本科-内科护理学《》[1]

1. 呼 吸 系 统 常 见 症 状 (P13)： 咳嗽 与 咳 痰 、 肺 源 性 呼 吸 困 难 、咯 血 、 胸 痛 。2. 呼吸系统症状的主要护理措施有：（1）促进排痰护理、保持呼吸道通畅（2）窒息抢救护理（3）正确实施氧疗等3. 肺源性呼吸困难正确氧疗 一般缺氧而无二氧化碳潴留者：可用一般流量（24L/min） 、浓度（29%37% ）给氧。 严重缺氧而无二氧化碳潴留者：可用面罩短时间、间歇高流量（46L/min） 、高浓度（45%53% ）给氧。 缺氧而有二氧化碳潴留者（PaO260mmHg，PaCO250mmHg） ，可用鼻导管或鼻塞法持续低流量（12L/min）低浓度（25%29%）给氧4. 咯 血 的 护 理 措 施 ： A、 休 息与 体 位 ： 少 量 咯 血 静 卧 休 息 ；大 量 咯 血 绝 对 卧 床 ， 协 助 病 人平 卧 位 头 偏 一 侧 B、 避 免 用 力排 便 ， 稳 定 病 人 情 绪 ， 大 咯 血不 进 食 C、 保 持 清 洁 舒 适 D、病 情 观 察 生 命 体 征 、 意 识 、 瞳孔 、 咯 血 特 点 ， 注 意 有 无 窒 息先 兆 E、 预 防 窒 息 保 持 呼 吸 道通 畅5. 窒息的先兆及抢救护理（1）先兆：胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗、烦躁等（2）抢救护理：1）及时清除呼吸道内积血立即取头低足高俯卧位。轻拍背部促进病人将积血咯出。迅速鼻导管吸痰，或气管插管或气管镜直视下吸痰 2）高流量吸氧 3）建立静脉通道。遵医嘱用药：止血、镇静、止咳。4）稳定病人情绪。注意：大咯血使用垂体后叶素时，要控制滴速。高血压，冠心病，心衰和孕妇禁用。5）密切观察病情，警惕再次窒息。观察病人的生命体征，咯血的量、色、性质及出血速度等。6）必要时配血、输血。6. 如 何 指 导 病 人 有 效 咳 嗽（ P14） ： (1)尽 量 采 取 半 坐 卧位 ， 先 进 行 深 而 慢 的 呼 吸 56次 ， 后 深 吸 气 至 膈 肌 完 全 下 降 ，屏 气 35s， 继 而 缩 唇 ， 缓 慢 呼出 气 体 ， 再 深 吸 一 口 气 后 屏 气35s， 身 体 前 倾 ， 从 胸 腔 进 行23 次 短 促 有 力 的 咳 嗽 ， 咳 嗽同 时 收 缩 腹 肌 ， 或 用 手 按 压 上腹 部 ， 帮 助 痰 液 咳 出 。 也 可 让病 人 去 俯 卧 屈 膝 位 ， 借 助 膈 肌 、腹 肌 收 缩 ， 增 加 腹 压 ， 咳 出 痰液 (2)经 常 变 换 体 位 有 利 于 痰 液的 咳 出 (3)对 胸 痛 不 敢 咳 嗽 的 病人 ， 应 避 免 因 咳 嗽 加 重 疼 痛 ，如 胸 部 有 伤 口 可 用 双 手 或 枕 头轻 压 伤 口 两 侧 ， 使 伤 口 两 侧 的皮 肤 及 软 组 织 向 伤 口 处 皱 起 ，可 避 免 咳 嗽 时 胸 廓 扩 张 牵 拉 伤口 而 引 起 疼 痛 。 疼 痛 剧 烈 时 可遵 医 嘱 给 予 止 痛 药 ， 30min 后进 行 深 呼 吸 和 有 效 咳 嗽7. .急性呼吸道感染 临床表现1普通感冒 2急性病毒性咽炎 咽部不适。3急性喉炎 声嘶，疼痛。4细菌性咽、扁桃体炎 起病急，咽痛，畏寒，发热（高热） 诊断 v 有受凉或与上感病人接触史。v 有鼻塞、流涕、咽喉痛、全身乏力、发热、全身酸痛和头痛等症状。v 查体仅有上呼吸道粘膜充血和水肿。 【1.急性上呼吸道感染主要是咽喉部痒痛症状 2.急性气管-支气管炎主要是咳嗽、咳痰 3.由病毒引起时，血象不高，由细菌引起时，白细胞增高】8. 几种常见的肺炎：（1）肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症，常见于院外感染，常表现为大叶性肺炎。