新农合精细化管理活动实施方案

2011 年度全市新型农村合作医疗精细化管理活动实施方案为推动我市新农合规范化、精细化管理，提高管理水平和服务能力，更好地为参合农民提供优质、方便、及时的服务，按照省卫生厅2011 年度全省新型农村合作医疗精细化管理活动方案（鲁卫农卫发20115 号）要求，确定从今年开始，用 3 年左右的时间，在全市开展新农合精细化管理活动，现制定 2011 年度活动方案如下。一、指导思想认真贯彻落实省、市深化医药卫生体制改革精神，以科学发展观为指导，以完善制度、科学管理为核心，以提高管理水平和运行质量为目标，加强制度建设，规范工作程序，深化管理细节；加强医疗服务监管，规范服务行为，控制医药费用不合理增长；加强基金监管，完善监管措施，保障基金安全；提高补偿方案设计与调整水平，扩大受益面，提高参合农民保障水平。二、活动内容（一）加强机构和制度建设，提升新农合经办管理能力。完善市、县 、乡 三级管理经办机构和人员编制建设，配备专业结构合理、适应工作需要的人员，保障办公经费、办公设备等。完善各项规章制度，细化分工职责，设置相应的科室。建立定期培训制度，加强经办人员和医务人员的培训。建立基金运行情况分析制度和风险预警机制，科学合理使用基金。完善新农合信息网络，确保网络安全。（二）优化补偿方案，发挥新农合基金使用效益。以市为单位基本统一补偿方案。科学分配基金，适当增加住院统筹基金所占比重。合理设置起付线，大幅度提高封顶线和报销比例，2011 年度住院补偿支出占可纳入补偿费用的比例力争达到 70%。做好提高重大疾病保障水平试点工作。开展新农合支付方式改革。控制基金结余，当年结余控制在 15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的 25%。（三）规范补偿程序，方便参合农民结算报销。加强异地就医结算能力建设，做好省、市级定点医疗机构即时结报，开展“一卡通” 试点，全市 统一实行微机网络化管理。 规范入院、审核及报销程序和报销所需材料，完善补偿档案管理，及时结付定点医疗机构垫付资金。（四）严格基金监管，确保基金安全。继续完善新农合基金封闭运行机制，与财政部门协调，定期核对基金支出、结余金额。严格执行新农合基金财务制度，规范新农合基金的使用和管理，定期向社会公布新农合基金收支情况。加大督查力度，按照一定比例定期抽查新农合门诊和住院补偿情况。严格执行山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法，加大违法违纪行为查处力度。（五）强化定点医疗机构管理，控制医药费用不合理增长。完善定点医疗机构规章制度，优化服务流程，规范医疗机构服务行为，控制医疗费用不合理增长。有效实行支付方式改革，严格掌握出入院标准。健全医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。建立诚信等级评价制度，推行定点医疗机构分级管理，对医疗机构的监管延伸到对医务人员服务行为的监管，完善定点医疗机构的准入和退出机制。把医药费用上涨幅度、医疗服务质量、大型设备检查阳性率、自费药品使用比例以及新农合制度执行情况等纳入对定点医疗机构的考核范围。三、组织实施2011 年度全市新农合精细化管理活动分阶段实施。第一阶段（2011 年 6 月 1 日15 日）部署工作。市卫生局下发 2011 年度全市新农合精细化管理活动实施方案，对 2011 年度新农合精细化管理活动有关工作进行部署安排。第二阶段（2011 年 6 月 16 日30 日）排查梳理。各县区根据方案要求，对照本辖区新农合工作存在的问题和不足进行排查梳理，同时制定本辖区 2011 年度新农合精细化管理活动实施方案。