一级医院评审标准

上饶市医院（一级）评审标准（试行）上饶市卫生局二 0 一二年三月目 录一类指标二类指标三类指标一、基本配置 100 分二、医院服务 70 分（一） 、预约诊疗管理（4 分）（二） 、门诊流程管理（8 分）（三） 、急诊绿色通道（10 分）（四） 、服务流程管理（10 分）（五） 、基本医保服务（10 分）（六） 、患者合法权益（8 分）（七） 、投诉管理（10 分）（八） 、就诊环境管理（10 分）三、医疗安全 70 分（一） 、确立查对制度（10 分）（二） 、确立沟通程序（5 分）（三） 、确立手术核查（6 分）（四） 、防范意外事件（5 分）（五） 、减少压疮发生（4 分）（六） 、处理安全（不良）事件（6 分）（七） 、参与医疗安全（6 分）（八） 、医疗安全管理（26 分）四、 医疗质量 280 分（一） 、医疗质量管理与持续改进（34 分）（二） 、住院诊疗管理与持续改进（20 分）（三） 、手术治疗管理与持续改进（30 分）3（四） 、麻醉管理与持续改进（16 分）（五） 、医院感染管理与持续改进（40 分）（六） 、药事和药物使用管理与持续改进 （45 分）（七） 、病理管理与持续改进（15 分）（八） 、急诊管理与持续改进（20 分）（九） 、感染性疾病管理与持续改进（10 分）（十） 、中医管理与持续改进（10 分）（十一） 、输血管理与持续改进（20 分）（十二） 、病历（案）管理与持续改进（20 分）五、护理管理 80 分（一） 、组织管理（2 分）（二） 、人力资源管理（15 分）（三） 、制度建设（13 分）（四） 、质量管理（15 分）（五） 、护理安全（15 分）（六） 、护理水平（20 分）六、医技管理 70 分（一） 、放射科（18 分）（二） 、检验科（22 分）（三） 、其他医技部门（20 分）（四） 、合理检查（10 分）七、医院管理 130 分（一） 、依法执业（15 分）4（二） 、管理职责（10 分）（三） 、人力资源管理（20 分）（四） 、信息管理（15 分）（五） 、财务与价格管理（20 分）（六） 、后勤保障管理（30 分）（七） 、医学装备管理（10 分）（八） 、院务公开管理（5 分）（九） 、医院社会评价（5 分）八、临床技术 100 分（一） 、医疗技术管理（30 分）（二） 、 （二）医疗技术水平（20分）（三） 、医疗技术项目（50 分）九、医德医风 50 分十、运行监测 50 分（一） 、医院运行基本监测指标（32 分）（二） 、住院医疗质量与安全监测指标（8 分）（三） 、合理用药监测指标（6 分）（四） 、医院感染控制质量监测指标（4 分）附：1、上饶市医院（一级）评审标准（试行）的若干说明2、上饶市医院（一级）评审工作实施方案3、编后感51一类指标否 决 理 由 否 决 事 项 评 判 方 法 检查结果违反医疗机构管理条例 ，出现无证行医、超范围行医现象，以及“两非”问题查当地卫生行政部门的相关证明，看是否有否决事项；咨询市或县（市、区）计生部门，有否“两非”案件查实；有 无违反执业医师法 、 护士条例 ，安排无资质人员从事相关医疗、护理工作检查医院提供的人员分科情况、医师资格证书、护士执业证书原件（包括特殊行业上岗证） 、执业医师、护士网上注册资料以及调阅归档病历，检查专业技术人员是否具备相应岗位的任职资格；有 无违反献血法和临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定查阅有关输血记录和供血单位资料，检查医院是否有私自组织血源、采集血液、单采血浆等违法现象；有 无违反传染病防治法 ，造成重大公共卫生事件查是否有突发公共卫生事件应急预案，是否有传染病医院感染爆发流行瞒报或漏报；有 无违反药品管理法 ，使用假药、劣药查阅医院处理药害事件的相关材料，看是否擅自开展新药临床验证； 有 无有违法和严重违规行为发生有故意坑民、害民的医疗欺诈事件发生，有骗取农医保资金情况。有出具虚假医学检查报告。查阅有关资料，看是否有故意坑民、害民的医疗欺诈事件记录；有无骗保诈保行为；有 无发生等级医疗事故隐瞒未报或发生负有完全或主要责任的一级医疗事故调阅省、市医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论和医院上报材料，看有否等级医疗事故隐瞒未报或发生负有完全或主要责任的一级医疗事故；有 无发生安全事故发生因管理原因直接造成 2 人以上人员伤亡的事故向当地政府的安全生产管理部门了解并查阅当地卫生行政部门记录，检查医院是否发生因管理原因直接造成 2 人以上人员伤亡的事故； 有 无2发生经济损失在 10 万元以上重大事故向当地政府的安全生产管理部门了解并查阅当地卫生行政部门登记以及医院院长办公会会议记录及总值班记录，检查医院是否发生经济损失在 10 万元(单项)以上重大事故；有 无发生安全事故医院法人或分管院领导受到刑事处分或行政处分向当地安全管理部门了解并查阅当地卫生行政部门的记录以及医院院长办公会记录及总值班记录，检查医院是否发生因安全事故医院法人或分管院领导受到刑事处分或行政处分的事故；有 无3二类指标准入项目 准入指标 评判方法 检查结果 是否达标床位数20 张 查有关文件、 医疗机构执业许可证 ； 开放床位： 张 是 否医院规模每床建筑面积45 平方米 查医院统计室业务报表 每床建筑面积比= 是 否病床与卫生技术人员比1：0.8 查人事资料 卫技人员：床位= 是 否人员配备医护比 1:1.2-1.4 护理人员：床位= 是 否内（儿）科、外（妇产）科各不少于 1 名中级以上职称医师查人事花名册、专业技术资格证书和执业资质证书中级职称人数：内科、外科 是 否技术职称其他科室卫生技术人员具备法定执业资格 其他科室情况： 是 否门（急）诊日平均人次20 人次 查统计报表、门诊日志、检查单、处方 日平均门诊量= 人次 是 否50%病床使用率93% 是 否手术室是否达标 现场查看手术室 是 否供应室是否达标或有外包协议书 现场查看供应室或查看外包协议书 是 否业务能力开展临床输血技术是否达标或有外包协议书 现场查看血库（配血室） ，查阅合格批复或查看外包协议书查看市卫生局或者市中心血站专项检查通报等材料是 否4技术准入 常规技术项目须提卫生行政部门备案新开展技术项目须报卫生行政部门审批 查从评审当月往前推 1 年起新技术开展的审批文件及有关资料、记录、病历 批准项目：未批准项目： 是 否特殊药品管理 特殊药品安全使用、管理查有无发生麻醉、精神、毒性药品被盗案件 有 无 是 否医疗安全按照医疗事故处理条例规定，报告医疗事故争议。评审期内未发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故。