v 以突然起病，寒颤、高热（达 3940） ，稽留热，咳铁锈色痰、胸痛为典型特征。病程中期可有肺实变的体征。v 首选青霉素G 治疗。v 护理主要是高热时护理。 （2）革兰阴性杆菌肺炎主要是革兰阴性杆菌感染所致。常在医院内感染。与病人抵抗力低下有关。v 临床症状不典型。易并发休克、多发性肺脓肿。v 治疗困难，死亡率高。v 护理重点休克性肺炎护理和预防院内感染。（3）真菌性肺炎只有在一定条件下才会发生真菌性肺炎，如机体免疫力降低，长期、大量使用广谱抗菌素等。v 痰常为白色拉丝粘痰，不易吐出。v 常用氟康唑治疗。护理主要是观察、用 5%碳酸氢钠溶液漱口。9. 肺 炎 病 人 的 护 理 P23： A.体温 过 高 ： 卧 床 休 息 ， 做 好 口 腔护 理 ； 给 予 高 热 量 、 高 蛋 白 、高 维 生 素 的 流 质 或 半 流 质 饮 食 ，鼓 励 病 人 多 喝 水 ； 高 热 时 用 物理 降 温 ， 儿 童 要 预 防 惊 厥 ， 不宜 使 用 阿 司 匹 林 或 其 他 解 热 药 ，以 免 大 汗 、 脱 水 、 和 干 扰 热 型观 察 ； 监 测 并 观 察 生 命 体 征 ；遵 医 嘱 用 药 B. 清 理 呼 吸 道 无效 ： （ 1） 环 境 ： 室 温 18-20 ，湿 度 50-60%（ 2） 饮 食 护 理 ：1） 高 蛋 白 、 高 维 生 素 、 高 热 量 、低 油 饮 食 2） 每 天 喝 水 1500ml以 上 ， 作 用 ： A.保 证 呼 吸 道 黏膜 的 湿 润 和 病 变 黏 膜 的 修 复 ； B.利 于 痰 液 稀 释 和 排 出 。 （ 3）病 情 观 察 （ 4） 促 进 有 效 排 痰 1） 深 呼 吸 和 有 效 咳 嗽 2） 吸 入疗 法 注 意 ： 防 止 窒 息 一 般以 10-20min 为 宜 控 制 湿 化 温度 在 35-373） 胸 部 叩 击 每一 肺 叶 叩 击 13min， 避 免 直接 叩 击 在 皮 肤 上 ， 宜 隔 单 层 薄布 力 量 适 中 ， 时 间 安 排 在 餐后 2h 至 餐 前 30min 完 成 4） 体位 引 流 5） 机 械 吸 痰 注 意 ： 每 次 吸 引 时 间 少 于 15s 两 次抽 吸 间 隔 大 于 3min 适 当 提 高吸 入 氧 的 浓 度 。 C. 潜 在 并 发 症 ：感 染 性 休 克 ： 中 凹 卧 位 、 吸 氧 、补 充 血 容 量 、 血 管 活 性 药 物 及抗 生 素 的 使 用 10肺脓肿 诊断要点 a.有口腔手术、昏迷、呕吐、异物吸入等病史 b.典型临床表现 c.X 线：片状阴影，脓腔壁厚，若有空气可见液平面或空 d.痰培养：有致病菌。白细胞：升高，中性粒细胞高护理诊断 a体温过高 与肺组织的炎症性坏死有关。b清理呼吸道无效 与脓痰积聚、痰液粘稠、无效咳嗽有关。C气体交换受损 与肺内炎症、脓肿的形成有关。d营养失调：低于机体的需要量 与进食差、机体消耗增加有关。11支 扩 的 临 床 表 现 P31： （ 1）临 床 特 点 ： 慢 性 咳 嗽 、 大 量 脓痰 和 反 复 咯 血 ； （ 2） 体 征 ： 下胸 、 背 部 可 闻 及 固 定 而 持 久 的局 限 性 粗 湿 锣 音 （ 典 型 体 征 ） ，有 时 可 闻 及 哮 鸣 音 ， 部 分 病 人有 杵 状 指 ； （ 3） 影 像 学 检 查 ：a.胸 片 ： 支 气 管 特 征 性 表 现 ： 柱 状 扩 张 ： 轨 道 征 囊 状 扩 张 ：卷 发 样 阴 影 （ “落 雪 征 ”） 感 染 时 ： 阴 影 内 出 现 液 平 面 。b.CT 检 查 ： 显 示 管 壁 增 厚 的 柱状 或 成 串 成 簇 的 囊 状 扩 张 ， 即“蜂 窝 状 透 亮 阴 影 ”（ 确 诊 依 据 ）。 C.痰 液 分 层 特 征 ： 上 层 为 泡沫 ， 下 悬 浓 性 成 分 ； 中 层 为 浑浊 黏 液 ； 下 层 为 坏 死 组 织 沉 淀物 。