第三阶段（2011 年 7 月-2012 年 4 月）整改完善。各县区对照2011 年度全市新型农村合作医疗精细化管理活动实施方案，开展新农合精细化管理活动。市卫生局按照2011 年度全市新型农村合作医疗精细化管理活动实施方案有关内容和要求，对各县区和各级新农合定点医疗机构活动开展情况进行督导检查或抽查，并迎接省卫生厅考核验收。第四阶段（2012 年 5 月）总结提高。组织召开经验交流会，对各县区新农合精细化管理活动开展情况进行总结，公布检查和评价结果，建立新农合精细化管理评价指标体系和评价制度。四、工作要求（一）统一思想，提高认识。推行精细化管理，是全面落实科学发展观、深化医药卫生体制改革的客观要求，是巩固完善新农合制度、提高参合农民受益水平的重要举措。各级新农合管理经办部门要进一步转变观念，充分认识新农合制度已经发展到了向精细化管理迈进的关键时期，切实以精细化管理活动为契机，不断提高新农合管理服务水平和运行质量。（二）加强领导，精心组织。要切实加强对新农合精细化管理活动的领导，建立专门机构，精心组织，周密安排，按照本方案的要求，结合自身工作特点，层层落实责任，切实将活动抓实、抓细，抓出成效。（三）注重宣传，营造氛围。活动过程中要高度重视宣传工作，采取有力措施加大宣传力度，充分调动新农合工作者和医务工作者的积极性，为活动开展营造良好氛围，构建坚实群众基础。建立和完善与新闻媒体的沟通机制，搞好新闻发布，有计划地组织媒体集中采访，扩大影响，树立形象，争取社会各界和群众支持。（四）及时总结，不断提高。各县区在活动过程中要及时总结经验， 认真查找问题，搞好整改落实，确保精细化管理活动取得实效。在活动阶段末，要形成书面总结材料。2011 年度全市新型农村合作医疗精细化管理活动安排表精细化管理项目 活动内容 工作目标和要求 责任人明确县、乡镇级经办机构人员编制县级成立经办机构，人员配备不低于全省平均水平。乡镇级经（代）办机构纳入县级经办机构管理，实行委派制，单列编制，根据工作需要配备相应人员。保证办公经费及必要的办公设施办公经费、办公设备、信息化管理、督查及办公车辆等必备硬件满足工作需要。办公经费参照同级事业单位经费标准并适当提高，列入当地财政预算。1.机构设置合理配备经办机构人员结构县、乡镇级管理经办机构工作人员结构包含卫生管理、医学及相关人员、财务管理、信息化管理、稽查等。乡镇级人员结构必需包含医学及相关人员和财务管理。2.岗位设置，人员职责按照实际工作需要设置会计、出纳、审核、督查、信息分析、文秘档案、信访咨询、网络管理等岗位及职责。明确岗位职责，以岗定人，竞争上岗。3.建立定期培训制度 制定培训工作方案，明确培训内容。加强经办人员和医务人员的培训，提高新农合政策水平，确保各项政策措施及时贯彻落实。 4.建立基金运行分析和预警机制，提高运行质量每月分析，及时通报运行情况，监测新农合基金支出、结余、次均费用、报销比例、就医流向、住院受益率等运行指标。 5.建立信息报送制度 明确专（兼）人员负责信息和报表报送工作，加强部门协作，确保信息报送及时准确，防止重复统计和漏报。 6.完善信息网络实现统筹区域内各级经办机构与各级定点医疗机构网络化连接，及时维护、更新参合农民信息、补偿方案、药物目录、诊疗项目，即时监测参合农民就医及补偿情况，确保网络安全。7.建立督查制度定期督查定点医疗机构，组织人员定期按照一定比例对各级定点医疗机构病历进行检查和入户核查。建立督查档案，防止新农合违法违纪行为发生。一、机构和制度建设8.规范档案管理明确专人负责档案管理，健全完善档案分类、登记、借阅、保存、保密、销毁等各项管理制度。