1、查看报告内容和时间2、查看接待处理登记报告记录及原始资料3、查看省市医疗事故技术鉴定办公室调查鉴定结论，卫生行政部门批办处理结果符合 不符合 是 否社会工作 及时完成政府部门安排的指令性任务查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括卫生下乡、救灾、重特大突发事件处理等指令性任务完成情况= % 是 否传染病报告 实施传染病网络直报，甲类传染病 0 漏报，乙类传染病漏报率1% 查门诊日志、处方、病历、传染病登记本与网络直报情况1、直报 非直报2、甲类传染病漏报：3、乙类传染病漏报= %是 否医疗收费非营利性医院严格执行物价收费标准；收费项目标准实行公示，住院病人实行费用清单制，物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实 3 次以上1、现场考核2、查财务收费系统3、向有关部门了解1、有 没有2、有 没有3、有 没有是 否5病人综合满意度80% 随机抽查病人，发放问卷调查表 是 否行风建设职工综合满意度80% 随机抽查医院职工，发放问卷调查表 是 否6三类指标一、基本配置 100 分项 目 分值 评审标准 评审方法 评分细则床位设置 5 住院床位总数20 张 现场查看 每少 1 张扣 1 分。临床科室 8设有内（儿）科、外科、妇（产）科（专科医院应设有 2 个及以上二级科室） 、中医科、急诊室、发热门诊、肠道门诊等查看医疗机构执业许可证和现场 缺内（儿）科、外科、妇（产）科任一科（专科医院少于 2 个二级专科）扣8 分，其他扣 4 分。医技科室 8 设有药房、化验室（检验科） 、影像（放射、B 超、心电图）科、消毒供应室。 现场查看相关文件或设置 缺任一科扣 4 分，外包消毒的扣 1 分。科室设置职能科室 6 设有医务、护理、院感、防保、信息统计等管理科室 现场查看相关文件或设置缺医务、护理等管理科室扣 6 分，其他无专人扣 3分。职工人数 10 实际开放床位数与医院职工人数之比为 11-1.4。 查看人事部门编制本或聘用合同， 每少 1 人扣 2 分。卫技人员 10 卫生技术人员占全院职工总数80%。 查看人员花名册 每少 5%扣 2 分。人员配备职称要求 8 中级职称以上卫技人员占卫生技人员总数20%。 查看专业技术人员资质证书 每少 1 人扣 2 分。业务用房 15每 床 业 务 用 房 建 筑 面 积 不 少 于 45 平 方 米业 务 用 房 面 积 900 平 方 米 。要 求 功 能 分 区 合 理 ， 流 程 科 学 ， 便 于 病 人 通 行现场查看功能区和环境，核查土地使用证、建筑许可证，或实地丈量。护理单元设置，治疗室、配药室合理。每少 45扣 2 分；功 能 不合 理 或 不 符 合 要 求 ， 每 处扣 2 分。设备配置 201、仪器设备：至少配有心电图机、B 超、洗胃机、电动吸引器、简易呼吸器、除颤仪、妇现场查看每缺少一样设备扣 1 分。仪器设备计分表为 10 分，7二、医院服务 70 分（一）预约诊疗管理（4 分）项 目 分值 评审标准 评审方法 评分细则实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约41、医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式2、门诊实行分时段预约诊疗服务3、出院复诊患者实行中长期预约4、有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整看现场、查看登记本 无预约诊疗服务扣 1 分；无预约服务登记扣 1 分。（二）门诊流程管理（8 分）科检查床、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X 光机（200MA） 、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、给氧设备、抢救车、半自动生化仪、针头毁形器、有专用贮血冰箱、血型血清学离心机、专用水浴箱、血液运输箱等。2、病房用品：每床配有床垫 1.2 条、被子1.2 条、褥子 1.2 条、被套 2 条、床单 2 条、枕芯 2 个、面盆 2 个、痰盂或痰杯 1 个。3、有与开展的诊疗科目相应的其他设备。病房用品计分为 8 分，其他设备计分为 2 分，扣完单项分为止。专科医院仪器设备每增加一件专科设备可抵扣 1 分。信息化建设 10信息化设备必须满足农医保、医保直报管理；能满足药、械出入库网上监管要求；建立医院信息化管理系统。看现场设备不能满足农医保、医保直报扣 5 分；达不到网上监管要求扣 5 分8项 目 分值 评审标准 评审方法 评分细则优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序41、门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷2、有门诊管理制度并落实3、有各种便民措施4、有缩短患者等候时间的措施5、有急危重症患者优先处置的相关制度与程序6、切实落实急危重症患者优先处置制度看现场、看资料布局不科学不合理扣 1 分；无门诊管理制度无便民措施、无急危重症患者优先处置相关制度与程序各扣 2 分；没有落实扣 1 分。有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。41、有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。2、有应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。3、有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。4工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。看资料无应急预案扣 2 分；有门诊突发事件没有及时启动预案扣 2 分。（三）急诊绿色通道（ 10 分）项 目 分值 评审标准 评审方法 评分细则急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行） 的要求，实行 724 小时服务21、急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行） 的要求2、急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行 724 小时服务看现场急诊科布局不合理扣 1 分；急诊检验、影像检查、药剂科不能提供 724 小时服务各扣 1 分。急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌 21、急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能查看排班本、看资料，现场考核医护人员各两名医师、急诊护士配置不能满足急诊工作需要缺 1 人9握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。力2、医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平3、有急诊医护人员培训考核机制。扣 1 分；每 1 人没有掌握抢救技能扣 1 分。