内医院信息化建设大多以 院信息化系统 )为基础，尽管很多大型医院已经拥有了医护工作站、移动医护工作站、药房系统、全院 系统，可以实现部分界面和工作流程的集成，在某种意义上达到了 5 阶段的闭环管理。但由于缺少的 统一电子病历 以及支持临床决策的临床数据仓库，使大量临床数据分散在不同的系统中，很难实现高效方便地获取病人完整和准确的诊疗信息。这将是 电子病历 建设的一大短板，影响 电子病历 整体信息化建设的水平。 开发商介绍 系统建设 思路及 目标 电子病历建设思路 医院信息化建设从几年前的以收费和管理为中心，转变到目前的以临床为中心，电子病历（ 13 是临床信息化发展的最高发展阶段。近几年，电子病历已成为国内业界和媒体关注的焦点和热点，但对于具体什么是电子病历，医疗信息界专家、学者和技术人员却有着各自不同的理解。本人从事作近十年，原从事医院工作近二年多，根据自己多年的实际经验和研究成果，并结合近年来对电子病历建设状况的分析，指出了我国电子病历应用与国外的差距，并提出了未来中国电子病历发展和建设的构想。 要建立中国标准化 、结构化的电子病历，应该根据中国的实际情况，借鉴美国和日本的成功经验和优点，研发和实施一系列平台和系统。主要包括：临床数据中心、临床信息服务平台、电子病历集成浏览视图、计算机医嘱录入系统、标准化结构化的医疗文档编辑与管理系统、闭环医嘱管理系统、临床知识库管理系统、临床决策支持系统、受控医学术语管理系统、临床路径管理系统以及移动医护工作站等系统。 整体框架 构建一体化的医院信息系统集成平台，实现不同科室和系统之间工作流和数据的集成。建立以临床数据仓库和受控医学词汇表为核心，可长久存储和管理临床 信息的医疗数据中心。建立一体化医护工作站，方便快捷地实现集成信息的一体化呈现。 系统集成平台 以 术框架和互操作规范为基础构建系统集成平台，建立基于 标准的系统集成和交互接口，实现各独立系统间的工作流集成。建立标准化的临床数据仓库，实现临床信息的计算机可处理性。建立基于 数据服务接口，满足临床诊疗和科研对于医疗信息的访问。 医疗数据中心 医疗数据中心是所有的医疗信息的存储仓库，也是电子病历的核心。既可以实现病人医学信息纵向的长期保存 和管理，又可以实现不同专业、不同系统、不同业务流程中病人相关医学文档和信息横向的抽取、整合和归档。 14 功能强大的医护工作站 一体化的医护工作站具有住院医生工作站、门诊医生工作站、护士工作站、移动护士工作站、移动医生查房系统和病历讨论系统的功能，可以实现电子病历的结构化存储、数字签名、痕迹保留和模板录入的功能，同时提供统一的电子病历集成视图和数据集成浏览视图，达到协同工作、优化工作流程和提高医疗质量的目的。 电子病历建设 目标 电子病历（ 临床信息化发展的最高发展阶段。 展望电子 病历达到以下目标： 电子病历 一卡通 全省通用 试想一下，若患者手持一张卡，不管去那家医院，刷卡后，根据权限，就能看到该患者，在各家医院就医情况，诊疗 过 程的用药情况、辅助医疗设备检查结果等等；做到正真意义的电子病历一卡通全省通用。 另外，患者只要手持一张卡，不管去那家医院，刷卡患者可在医院通过计算机网络直接和银行、医保中心和保险机构连网，一张卡可保存持卡人终生的医疗保健、治疗信息 。它可以实现患者就诊的计算机管理，在方便患者的同时，提高医院的科学管理水平。 电子病历一卡通是将一卡通技术融入到电 子病历中，是在数字化医院的平台上利用 存储病人 、经费等信息，实现病人挂号、就诊、收费、发药、检查检验申请与报告查询、触摸屏及互联网查询、网上及电话预约挂号、医保病人管理等功能。 数字化 、无纸化电子病历 医疗 管理 体系 在未来几年， 医疗信息化建设 需要 实现了诊疗过程的数字化、无纸化和无胶片化。电子病历系统应用较普遍。特别是临床医生和护士工作站整合了各种临床信息系统和知识库，功能非常强大，操作方便。