12肺 结 核 的 临 床 分 型 、 各 型 主要 特 点 、 护 理 措 施 P39： (1)原 发型 肺 结 核 ： X 线 胸 片 表 现 为 哑铃 型 阴 影 ， 即 原 发 病 灶 、 引 流 淋巴 管 炎 和 肿 大 的 肺 门 淋 巴 结 ， 形成 典 型 的 原 发 综 合 症 (2)血 型 播 散型 肺 结 核 ： X 线 双 肺 布 满 大 小 、密 度 、 和 分 布 均 匀 的 粟 粒 状 阴 影 ；起 病 急 ， 有 全 身 毒 血 症 状 ， 常 伴有 结 核 性 脑 膜 炎 (3)继 发 型 肺 结 核 ：成 人 中 最 常 见 的 肺 结 核 类 型 1）浸 润 性 肺 结 核 ： X 线 显 示 为 片 状 、絮 状 阴 影 ， 可 融 合 形 成 空 洞 2）空 洞 型 肺 结 核 ： 是 重 要 的 传 染 源 ，痰 中 经 常 排 菌 3） 结 核 球 ： 空 洞内 干 酪 样 物 质 凝 聚 成 球 形 病 灶 4） 干 酪 样 肺 炎 ： X 线 呈 大 叶 性密 度 均 匀 的 磨 玻 璃 状 阴 影 ， 逐 渐出 现 溶 解 区 ， 呈 虫 蚀 样 空 洞 5）纤 维 空 洞 型 肺 结 核 ： X 线 一 侧 或两 侧 有 单 个 或 多 个 纤 维 厚 壁 空 洞 、肺 纹 理 呈 垂 柳 样 改 变 (4)护 理 措 施 ：A. 休 息 与 活 动 ： 肺 结 核 症 状 明显 者 应 卧 床 休 息 ， 恢 复 期 可 适 量增 加 户 外 运 动 ， 轻 症 者 在 坚 持 化疗 的 同 时 可 正 常 工 作 ， 但 要 注 意劳 逸 结 合 ， 无 传 染 性 或 传 染 性 极低 的 患 者 ， 应 鼓 励 病 人 过 正 常 家庭 生 活 和 社 会 生 活 ， 减 轻 病 人 焦虑 的 情 绪 B.药 物 治 疗 指 导 ：有 目 的 有 计 划 的 向 患 者 及 家 属 逐步 介 绍 有 关 药 物 治 疗 的 相 关 知 识 ；强 调 早 期 、 联 合 、 适 量 、 规 律 、全 程 化 学 治 疗 的 重 要 性 ， 督 促 病人 按 医 嘱 服 药 、 建 立 按 时 服 药 的习 惯 ； 解 释 药 物 不 良 反 应 时 ， 重视 强 调 药 物 的 治 疗 效 果 ， 让 病 人意 识 到 不 良 反 应 的 可 能 性 较 小 ，以 鼓 励 病 人 坚 持 全 程 化 学 疗 法 ；如 若 发 现 不 良 反 应 ， 及 时 与 医 生联 系 ， 不 要 自 行 停 药 ， 大 部 分 不良 反 应 经 处 理 可 完 全 消 失 C.饮 食 ：进 食 高 热 量 、 高 蛋 白 、 高 维 生 素食 物 ； 增 加 食 物 的 种 类 ， 增 进 病人 的 食 欲 ， 进 食 时 应 细 嚼 慢 咽 ，促 进 消 化 吸 收13.肺 结 核 的 临 床 表 现 ： 1） 全 身症 状 ： 发 热 最 常 见 （ 多 为 长 期 午后 低 热 ， 最 典 型 ） 、 乏 力 、 食 欲减 退 、 盗 汗 、 体 重 减 轻 ， 育 龄 女性 可 有 月 经 失 调 和 闭 经 ； 2） 呼吸 系 统 症 状 ： 夜 间 咳 嗽 、 咳 痰（ 最 典 型 ） 、 咯 血 、 胸 痛 、 呼 吸困 难 。14.肺 结 核 化 学 治 疗 原 则 ： 早 期 、联 合 、 适 量 、 规 律 、 全 程 早期 ： 一 旦 发 现 和 确 诊 ， 立 刻 治 疗 。联 合 ： 联 合 两 种 以 上 药 物 ， 确 保疗 效 适 量 ： 过 低 影 响 疗 效 并 容易 产 生 耐 药 性 ； 过 大 易 产 生 不 良反 应 规 律 ： 按 时 服 药 ， 不 得 擅自 更 改 服 药 方 案 ， 以 免 产 生 耐 药性 全 程 ： 病 人 必 须 按 照 治 疗 方案 ， 坚 持 完 成 疗 程 ， 以 提 高 治 愈率 和 较 少 复 发 率15结 核 菌 素 试 验 （ OT 试 验 ） 阳性 ： 左 前 臂 屈 侧 。 