加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者41、有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者2、落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”3、建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与 120 急救中心、上级医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通4、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接看现场，急会诊看到岗时间。看登记本无专人负责急诊检诊、分诊工作扣 2 分；没有对急危重症患者实行“先抢救、后付费”扣 2 分；绿色通道不畅通扣 2 分；急诊抢救登记资料不完整扣 2 分。建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。21、建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程2、有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定3、重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责4、有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施看资料 每缺 1 重点病种的急诊服务流程扣 2 分。（四）服务流程管理（10 分）项 目 分值 评审标准 评审方法 评分细则有为急诊患者提供合理、 2 1、有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度 看资料、看现场 无制度、无流程扣 分。10便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续与流程2、危重患者应先抢救并及时办理入院手续加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务41、转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机2、经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意3、有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性4、相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程看资料，看转诊或转科病历各 2份1 份病历缺知情同意书扣2 分。无病情和病历等资料交接制度扣 2 分。加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度21、有出院患者健康教育相关制度并落实2、有出院患者随访、预约管理相关制度并落实3、患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施4、开展多种形式的随访，不断提高随访率看资料 、查出院病历无健康教育相关制度扣 1 分；没有开展多种形式的随访扣 1 分；出院记录没有告患者出院后医疗、护理和康复措施扣 1 分。完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。21、执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2、有部门间协调机制，并有专人负责。3、能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。看资料无制度扣 1 分；无服务流程扣 1 分。（五）基本医保服务（10 分）项 目 分值 评审标准 评审方法 评分细则有基本医疗保障管理制度和相应保障措施， 41、有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作 看资料无专人负责基本医疗保障管理工作扣 2 分；无制度扣 2 11严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医2、有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施3、提供快捷的基本医疗保障预付服务4、相关人员熟悉并遵循上述制度分；1 位相关人员不熟悉、不遵循制度扣 2 分。公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目41、公开基本医疗保障服务收费标准2、向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务3、向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术看现场没有公开医疗保障服务收费标准扣 2 分；没有提供咨询服务扣 2 分。保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。21、维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息2、对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意查看医保病历 10 份1 份医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先没有征得参保患者的知情同意扣 2 分。（六）患者合法权益（8 分）项 目 分值 评审标准 评审方法 评分细则向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录3医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意看归挡病历 10 份 1 份实施手术、特殊检查、特殊治疗病历没有授权委托人书面同意扣 3 分。对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与31、对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训2、医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通看资料，看归挡病历 10 份 没有培训扣 2 分，1 份无知情同意手续扣 3 分。12患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续3、对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰 21、有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2、有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。