承德市第六医院质控调研

承德市第六医院临床、医技科室质控活动调研分析为进一步加强对临床、医技科室医疗质量的监管，切实提高各科室质量控制活动质量，促进科室整体管理水平、数据指标运用、质量分析能力及改进措施的提升，自 2013 年 9 月份至今，医务科针对临床、医技科室质控活动情况开展调研工作。现将调研情况分析如下：一、存在的问题1.活动的真实性。大部分科室未真正开展科室质控活动的现象，活动记录存在不同程度的造假现象。2.活动的内容。部分科室质控活动简单，无实质性检查、统计、分析、改进措施等内容，或罗列医院近期相关文件或下发的通知，活动记录仅仅是应付职能部门检查。3.活动的形式。部分科室将质控活动全部交到质控医师进行，即科主任充当“甩手掌柜”现象问题，并未组织各二级质控小组活动，或组织科室质控小组专题活动。4.活动的力度。临床科室每月进行运行病历检查或检查数量较少，发现的问题较少，且数月来同一问题反复出现情况比较常见；所有科室均无统计数据分析，无抗生素使用情况分析等。5.问题的分析及整改。普遍存在检查发现问题较少现象，对于发现的问题，未能深究产生的原因以及制定切实可行的整改措施。6.活动组织能力差。科室质控小组成员甚至科室主任个人管理水平和活动组织能力存有差异，部分科室主任未经过学习系统的管理知识和管理方法培训，即使掌握了管理知识的科主任，也未发挥主观能动性，导致各科室质控活动质量差。二、原因分析1.科室主任、质控医师认识不到位。科室主任、质控医师未能正确认识质控活动对提升科室整体管理水平、有效减免医疗纠纷及医疗事故的积极作用，科室内没有营造足够的活动氛围，未能形成真正意义上的“质量文化” ，部分科室主任和临床医师将其视为一种负担，认为此项工作没有任何意义。2.科室主任和质控医师没有足够的时间和精力。临床医务人员日常诊疗工作已经占用了其绝大多数3时间和精力，导致大多数科室主任和质控医师没有时间和精力致力于科室质控活动，无暇分析科室发展存在的问题。3.科室质控小组制度不健全。未能建立比较完善的科室质控管理办法，对其活动频次、活动内容、活动形式及活动要求没有明确的限定，导致科室二级质控不知该如何活动。4.质控小组成员工作能力及责任意识。一方面质控小组成员未经过系统培训，不熟悉科室质控活动开展的具体内容、依据、方式；不能熟练运用管理工具或统计数据指标，对存在的问题作出分析。另一方面，部分质控医师不重视此项工作，未能真正协助科室主任做好质控活动的组织和实施工作，未能切实履行质控医师工作职责。5.职能部门监管力度不够。医务科、护理部、院感科受制于工作人员数量及精力，无法实现对每一个科室质控活动的及时监管；科室质控活动的监管存在多部门交叉，不能形成系统的院-科-组三级质控体系，导致监管工作分散、监管力度不够。6.医院整体质量文化意识尚未成型。虽然相关职能部门也不断加强对医疗质量的监管，强化全体医护人员的质量意识、安全意识和管理意识，但医院质量文化的形成需要长时间的积淀，质控风气的形成需要一个过程，科室质控的习惯需要逐步养成。质控医师5整改建议为明确对科室质控活动的监管职能，针对我院质控活动存在的问题和其产生的原因，医务科建议整改措施如下：1.强化质控意识，明确质控目的。质量控制是检验各科室工作效果的首要和核心的指标。各科室主任必须全面担负起本科室质控工作重任，强化质控意识，借助等级医院评审准备期间的全面质量与安全管理督查，加强与职能部门的沟通与合作，主动思考，主动整改，及时查漏补缺，将科室质控工作落到实处。质控的目的，不是为了应付检查，而在于通过质控各环节的工作发现问题，分析不足，总结好的经验和做法，从而更好地服务于科室本身和临床实践，提升科室整体工作效能。2.完善质控管理机制。进一步建立和完善质控管理制度，修订科室质控记录本，使其更趋于真实有效地反映科室质控活动情况。各科室质控医师要真正协助科主任组织和实施科室质量与安全管理活动。为提高各质量与安全管理小组的活动积极性。 3.组织培训，强化质量与安全管理工具及统计指标的运用。医务、护理部、院感科联合，组织专题7培训，讲授科室质量与安全管理活动的方式方法、活动主题的选取、年度活动计划的安排、活动的重点内容，重点强调对于存在的问题，应该如何全面分析、如何切实整改、如何实现追踪评价。4.树立标杆科室，以点带面，全面促进。为给各科室提供可参考和借鉴的活动组织和记录模板，选取科室质量与安全管理小组活动开展比较深入、全面的 1-2 个科室（科室待定） ，作为供全院参考学习的标杆。5.设立全院质量控制科。质量管理