县级合管办负责保存的档案包括各乡镇（街道）农民参合缴费信息统计、统筹区域内各级定点医疗机构每月补偿信息统计表、统筹区域外就医参合农民的就医补偿资料。乡镇合管办负责保存的档案包括本乡镇（街道）农民参合缴费信息明细表、乡镇卫生院门诊及住院补偿单据、所辖卫生室门诊补偿单据。各级医疗机构负责保存的档案包括参合农民门诊就医单据、住院费用明细、住院病历等就医单据。村级档案由乡镇合管办负责保管。二、优化补偿方案1.统一补偿方案 以市为单位基本统一补偿方案。 2.合理分配基金门诊统筹基金和特殊病种门诊基金占当年筹集基金总额的比例不高于20%，住院统筹基金和当年提取风险基金占当年筹集基金总额的比例不低于 80%。当年提取风险基金占当年筹集基金总额的比例不高于3%，累计风险基金保持在当年筹集基金总额的 10%。3.合理设置起付线 乡级定点医疗机构住院费用补偿起付线为 100200 元。 4.大幅度提高封顶线 住院补偿封顶线不低于 10 万元，达到农民人均纯收入 10 倍以上。 5.大幅度提高报销比例省、市、县、乡级定点医疗机构住院报销比例分别提高到不低于45%、50%、65%和 70%，其中实施基本药物制度的乡镇卫生院基本药物住院报销比例提高到不低于 85%。6.提高新农合住院政策范围内补偿比例 2011 年度住院补偿支出占可纳入补偿费用的比例力争达到 70%左右。 7.全面推开重大疾病医疗保障，扩大试点范围全面推开农村儿童白血病、先天性心脏病等重大疾病医疗保障，将重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、血友病等纳入试点范围，住院费用新农合补偿比例达 70%以上。8.扩大特殊病种大额门诊补偿范围将高血压、精神病等 25 种慢性病及其他特殊疾病病种纳入特殊病种大额门诊补偿范围，并适当提高报销比例。 9.开展新农合支付方式改革门诊统筹统一推行总额预付制。加大住院统筹支付方式改革力度，年内开展总额预付、定额限额与专项补助结合等支付方式改革。 10.合理控制新农合基金结余新农合统筹基金当年结余率控制在 15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的 25%。 1.实现门诊费用即时结报 参合农民在乡镇卫生院和村卫生室门诊就医，结算费用后当场报销。统一实行微机网络化管理。 2.实现市及市级以下定点医疗机构住院即时结报开展“一卡通”试点，市及市级以下定点医疗机构全部开展即时结报，覆盖辖区内所有县区，住院费用结算与新农合补偿同一窗口或者就近设立窗口。3.推开省级定点医疗机构即时结报 与省级定点医疗机构全部开展即时结报。 三、规范补偿程序4.规范入院、审核及报销程序参合农民入院时携带身份证（户口本）、合作医疗证（卡），由住院科室医生和护士对其进行参合身份审核，做到人证相符，签确认单，出院即时结报。医护人员主动提示就医农民是否参加新农合以及补偿所需相关证件是否齐全等。5.统一参合农民报销所需材料统筹地区内定点医疗机构：身份证（户口本）、合作医疗证（卡）及住院发票、出院小结或诊断证明书、费用明细等。统筹地区外定点医疗机构：身份证（户口本）、合作医疗证（卡）及住院发票、出院小结或诊断证明书、费用明细、转诊证明等。6.规范补偿凭证住院发票、补偿单据（一式三联）做为入账凭证，须有经办人、审核人、领款人签字或盖章，并留取报销农民联系电话。出院结算证明、出院病历小结、费用一日清单、转诊证明等可做为附件单独保管。7.定点医疗机构垫付资金结报 经办机构要按照规定及时结付定点医疗机构垫付资金。 1.新农合基金专户管理强化新农合基金专户存储、专款专用，不得以任何理由挤占、截留、挪用。定期组织基金管理和财务专项检查，消除基金安全隐患，确保基金安全。