3、医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。看资料看现场无相关制度和具体措施扣 2 分。检查室没有保护患者隐私扣 1 分。（七）投诉管理（10 分）项 目 分值 评审标准 评审方法 评分细则实行“首诉负责制” ，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录41、有受理、处理投诉部门2、有投诉管理相关制度及明确的处理流程3、有明确的投诉处理时限并得到严格执行4、对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）看资料、看现场无受理、处理投诉部门扣 2 分；无投诉管理相关制度及明确的处理流程扣 2 分；明确的投诉处理时限并得到严格执行扣 2 分；没有培训扣 2 分。妥善处理医疗纠纷 21、有医疗纠纷处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷2、相关人员熟悉流程并履行相应职责3、以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育看资料无医疗纠纷处理制度与操作流程扣 2 分；没有进行医疗纠纷案例教育扣 2 分。公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案21、通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话2、有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程3、规范投诉处理程序看现场、看资料、看登记本没有公布投诉管理部门、地点扣 2 分；没有完整登记扣 2 分。13根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务 21、建立患者及员工投诉渠道2、有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程3、根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平看登记本 没有完整登记扣 2 分。（八）就诊环境管理（10 分）项 目 分值 评审标准 评审方法 评分细则为患者提供就诊接待、引导、咨询服务 51、有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程2、有医院就诊指南、有医院建筑平面图、有清晰易懂的医院服务标识、有说明患者权利的图文介绍资料3、有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目4、有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务5、有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施6、有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施7、有适宜的供患者停放车辆的区域8、有通畅无障碍的救护车通道9、有预防意外事件的措施与警示标识10、医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别看现场 每缺一项扣 1 分，扣完为止。急诊与门诊候诊区、 2 1、有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关 看现场 没有路径标识扣 2 14医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识的科室与路径2、标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂分。就诊、住院的环境清洁、舒适、安全 31、医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要2、门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区3、有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求4、有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置5、有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床6、有安全管理、保洁管理措施看现场 每缺一项扣 1 分，扣完为止。三、医疗安全 70 分（一） 、确立查对制度（10 分）项 目 分值 评审标准 评审方法 评分细则在诊疗活动中，严格执行“查对制度” ，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作41、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） 。3、相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。现场查看无患者身份确认的制度、方法和核对程序扣 2 分；仅用 1 种方法扣 2 分。15完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度31、患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。2、对重点患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3、对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。看转科病例 5 份、手术病例 5 份、三无人员病例 2 份无患者转科交接时执行身份识别制度和流程扣 2 分。使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室） ，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等31、对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2、至少在新生儿科（室） 、手术室使用“腕带”识别患者身份。 现场查看手术病人、重症病人无“腕带”作为识别身份标识扣 2 分。