同时采用笔记本电脑和 现医生移动查房和护士床旁操作，实现无线网络化和移动化。 15 方便的全图 形化界面： 以事件为纵坐标，以时间为横坐标，可以按天或小时显示，并根据不同颜色显示不同的医嘱和检验检查结果状态。病人的基本状态及医嘱执行情况一目了然，使医疗质量和工作效率大大提高。 功能强大的医嘱系统： 医生对病人的一切诊疗活动都是通过医嘱系统来实现，检查单、治疗单、注射单、手术单及用血申请等单据全部整合到医嘱系统中。医生仅需要医嘱系统，而不需要另外开单。医嘱内涵丰富，包括医师医嘱、注射医嘱、医师 /护理任务等，除了常规的医嘱功能外，还增加了很多内容。 规范的临床路径： 包括临床路径的创建、展开、确定、中断 和结束等内容，医院有专门的临床路径审核委员会来审核临床路径的合法性。 详细的病人信息： 主要包括基本信息、住院信息和护理信息等。基本信息除病人个人信息之外，还包括饮食嗜好、饮酒状况、吸烟状况、宠物饲养状况、生活习惯等，对于疾病管理和干预非常有帮助。 方便的提示信息： 可以在定义临床路径或输入医嘱时输入适应症信息及报警提示信息，在护士执行过程中一旦不能满足该条件，就可以自动提醒，避免医疗差错的发生。 电子病历 需要符合国人习惯 要建立中国标准化、结构化的电子病历，应该根据中国的实际情况，借鉴 美国和日本的成功经验和优点，研发和实施一系列平台和系统。主要包括：临床数据中心、临床信息服务平台、电子病历集成浏览视图、计算机医嘱录入系统、标准化结构化的医疗文档编辑与管理系统、闭环医嘱管理系统、临床知识库管理系统、临床决策支持系统、受控医学术语管理系统、临床路径管理系统以及移动医护工作站等系统。 16 整体框架 构建一体化的医院信息系统集成平台，实现不同科室和系统之间工作流和数据的集成。建立以临床数据仓库和受控医学词汇表为核心，可长久存储和管理临床信息的医疗数据中心。建立一体化医护工作站，方便快捷地实现集成信息 的一体化呈现。 系统集成平台 以 术框架和互操作规范为基础构建系统集成平台，建立基于 标准的系统集成和交互接口，实现各独立系统间的工作流集成。建立标准化的临床数据仓库，实现临床信息的计算机可处理性。建立基于 数据服务接口，满足临床诊疗和科研对于医疗信息的访问。 医疗数据中心 医疗数据中心是所有的医疗信息的存储仓库，也是电子病历的核心。既可以实现病人医学信息纵向的长期保存和管理，又可以实现不同专业、不同系统、不同业务流程中病人相关医学文档和信息横向的抽取、整合和 归档。 功能强大的医护工作站 一体化的医护工作站具有住院医生工作站、门诊医生工作站、护士工作站、移动护士工作站、移动医生查房系统和病历讨论系统的功能，可以实现电子病历的结构化存储、数字签名、痕迹保留和模板录入的功能，同时提供统一的电子病历集成视图和数据集成浏览视图，达到协同工作、优化工作流程和提高医疗质量的目的。 电子病历 审核、审批 为了提高医院集中，统一管理， 把误诊，误用药、重复用药、乱用药风险降到零风险， 电子病历系统将 统一多级授权方式授权管理，如住院医师在权限范围外，所写的病历，处方等 需要科室主任 /科长，进行审批方能执行，科主任 /科长在权限范围外，所写的病历，处方，审批的下级住院医师等，需要医务科长 /主任或上级医师审批。方能执行。省卫生局可以监理所有医院电子病历。 17 系统 功能建 设 目标 目前，随着医院的不断发展，全面地推进和实施以电子信息、信息技术为核心的新技术，推行崭新的经营手段、经营方式、经营形态已成为不可逆转的大趋势。 医院信息系统 (按照 给的定义是 :利用电子计算机和通讯设备，为医 院所属各部门提供病人诊疗信息 (行政管理信息(收集 (存储 (处理 (提取 (数据交换(能力，并满足所有授权用户 (功能需求。 