三好一满意督导检查标准

附件 2： 长春市医疗卫生系统“三好一满意” 活动督导检查评分标准（总分 500 分）单位名称： 检查日期：项目 分值 检查内容及评分标准 考核方式 实得分 备注（一）组织领导机构（20 分）1、成立活动领导小组和工作小组（5 分）；2、制定实施方案（5 分）；3、细化工作措施（5 分）；4、明确职责要求（5 分）。查阅文件、方案、制度贯彻情况（二）开展宣传教育（15 分）1、开展宣传和思想发动，医务人员认识开展活动的重大意义（5 分）2、推出先进典型（5 分）3、利用多媒体等形式宣传活动的进展、成效和先进典型（5 分）查阅文件、会议记录、图片、先进典型事迹材料一、推进“三好一满意”活动的整体情况50（三）贯彻落实文件精神（15 分）1、按照2012 年长春市医疗卫生系统“三好一满意”活动方案，认真查找医疗服务和行业作风方面存在的问题。（5 分）2、通过专题座谈会、设置意见箱等方式了解和掌握患者对医疗服务的意见和建议（5 分）3、制定整改方案、提出整改措施，明确责任。（5 分）查阅自查自纠报告、现场检查、意见分析材料、整改方案二、落实“服务好”情况125（一） 开展预约诊疗服务（15 分）1、开展两种以上的预约诊疗方式；（3 分）2、专家号源开放的预约率50%；（3 分）3、开展城市社区卫生服务机构转诊预约优先诊疗；（3 分）4、城市社区转诊预约量占三级医院本地门诊就诊量的 20%；（3 分）5、建立患者复诊制度；（本地患者复诊预约率达到 50%，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到 60%）（3 分）查阅文件、工作开展情况注：专家号源开放预约率10%，不得分。30%，得 1分。50%，得 2分。50%得 3分。2项目 分值 检查内容及评分标准 考核方式 实得分 备注（二）医院优化门（急）诊环境和服务流程（20 分）1、采取有效措施，优化门（急）诊服务流程；（4 分）2、合理安排门（急）诊服务、简化门（急）诊和入、出院服务流程；（挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10 分钟）（4 分）3、推行“先诊疗、后结算”模式；（4 分）4、提供方便快捷的检查结果查询服务、导医服务和及时结算服务；（4 分）5、对各项辅助检查项目所需时间进行公示；（自检查开始到出具结果时间：超声30 分钟；大型设备检查48 小时；血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查30 分钟；生化、凝血、免疫等检验6 小时，细菌学等检验项目4 天；术中冰冻病理切片30 分钟。）（4 分）现场检查、查阅登记记录注：规定时间内未出检查结果的，一项扣 0.5分。（三）优质护理服务（50 分）检查细则见附表 1长春市优质护理服务质量评价标准（四）同级医疗机构检查、检验结果互认情况（5 分）采取积极措施认真贯彻推进同级医疗机构检查、检验结果互认（5 分）查阅文件、病例中有无外院化验单或病例中记载外院检查结果。（五）“志愿服务在医院”活动开展情况（5 分）逐步完善志愿服务管理制度和工作机制,志愿者服务人次是否达 2000人次.小时/年。（5 分）实际查看方案、人员登记、图片等完成缺一项扣 2分。（六）医疗机构发展规划（10 分）制定医疗机构三年业务发展规划；查看每年完成情况；(抽查 5项工作)（10 分）查看规划、抽查工作完成情况二、落实“服务好”情况125（七）医疗纠纷的接待、处理（20 分）1、参加医疗责任保险；（5 分）2、二级以上医院 100%设立医疗纠纷管理办公室；（3 分）3、对于患者的投诉按时处理反馈率达到 90%；（4 分）4、投诉接待记录完整、至少有投诉人的姓名，联系方式、投诉科室、投诉内容、处理情况、反馈情况；（5 分）5、是否实行首诉负责制，是否有进京上访的情况；（3 分）实地查看，查阅记录3项目 分值 检查内容及评分标准 考核方式 实得分 备注（一）医疗质量和医疗安全的核心制度建设情况（50 分，扣完为止）1、业务院长查房每月2 次；（5 分）2、建立健全手术分级管理制度、具体实施细则；医务科定期开展质量检查；开展院内疑难危重病例讨论记录；（缺一项扣 1分）3、落实三级医生查房、会诊制度、死亡病例讨论制度（抽查呼吸科、心血管等科室病历 5份）；（缺一项扣 1分）4、落实术前讨论制度、会诊制度、术前检查、麻醉师术前术后访视制度、手术安全核查等制度；（抽查手术室手术登记中中等难度以上的病历 5份）（缺一项扣 2分）5、严格落实病历书写基本规范，使用新版病历首页；（抽查病历，不符合要求处发现 1项扣 1分）（5 