2.新农合基金财务、会计制度及内部审核制度严格执行新农合基金财务、会计制度。规范新农合基金的使用和管理，做好基金预决算、会计核算、财务分析、监督检查工作。按照岗位职责，定期对下级经办机构的会计账簿、报销凭证、信息报表等资料进行内部审核，防止违规违纪问题的发生。3.建立定期公布制度 定期向社会公布新农合基金支出明细，按住院费用报销和门诊费用报销分类每半年公示一次，公示资料中公开监督电话。 4.落实督查制度市新农合办公室不定期抽查各县基金支出情况。县级合管办每月按不低于 5-10%的比例抽查参合农民在县乡两级医疗机构的住院、门诊补偿情况，定期核查参合农民县外就医大额医疗费用补偿情况。乡镇合管办每月按不低于 5-10%的比例抽查参合农民在乡、村级医疗机构的就医及补偿情况。定期有重点地抽取报销病人进行电话随访，核实病情、医疗费用和补偿费用。5.违法违纪行为查处工作严格执行山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法，发现新农合违法违纪行为，严肃查处，绝不姑息。建立违法违纪行为查处存档和逐级报告制度，对实名举报的违规报销和套取资金等现象的，及时派人实地调查、核实，并形成书面处理意见。查处要有档案、有记录，重大案件查处后，要形成书面材料逐级上报。四、严格基金监管6.工作协调合管办要主动与财政部门协调，核对基金支出、结余金额。要联合财政、审计、监察等部门组织专项检查活动，形成多部门联合的强有力的外部约束机制。五、强化定点医疗机构管理1.建立公示制度 定点医疗机构均应在院内明显位置公示参合农民就医补偿流程，常用药物、诊疗项目价格，相关新农合政策等。 定点医疗机构每月公示参合农民的就医费用及补偿情况，村卫生室公示本村每一位参合农民的住院、门诊报销支出情况（公示内容不包含疾病名称）。2.提高基本药物使用率 鼓励医务人员使用国家基本药物和新农合报销药物目录内药物，提高住院费用中可纳入补偿的比例。 3.推广单病种定额付费和限额付费制度选择临床路径明确的病种，推广按病种、床日、总额预付等制度，严格掌握出入院标准，合理确定病种、床日、总额收费标准，逐步扩大试点范围。坚持以病人为中心，优化服务流程，改善服务环境，开展门诊预约诊疗服务，加强医患沟通，提高病人满意度。 建立医疗信息监测与医疗费用公示制度，促使各级定点医疗机构加强内部管理，健全自律机制。 4.医疗机构内部运行质量管理完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。 5.控制乡镇卫生院住院率不合理上升加强乡镇卫生院住院费用控制，采取有效措施控制乡镇卫生院住院率不合理上升。 把医药费用上涨幅度、医疗服务质量、大型设备检查阳性率、自费药品使用比例以及新农合制度执行情况等纳入对定点医疗机构的考核范围。6.医疗机构监督检查 不定期核查各定点医疗机构在院参合病人，核查内容包括是否挂床住院、是否门诊变通住院、是否人证相符、所患疾病是否符合报销范围等，并到居住地核查是否参合农民本人住院，杜绝冒名就医。7.建立定点医疗机构诚信等级评价制度完善定点医疗机构的准入和退出机制，推行定点医疗机构分级管理，对于因定点医疗机构原因造成的参合农民补偿不到位，由定点机构全部承担应报销费用，确保参合农民利益不受损失。为进一步规范新型农村合作医疗药品和医疗服务价格，坚决杜绝乱涨价、乱收费现象的发生，日前安徽霍邱县采取切实措施，强化新农合医药服务价格管理。该县物价局在对部分医院、卫生院开展医疗服务价格年审检查中，发现部分医院、卫生院不同程度存在价格和收费管理制度不健全、超标准收费、分解项目多收费、不执行价格公示制度等现象。为此县物