1) 帮助医务人员从复杂繁重的管理事务中解脱出来，减轻医务人员及管理人员的劳动强度 2) 堵塞医院资金漏洞、减少工作差错、提高工作的效率和质量 3) 降低消耗，减少费用，降低成本 4) 不断 改善医疗环境，提高服务质量，增加服务项目，增强对顾客的吸引力 5) 使医院的管理水平更上一个台阶，跟上现代化的步伐 6) 有足够的冗余保证系统能不间断的工作 计算机管理系统的总体目标是彻底摆脱业务数据手工操作，信息滞后的工作模式，结合医院管理系统全面实现以先进的计算机、病员卡、信息网络为工具的人机结合的动态超前的先进管理模式，实现医院经营数据的采集、存储、计算、分析的自动化，为医院的经营决策提供完整、高效、可靠、使用的定量化依据，从根本上解决传统医院管理方式的缺陷，使医院的业务管理进入先进行列。 把现 有 把现有 统进行完善改造，对临床医生、财务经营核算、院领导决策查询等模块进行更新补充，另外为了方便病人就诊及提高医院形象，增加触摸屏系统，同时为了实现全院无纸化办公增加 公系统。 对于实验室 通过临床医生工作站提出的检验申请，生成相应患者的化验条码标签，在生成化验单的同时将 18 患者的基本信息与检验仪器相对应；当检验仪器生成检验结果后，系统会根据相应的关系，通过数据接口和检验结果核准将检验数据自动与患者信息相对应，将信息回传到门诊医生和住院医生工作站。实 现检验信息电子化、检验信息管理自动化的网络系统。 对于放射科 图像归档与传输系统，是应用于医院的数字医疗设备如 算机断层成像）、 共振成像）、 声成像）等设备所产生的数字医学图像的采集、归档、管理、诊断、数据处理的综合应用系统。 对于电子病历系统 电子病历（ 一种资源，是记录了病人的全部医疗就诊档案，而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。是医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观 的资料，并进行整理、分析、归纳形成的全部医疗行为的记录。它不但为卫生事业管理、医学诊疗与科研提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据，而且，是评价医疗质量、管理水平、学术能力的一个重要依据。 信息化系统设计原则 双主线的管理思想（以电子病历为中心的病人信息主线和以财务核算为中心的经济信息主线），全面采用图形界面（ 术，以新一代关系数据库管理系统 后台数据库，采用 术，使用医院内部的 统的安全性通过网络认证 安全和大型数据库安全双重保证，是基于 及 分布式计算处理解决方案。 根据对贵医院情况的沟通了解，目前医院主要解决的是医院的费用管理和病人管理建设，我们将充分发挥我们在医院信息化建设方面的丰富经验，帮助医院规避投资风险和重复投资而带来的浪费，以便在有限的资源中实现最大化的业务需求，我们会将这种精神体现在我们的方案之中，也贯穿我们对客户的每次服务。 19 指导思想 医院信息管理系统是现代的医 院管理方法与先进的计算机技术相结合的产物，它是一项熔系统工程与软件工程于一体的复杂工程。它不但规范了医院业务同时为高层管理者或决策者提供准确及时的决策依据，提高了医院全局管理，是医院大事。因此开发和使用双方必须高度重视，这是工程成功的保证。 提供依据 以计算机、网络数据库技术为手段的现代管理信息系统，必须立足于医院的实际情况，紧密结合当前管理工作对信息和信息处理水平相辅相成，不断完善。从医院中来是指不脱离当前医院的实际情况，为医院提供依据是指用先进的技术和手段对商业信息采集加工，为管理提供深 层次、可靠性强的数据，从而达到提高医院经济效益和树立良好形象的目的。 实用性、经济性和先进性 医院管理信息系统应是根据管理工作中最迫切需要解决的问题而建立，必须从实用的角度出发，实实在在解决一些手工处理起来比较困难繁琐的工作，这就要求从调研入手，对手工管理的薄弱环节和对医院经济效益影响最大的管理业务加以分析，做到为管理者、决策者提供管理手段和真实可靠的决策依据。