分）6、制定麻醉科手术麻醉分级目录；落实麻醉分级管理制度；查看麻醉医生执业资质是否符合要求；麻醉科必备的抢救仪器设备、药品种类是否齐全，数量是否充足；麻醉质量控制信息是否齐全；（一项不符合扣 1分）7、完善重症监护室出入患者登记，查看登记本中记载的收治患者的范围与标准，转出程序是否符合要求；（一项不符合扣 1分）8、落实重症监护室科主任查房会诊、三级医生查房制度；查看诊疗计划是否规范、特殊药物如激素等和有创介入检查治疗是否履行告知义务（抽查内科病历 5份） （一项不符合扣 1分）11、对于因医疗技术问题而发生的医疗纠纷，积极组织院内专家进行讨论；（5 分）查看制度、查房记录、讨论记录；抽查在院和出院病历（死亡）各 10份；从普外科、骨科和妇产科中抽查两个科室，查看手术分级管理（手术名称、级别、医生职称）制度落实情况。三、落实“质量好”情况210（二）医疗质量管理与控制体系建设情况（15 分，扣完为止）1、认真参加各专业质控中心组织的会议培训及调研，查看调研材料和参会回执；（2 分）2、常见重点病种心血管介入、腹膜透析、血液透析等信息登记比例达到 95%以上；查看重点疾病网络登记演示（3 分）3、落实医院感染管理办法 ，开展培训；设有医院感染专门科室、专人管理，建立健全各项制度和流程；普通病区、血液透析室、重症监护室按规定设置隔离病室；儿科门诊和急诊科设隔离诊查室；（5 分）查阅材料、制度、记录，缺一项扣一分注：重点疾病网络登记演示操作不熟悉或未登记不得分44、严格按照医疗机构执业许可证审核登记床位和项目开展诊疗活动。(5 分)项目 分值 检查内容及评分标准 考核方式 实得分 备注（三）规范诊疗服务行为（15 分，扣完为止）1、推行临床路径和单病种付费。组织全院开展动员、培训；设专人负责督导；完善院科两级临床路径管理记录；及时统计上报临床路径报表及总结；临床路径开设专业数、病种数、入组率和完成率达年初工作要求（三级综合医院病种数不少于 30个、二级综合医院不少于 10个、专科医院不少于 5个）；（ 9 分）2、二级以上医院（含二级）要开展电子病历；（2 分）3、建立健全高值耗材管理制度；查看高值耗材购买是否正规，使用入、出库登记是否清楚，是否有高值一次耗材重复使用现象（4 分）（一项不符合规定扣 2分）现场检查、查看制度、记录注：未开展临床路径的不得分，专业数、病种数、入组率和完成率未达到国家标准的扣 5分三、落实“质量好”情况210（四）医疗技术和大型设备临床应用管理情况（10 分，扣完为止）1、按照医疗技术临床应用管理办法的要求建立严格的医疗技术准入和管理制度，查看医院对临床二、三类医疗技术应用、配置大型设备是否到卫生行政部门进行审批登记；（6 分）2、不得违规开展新技术和违规配置大型设备；（4 分）查看审批材料、医务科关于二、三类技术的审批登记记录、器械科大型设备审批登记记录。未审批扣 3分，擅自开展扣 3分，管理混乱未登记扣 4分。5（五）急诊、急救管理情况（30 分，扣完为止）1、独立设置急诊科；科室布局、流程合理；能够满足急诊工作需要；急诊医生职称应在中级职称以上；急诊医务人员值班表相对固定（75%以上固定）；（5 分）（一项不符合规定扣 1分）2、急诊科仪器设备配备良好，要求处于备用状态；急救药品定点定量放置；定期检查急救药品；（查看日常维护记录、定点放置、符合规定数量） （4 分） （一项不符合规定扣 1分）3、规范管理急诊科；建立健全急诊突发事件应急预案和处理流程，建立急诊救治“绿色通道”，合理设计急诊住院流程，明确急诊责任医生，设置专业护士进行急诊分诊；查急诊会诊医师是否在规定时间内到达；查急诊抢救和值班记录是否规范（7 分） （一项不符合规定扣 1分）4、急诊医护人员操作符合规范；现场考核 1名急诊医师和 1名护士心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查 1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（外伤、心衰、休克、中毒等）。（10 分） （一项不符合规定扣 1分）5、医技科室应当提供急诊服务。检验科、医学影像（放射、CT、超声等）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班，值班记录是否完整）。每 1个部门不符合要求扣1分；查看应急队伍建设资料、应急预案、门诊抢救登记记录、现场考核医生急救操作技能（4 分） （一项不符合规定扣 1分）查阅文件、方案、记录、现场考核项目 分值 检查内容及评分标准 考核方式 实得分 备注（六）抗菌药物合理应用专项整治情况（50 分）检查细则见附表 2长春市医疗机构抗菌药物专项整治工作检查评分细则三、落实“质量好”情况210（七）临床合理用血情况（20 分，扣完为止）1、临床输血管理委员会定期召开会议并解决实际问题，查看会议记录（1 分）2、开展全院性输血法规、基本知识的教育、宣传和培训，查看培训讲义和培训签到（1 分）3、开展安全、合理、科学用血。