（二） 、确立沟通程序（5 分）项 目 分值 评审标准 评审方法 评分细则有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程21、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程2、医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行3、下达口头医嘱应及时补记查看资料、现场提问、查看病历无相关制度与流程扣 1分；口头医嘱无双人核查扣 1 分。有危急值报告制度与处置流程 31、有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2、接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3、医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4、相关人员知晓上述查看资料、看危急值报告登记本 1 例危急值没有及时报告扣 1 分。16制度与流程，并正确执行。（三） 、确立手术核查（6 分）项 目 分值 评审标准 评审方法 评分细则有手术患者术前准备的相关管理制度 21、有手术患者术前准备的相关管理制度2、择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱查看资料，检查手术病历 10份1 例手术患者术前准备不完善扣 2 分；无知情同意书签名扣 2 分。有手术部位识别标示相关制度与流程 21、有手术部位识别标示相关制度与流程。2、 ，对手术部位有规范统一的标记。 现场查看手术一台无手术部位识别标示相关制度扣 2 分；手术部位无识别标示扣 1 分。有手术安全核查与手术风险评估制度与流程21、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2、实施“三步安全核查” ，并正确记录。3、手术安全核查项目填写完整现场查看手术一台，看手术病历 10 份1 份病历没有进行手术安全核查与手术风险评估扣 2 分。（四） 、防范意外事件（5 分）项 目 分值 评审标准 评审方法 评分细则对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生51、有防范患者跌倒、坠床的相关制度.2、对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录3、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录4、医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑5、对特殊患者，主动告知跌倒、坠床危险，查看资料、现场提问、看现场设施无防范患者跌倒、坠床的相关制度扣 2 分；无风险评估扣 1 分；无采取适当措施扣 1分。17采取适当措施防止跌倒、坠床等意外。6、相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序（五） 、减少压疮发生（6 分）项 目 分值 评审标准 评审方法 评分细则有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范31、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2、有压疮诊疗与护理规范。3、高危患者入院时压疮的风险评估率90%查看资料、现场提问无压疮风险评估与报告制度、工作流程扣2 分；无压疮诊疗与护理规范扣 2 分。落实预防压疮的护理措施 31、有预防压疮的护理规范及措施。2、护理人员掌握操作规范 现场查看无预防压疮的护理规范及措施扣 2 分；出现一例压疮扣 2 分。（六） 、处理安全（不良）事件（6 分）项 目 分值 评审标准 评审方法 评分细则有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动31、建立有医务人员主动报告的激励机制2、对不良事件呈报实行非惩罚制度3、严格执行重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定看资料无激励机制扣 1 分；医疗事故没有报告扣 2 分。定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。3 1、定期分析安全信息2、对重大不安全事件进行根本原因分析 看资料 没有分析材料扣 2分。18（七） 、参与医疗安全（6 分）项 目 分值 评审标准 评审方法 评分细则针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择31、有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定2、针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案看资料、看现场 无相关规定扣 2 分。主动邀请患者参与医疗安全活动 31、邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程2、鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询看资料、看病历 无具体措施与流程扣 2 分。（八） 、医疗安全管理（26 分）有医疗风险管理方案。 31、有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容2、有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生3、根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告看资料无医疗风险管理方案扣 1 分；无针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范扣1 分。19开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训31、有防范医疗风险的相关教育与培训.2、有针对共性及各专业特点制定相关培训的课程内容3、有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施看资料没有进行相关教育与培训扣2 分；无进行培训的计划扣2 分，没有实施扣 1 分。执行医疗安全管理制度，重点是核心制度，落实情况 201、落实各项医疗安全管理制度，重点是核心制度执行情况。2、有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3、制定首诊负责制度；4、制定复合伤病人首诊处理流程；5、制定查房制度；6、制定医院值班制度，建立交接班登记本，记录值班新进病人、危重病人、手术病人情况，夜班有处置病人情况；7、制定医院查对制度；8、制定疑难病例讨论制度，对住院 7 天没有确诊的病人必须进行疑难病例讨论；9、制定危重病人抢救预案，抢救设备、药品齐备；10、制定死亡病例讨论制度，凡死亡病例必须在 1 周之内进行死亡病例讨论。