无锡市医师定期考核表

无 锡 市 医 师 定 期 考 核 表姓名： 性别：专业技术职务：医师资格证书号码：医师执业证书号码：本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月执业注册所在医疗机构名称：完成政府指令性任务情况 合格 不合格医师基本信息在工作中推广应用成熟医疗技术情况 合格 不合格考核周期 年 月至 年 月执行简易程序 理由： 5年以上执业经历，良好行为记录12年以上执业经历，无不良行为记录考核完成时间 年 月 日考核信息考核机构名称：考核意见工作成绩完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格其他考核结果 合格 不合格医师执业机构（公章）年 月 日职业道德考核结果 合格 不合格医师执业机构（公章）年 月 日考核意见业务水平免试 理由：通过住院医师规范化培训通 过晋升上一级专业技术职务考试测试方式：综合笔试 合格 不合格文书与论文 合格 不合格 科研与带教 合格 不合格 测试结果： 合格 不合格 考核机构（公章）年 月 日考核结果对工作成绩和职业道德的复核意见 同意 不同意考核结论： 合格 不合格考核机构（公章）年 月 日备注注：1、在选定的内划2、考核不合格原因填入备注栏。3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏4、其它需说明的问题记入备注栏。5、此表一式2份，分别由考核机构、 执业机构存档。附表2：无 锡 市 医 师 定 期 考 核 机 构 申 请 表机构（组织）名称 机构（组织）地址 机构（组织）法人 提交申请材料（附后）1医疗机构执业许可证或社会团体法人登记证书副本复印件；2已设立医师考核委员会的证明文件；3医师考核委员会的组成人员名单；4医师定期考核具体方案和工作制度。机构（组织）申请意见法人签章： （公章）年 月 日卫生行政部门审批意见（公章）年 月 日注：此表一式2份，一份审批后交申请机构（组织），一份存档。附表3:无锡市医师定期考核工作成绩评定表（ 年度）工作单位名称：姓 名 性 别 出生年月 民 族 政治面貌 文化程度 行政职务 专业技术职 务工作岗位 工 作 成 绩评 语 及 等 次 意 见部 门 主 管 领 导签名: 年 月 日审 核 意 见考 核 小 组考核小组（盖章） 年 月 日单位负责人意见签名: 年 月 日复核意见签名: 年 月 日申诉审理结果附表4：无锡市医务人员医德考核表姓 名 性别 单 位科 室职 称 自 我 评 语评定等次单位盖章 年 月 日单位结论单位盖章 年 月 日考核机构结论考核机构盖章 年 月 日附表5:无 锡 市 医 师 定 期 考 核 结 果 登 记 表考核医师所在机构： 考核周期： 考核情况（合格填2、不合格填0）考核结论姓 名医师资格证书号码医师执业证书号码完成政府指令任务推广应用成熟技术工作数量各种质量职业道德业务水平注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门（同时报电子表格） 。医师定期考核机构（公章）： 制表日期： 年 月 日附件6：医师定期考核结果通知书：根据无锡市医师定期考核管理办法实施细则（试行）之规定，经组织对你医疗机构呈报的 名医师（执业医师和执业助理医师）进行考核（或提前考核），评