规范临床输血技术。杜绝不安全、不合理用血及浪费血液的现象；完善输血前检查项目，查看是否存在不足或过度检测；开展输血后评价；（抽查输血病历 30-50份，查输血过程记录）（10 分）4、查输血科绩效考核制度，是否存在输血量与个人奖金和业绩挂钩情况（2 分）5、建立临床输血应急预案（2 分）查看文件、制度、记录，注：查病历记录，每项非适应症输血、小剂量输血、术后输血、组合用血浆等不安全、不合理输血扣 1分；每项不足/过度检查扣 0.5分；是否有输血后疗效评估，且评估合理得 3分；有评估，不合理扣 1.5分；无评估不得分；有输血反应记录单、出现反应调查处理并反馈供血单位的得 3分；有记录单未填写调66、是否参加省级以上临床检验室间质评？（2 分）7、是否做好室内质控，失控时是否有分析？（2 分）查处理意见或未反馈供血单位的扣 1.5分；无记录单的扣 3分。查输血申请书、输血治疗同意书、交叉配血单齐全得 3分，缺一份扣 1分。（八）对口支援任务完成情况（20 分）1、与县级医院建立长期稳定的对口支援和协作关系；（3 分）2、三级医院采取多种方式帮助县级医院培养人才；（3 分）3、落实向县级医院轮换派驻医生制度，向每个受援县级医院派驻医务人员不少于 5名，工作时间不少于 1年，可半年轮换一次；（3 分）4、落实三级医院医生晋升高级职称前到农村服务一年以上的政策；（3 分）5、二级以上医院落实对口支援乡镇卫生院项目工作，有方案、有支援内容；（4 分）6、开展医疗小分队活动，有活动方案，活动内容；（4 分）查看协作协议，人才培养方案、支援乡镇卫生院和医疗小分队的工作方案、查看实施内容。四、落实“医德好”情况70（一）开展医德医风教育情况（15 分）1、制定医德医风教育计划，有活动记录，有工作总结；教育覆盖面达到 100%。 （3 分）2、开展构筑医魂大讨论、道德楷模进医院、进疗区等主题活动，有计划、记录、总结。 （3 分）3、抓好典型选树，有宣传、有学习。 （3 分）查阅资料项目 分值 检查内容及评分标准 考核方式 实得分 备注4、设立道德讲堂，定期开展活动；成立学雷锋志愿者队伍，定期开展活动。 （3 分）5、组织开展法制教育和警示教育，深入组织学习刑法修正案（六） 和最高人民法院、最高人民检察院关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见 。 （3 分）四、落实“医德好”情况70（二）医德考评制度落实情况（15 分）1、加强医德档案规范化建设，定期开展医德考评并做好记录.（5 分）2、对考评结果进行公示，考评结果与职工晋职晋级、评比、绩效挂钩。 （5 分）3、扩大医德医风考评覆盖面，所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心做到医德医风档案和考评工作全覆盖。 （5 分）查阅资料7（三）加强公立医院廉洁风险防控（10 分）1、按要求成立组织机构，制定工作方案，开展防范工作。 （5 分）2、排查风险点，制定防控措施，落实防控责任，建立长效机制。 （5 分）查阅资料（四）治理医药购销领域商业贿赂工作情况（20 分）1、认真落实卫生部关于深化治理医药购销领域商业贿赂工作的通知要求，开展商业贿赂自查自纠活动，主动上缴回扣。 （4 分）2、实行处方点评公示制度，对不合格处方及相关责任人按照规定进行处理；开展药品动态监测、超常预警工作，有排序，有预警，有处理结果。 （4 分）3、重点岗位负责人及医务人员普遍签订抵制商业贿赂承诺书，与厂商签订廉洁协议书。 （4 分）4、建立医药购销领域商业贿赂不良记录制度，并对有不良记录企业作相应处理。 （4 分）5、药品占收入比重不超过 50%。 （4 分）查阅资料、收入报表（五）不正之风案件查处情况（10 分）1、开展防止利益冲突和行业不正之风专项治理活动，有方案、有记录、有总结。 （3 分）2、贯彻落实关于卫生系统领导干部防止利益冲突的若干规定和医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法等相关制度，加大对违法违纪行为的惩戒处罚力度。 （4 分）3、设立意见箱、举报电话等，建立高效的投诉举报机制；（3 分）实地考察、查阅资料项目 分值 检查内容及评分标准 考核方式 实得分 备注（一）患者满意度调查和出院患者回访活动开展情