现场抽查 5 份运行病历；查看参加早交班，抽查病房的交接班记录本；病房疑难病例讨论本，危重症病人抢救登记本死亡病例讨论本对复合伤病人的处理流程有缺陷的扣 1 分；早交班内容简单、重点不突出的，每例扣 1 分；医护交班内容不符的，每例扣 1 分；无交接班本的，扣 2 分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣2 分；交接班记录不规范的每例扣 1 分。急会诊未在 10 分钟内到场的，每例扣 1 分；常规会诊未在48 小时内完成的，每例扣 1分；无疑难病例讨论本，扣2 分；无危重患者抢救预案的，每例扣 1 分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣 1 分；无抢救药品或抢救药品已过期的，20每例扣 1 分；各抽查 1 名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣 1 分。病房无死亡病例讨论记录本的，扣3 分；讨论记录不规范每项扣 1 分。四、 医疗质量 280 分（一） 、医疗质量管理与持续改进（34 分）项 目 分值 评审标准 评审方法 评分细则有健全的质量管理体系，院长是第一责任人21、医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等2、有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人3、各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责看院长是否参与每季度医疗质量评价会，并就医院存在的突出、重大、普遍性的质量问题进行干预，并检查落实情况没有医院质量与安全管理委员会扣 2 分；无医院质量管理组织架构图，院长不是第一责任人扣 2 分。职能部门履行教育培训、指导、检查、考核、评价和监督职能31、各职能部门履行本领域质量与安全管理职责2、根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案3对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估4、定期分析医疗质量评价工作的结果看资料没有制定实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案扣 2 分；没有对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估扣 1 分；无定期分析医疗215、有履行指导、检查、考核的工作记录 质量评价工作的结果扣 1分；无工作记录扣 1 分。科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务31、有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人2、有科室质量与安全管理工作计划并实施3、有科室质量与安全工作制度并落实4、有科室质量与安全管理的各项工作记录看内、外科各一科室资料科室无质量与安全管理小组扣 1 分；无科室质量与安全管理工作计划、制度、无实施各扣 1 分；无各项工作记录扣 1 分。有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确21、院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作2、各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。看资料、会议记录本 缺一委员会扣 0.5 分。医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用21、各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于 2 次，有记录2、各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持看资料、会议记录本 每个委员会没有定期召开会议少 1 次扣 1 分。有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施3 1、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标2、有医疗质量管理考核体系和管理流程 看资料无医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度扣 2 分。有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施3 1、有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2、有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、看资料无医疗质量关键环节管理标准与措施扣 2 分；无重点部门的管理标准与措施扣 2 分；无职能部门监管22重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3、有主管职能部门监管。扣 1 分。根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量3 1、医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际2、有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度 看资料没有完善的质量管理制度扣 2 分。有临床技术操作规范和临床诊疗指南3 1、有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南2、对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作看资料无临床技术操作规范和临床诊疗指南扣 1 分；没有培训记录扣 1 分坚持“严格要求、严密组织、严谨态度” ，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核10 1、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度2、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划3、有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。4、有指定部门或专职人员负责实施看资料看现场1、无培训及考核制度扣 5分；2、无“三基”培训内容、要求、重点和培训计划扣 2 分；3、无设施、设备及经费保障扣 2 分；无指定部门或专职人员负责实施扣 1