系统设计应立足于先进的计算机技术、网络技术、数据库技术等，用先进的开发方法与现代商业管理方法相结合，做到实用性和先进性相结合。在软、 硬件选型上应本着满足医院要求，性能价格经好的产品，尽量节约资金。 可靠性、灵活性和可扩充性 系统设计和软硬件平台选择充分考虑其可靠性、灵活性和扩充性好的原则。选择世界著名的设备和系统软件是应用系统可靠性的一个重要保证。采用目前国际最先进的结构化布线系统，对接口变更、扩充等做到容易、快捷。另外在应用软件设计中，我们留有充分的接口，采用模块化的方法，使系统有充分的发展余地，做到保护原有设备的投资和兼容性好，使整个系统随着医院的发展不断升级、平滑前进。 20 开放系统和标准化 医院管理信 息系统应按照开放、标准化的原则建设，构成系统的各个部分，都要严格贯彻标准化、兼容性、移植性好、互操作性好的原则。在系统开发过程中，我们严格按照国家卫生部、财政部、社保局和有关技术标准进行，比如 、社保局标准报表。采用开放的网络操作系统和标准的网络结构通讯协议 (结构化布线系统，这是保证开放性和标准化的关键。 全面规划、分步实施 医院管理信息系统是一个多层次、全方位、综合性强的网络应用系统，整个系统结构复杂，涉及面广，系统设计和实施一步到位对医院来说有一定困难，而且也 有一定风险，这主要体现在医院内部人员能否适应、外部环境是否完善。从系统的全局观点出发展开需求分析、提出总体方案、缓急的要求制订实施计划、突出重点，这样才能达到时效性好和整体性好的目的。 系统设计方法 根据我们对 理解和经验，系统设计应按照软件工程和系统工程相结合的方法，对系统整体设计思路分析透彻，在具体细化设计时采用原型法与生命周期法相结合，充分借鉴国内外已有医院 功的经验。在系统调研时，采用业务流程图的方法，使医院的管理人员易于接受和理解，达到交流充分，设计准确。 接口 与 示屏、触摸屏、公共广播系统、财务系统、 公自动化等系统进行数据透明接口 数据安全 整体 系统 构架设计 本系统从设计上主要有 设计原则 安全性： 应有完善的权限控制，防止泄密及不可抵赖性； 全省电子病历 系统 属于 特 一级 高安 21 全性 系统， 可 采用与银行系统一样的安全机制及机密技术；针对这点，本公司将对本次 全省电子病历一卡通 系统采用的 安全标准： 美国国防部 安全程度（虚拟保险箱安全级别）。 稳定性： 系统要能够满足大用户量的应用需求 ,具有长时间正常工作的能力； 先进性： 所用技术是目前国际上 所广泛采用主流技术； 完整性： 必须满足 省厅 管理中心，各 卫生局 /院 管理的基本功能需求； 标准性： 与各应用系统互联、数据交换等应遵守国际上成熟的 准与规范； 可扩充性： 满足 省厅管理中心，各卫生局 /院 后期的办公，管理 交换不断深入的要求，具有良好的可扩充性、可升级性，具有与其它系统互联的良好接口； 灵活性： 系统须能适应 省厅 管理中心，各 卫生局 /院 管理 和信息交换的机构设置及业务流程不断变动的需求； 易用性 ： 保证 系统易用性，可操作性，方便性 ，实现信息资源的有限共享；方便性：应有简捷的操作、维护界面，提高工作效率 关健需求分析 此次 云南省电子病历一卡通管理 系统是从应用范围上覆盖全省、全市、县，镇，将来还要接入医院的大协同办公系统，系统能跨单位协同又能形成各单位相对独立的小系统，实现好这一目标关健需求如下： 健壮性： 系统架构设计要能支持 10 万以上的用户和最小 5 万个并发用户的性能要求，并能够稳定安全地运行。 分级管理： 系统设计上支持分级管理，超级系统员管理大系统，各单位管理员管理本单位的系统的初始化设置等，用户使用可各单位的数据可独立，可共享。 实施服务： 因 本次省电子病历一卡通管理 系统覆盖全省、全市各单位，规 模庞大，涉及到的单位与人员众多，要使各计算机水平的人员掌握该系统的操作与管理，培训存在一定的困难，我公司将采起以单位为单元培训及实施，这样有效控制只需讲解以单元为中心的应用功能模块。 (1) 分布式应用开发： 讲到 B/S 结构，有数多的好处，只安装维护一个服务器（ 而客户端采用 览器使用，假设使用有 100 个点、 10000 个点，客户端不需要安装，只要一个人维护一台服务器即可，管理及维护成本低。但她有一个致 22 命的缺点就是 “网络中断” ，将导致所有网点不能正常使用的缺点。 这就是我们为 省电子病历一卡通管理系统 提供 的解决方案，分布式应用开发系统，使 省级 选择最好的 B/S 软件结构架构，网络中断后，或其它医院与省厅联网，都可以继续正常使用，而不影响正常工作。 数据库建设 、 设计 、安全性等架构 存储需求分析 基于健康档案的区域卫生信息平台建设中最关键的是数据。如何满足区域卫生信息平台的存储需求，是我们必须考虑的问题。以下我们对区域卫生信息平台中所涉及的存储需求进行分析。 基本原则 1) 采用分布式数据管理模式 2) 中心建立中心数据库，各地洲市或镇建立分数据库 3) 对数据库中的敏感数据项进行加密 系统采用分布式数据库 1) 采用 0g 或 企业级 型海量关系数据库系统，建立中心数据库，提供远程查询访问功能，实现 市卫生局 /镇 及 省厅 系统联网功能。 2) 各 卫生局 建立分数据库，无论线路故障与否， 卫生局 总是使用本地数据库；在 省厅 管理中心建立中心数据库，通过通信服务系统保持各个分布式数据库之间的数据实时同步，在网络故障时不影响各 卫生局或镇卫生院体检 等业务的正常运行。 3) 建立中心数据库，首先要制订统一的数据采集同步方案，保证各 卫生局 的数据能够传送到中心数据库，同时也保证中心 数据库中数据的一致性、完整性和有效性。其次，是基于中心数据库开发多个应用系统。 23 存储需求分析 在存储架构的设计中，我们需要同时考虑电子病历档案的数据存储和区域卫生信息平台的数据存储。 电子病历档案的存储主要分成五种类型： 电子病历数据存储（ 业务数据存储 ( 据存储（ 业务平台数据存储（ 数据仓库存储（ 区域卫生信息平台运行所涉及的支撑数据包括：标准数据、注册数据、来自各 数据等。 1) 电子病历档案数据 健康档案数据 (区域卫生信息平台的基础。健康档案数据不限定以关系型数据库或文档的存储方式进行存储，在存储架构设计中应重点考虑健康档案数据中不同数据存储方式下的存储、归档、检索的效率，以及所涉及的数据备份恢复。根据健康档案信息的分类，健康档案存储服务分为七个存储库：个人基本信息存储库、主要疾病和健康问题摘要存储库、儿童保健存储库、妇女保健存储库、疾病 控制存储库、疾病管理存储库以及医疗服务存储库。 2) 业务文档数据库 业务文档数据库指的是医疗活动产生的与 关的文档，这些文档通过区域信息交换层（ 传 送 到 区 域 卫 生 信 息 平 台 。 它 需 要 平 台 的 专 门 服 务 解 析 和 映 射（ 才能转换成 档。平台必须有一个永久存储业务文档库的数据库。业务文档以 式进行组织，与电子签名相结合，在文档库中进行注册。 3) 据库 24 从业务支持的角度来看，我们需要建立 据库，来实现对业务的更好支持。为了完成某些特定业务上的流程要求 ，可能产生很多中间数据，而这些中间数据都有赖 据库实现其存储方式。 4) 业务平台数据库 除电子病历档案数据 (外，区域卫生信息平台需要存储一些相关的业务数据，并实现对这些数据的插入、更新、查询和统计功能。业务数据主要包括以文档形式存储的结果数据，以及操作型数据。 a) 文档数据： 以文档形式存在于平台中的临床和预防保健业务数据，例如检验报告、处方、传染病报告卡等。这些数据是结果数据。 b) 操作型数据： 从多个医疗机构内部信息系统中采集上来，并加以汇总处理后的数据，主要服务于统一的实时查询 和实时的统计。 c) 5) 数据仓库 主要是业务管理和辅助决策所需的