4872h 测 量皮 肤 硬 结 直 径 ， 小 于 等 于 4mm为 阴 性 ， 59mm 弱 阳 性 ，1019mm 为 强 阳 性 ， 大 于 或 等于 20mm 或 淋 巴 管 炎 为 强 阳 性 。强 阳 性 提 示 活 动 性 肺 结 核 。16.结 核 病 预 防 控 制 ： 控 制 传 染 源 、切 断 传 播 途 径 、 保 护 易 感 人 群17.（ 切 断 传 播 途 径 的 措 施 ） 有 条件 的 病 人 应 单 独 一 室 ； 注 意 个 人卫 生 ， 严 禁 随 地 吐 痰 ， 在 咳 嗽 或打 喷 嚏 时 ， 用 双 层 纸 巾 遮 住 口 鼻 ，纸 巾 焚 烧 处 理 ， 留 置 于 容 器 中 的痰 液 必 须 灭 菌 处 理 再 弃 去 ， 接 触痰 液 后 用 流 水 冲 洗 双 手 ； 餐 具 煮沸 消 毒 或 用 消 毒 液 浸 泡 ； 被 褥 、书 籍 在 烈 日 下 暴 晒 6h 以 上 ； 出2门 时 戴 口 罩 ； 保 证 营 养 的 补 充 。18慢性阻塞性肺疾病( COPD )与慢性支气管炎及阻塞性肺气肿的关系？当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，可视为 COPD. 慢支是支气管非特异性炎症，吸烟、寒冷、呼吸道感染是最重要病因，主要症状咳、痰、喘。咳、痰、喘每年持续三个月，连续两年或以上，排除其他疾患，即可诊断 COPD。肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化。当慢支和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并不能完全可逆时可诊断 COPD如病人只有慢支和（或）肺气肿而无气流受限则诊断 COPD 视为高危期支气管哮喘也具有气流受限但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症疾病气流受限可逆不属于 COPD19哮 喘 P50(1)激 发 因 素 （ 诱 因 ）： a 吸 入 性 变 应 原 ： 如 尘 螨 、花 粉 、 真 菌 、 动 物 毛 屑 、 二 氧化 硫 、 氨 气 等 各 种 特 异 性 吸 入物 。 b 感 染 ： 如 细 菌 、 病 毒 、原 虫 、 寄 生 虫 等 。 c 食 物 ：如 鱼 虾 蟹 、 蛋 类 、 牛 奶 等 。 d 药 物 ： 如 普 奈 洛 尔 （ 心 得 安 ） 、阿 司 匹 林 等 。 e 其 他 ： 气 候 改变 、 运 动 、 妊 娠 等 。 (2)临 床 表现 ： 1） 症 状 ： （ 典 型 表 现 ） 呼气 性 呼 吸 困 难 ； 发 作 性 胸 闷 和咳 嗽 ； 肠 鸣 音 2） 体 征 ： 发 作时 胸 部 呈 过 度 充 气 征 象 ； 双 肺可 闻 及 广 泛 的 哮 鸣 音 ， 呼 气 音延 长 。 严 重 者 可 出 现 心 率 加 快 、奇 脉 、 胸 腹 反 常 运 动 和 发 绀 。但 在 轻 度 哮 喘 或 非 常 严 重 哮 喘发 作 时 ， 哮 鸣 音 可 不 出 现 ， 称之 为 寂 静 胸 。 (3)诊 断 要 点 ： A 反 复 发 作 喘 息 、 气 急 、 胸 闷 或咳 嗽 ， 多 与 接 触 变 应 原 、 冷 空气 、 物 理 或 化 学 刺 激 、 病 毒 性上 呼 吸 道 感 染 、 运 动 等 有 关 B 发 作 时 在 双 肺 刻 纹 机 散 在 或 弥漫 性 以 呼 气 相 为 主 的 哮 鸣 音 ，呼 气 相 延 长 C 上 述 症 状 可 自 行缓 解 或 治 疗 缓 解 D 除 外 其 他 疾病 所 引 起 的 喘 急 、 气 急 、 胸 闷或 咳 嗽 E 临 床 表 现 不 明 显 者至 少 有 下 列 三 项 中 的 一 项 ： 1）支 气 管 激 发 试 验 或 运 动 试 验 阳性 ； 2） 支 气 管 舒 张 试 验 阳 性 ；昼 夜 PEF 变 异 率 大 于 等 于 20% 符 合 上 述 AD 者 或 D、 E 者 ，可 诊 断 为 支 气 管 哮 喘 (4)处 理 要点 ： 激 素 茶 碱 、 氧 疗 抗 炎 、 纠酸 对 症 、 雾 化 补 液 、 先 快 后 慢 、先 浓 后 淡 、 先 盐 后 糖 、 见 尿 补钾 (5)护 理 诊 断 ： 气 体 交 换 受损 ： 与 支 气 管 痉 挛 、 气 道 炎 症 、气 道 阻 力 增 加 有 关 清 理 呼 吸道 无 效 ： 与 支 气 管 粘 膜 水 肿 、分 泌 物 增 多 、 痰 液 粘 稠 、 无 效咳 嗽 有 关 知 识 缺 乏 ： 缺 乏 正确 使 用 定 量 吸 入 器 用 药 的 相 关知 识 (6)护 理 措 施 P5720慢性肺源性心脏病 概念：慢性肺心病是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。 病因：慢性支气管、肺疾病：我国最常见病因 COPD；严重的胸廓畸形；肺血管疾病；其他：神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停综合征等。 发病机制：肺动脉高压的形成（1）功能性因素（缺氧，高碳酸血症，呼酸） 。 （2）解剖性因素（ 慢支反复发作、加重，肺泡壁破坏，毛细血管网毁损，肺血管解剖结构重塑） 。 潜在并发症是肺性脑病（肺性脑病又称二氧化碳麻醉，呼衰时随二氧化碳潴留的加重而出现。表现为： 神志淡漠，肌肉震颤或扑翼样震颤，抽搐，昏睡、昏迷等。 ）肺性脑病是慢性肺心病死亡的主要原因 用药护理注意事项（1）用利尿剂：观察尿量、电解质情况，及时遵医嘱纠正水电解质紊乱。 （2）用洋地黄：用前遵医嘱纠正缺氧和低钾血症，注意观察副作用及毒副反应。 （3）用血管扩张剂：注意观察心率、血压。 （4）用抗生素：注意观察感染是否得到控制，有无继发真菌感染。主要临床表现：失代偿期表现为呼吸衰竭、右心衰竭。治疗：治疗原则治肺为本，治心为辅。护理重点：控制感染、改善通气、合理氧疗。21. .慢 性 支 气 管 炎 临 床 表 现 :： 症 状 咳 、 痰 、 喘 ； 体 征 干湿 啰 音 。 急 性 发 作 的 治 疗 措 施 ： 止 咳 ： 可 待 因 （ 麻 醉 性 中 枢 镇咳 药 ） 、 喷 托 维 林 （ 费 麻 醉 性 中枢 镇 咳 药 ） 祛 痰 ： 嗅 己 新 、 复方 氯 化 铵 等 祛 痰 药 平 喘 ： 茶 碱类 、 2受 体 激 动 剂22原发性支气管肺癌 是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。癌症起源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴转移和血行转移。诊断要点 a.顽固性干咳、痰中带血或咯血、消瘦。b.胸部听诊有局限、持续存在的哮鸣音。C. X 线胸片有肺癌的直接征象。d. 细胞学和病理学检查找到肺癌细胞治疗要点（一）手术治疗（二）化疗化疗是小细胞肺癌首选及主要的治疗（三）放疗包括根治性和姑息性两种（四）对症止痛（WHO 三阶梯止痛） 【 a、胸部影象学检查是发现肺癌的最基本的方法。痰脱落细胞检查是最简单有效的早期诊断方法之一； b、咳嗽为最常见的早期症状。主要表现为阵发性刺激性干咳或少量血痰；c、小细胞肺癌先化疗，后放疗、手术。非小细胞肺癌先手术，后化疗、放疗；主要是化疗、对症护理。】23.气 胸 P81(1)确 诊 依 据 （ 金 标准 ） ： X 线 是 诊 断 气 胸 的 重 要标 准 ； 典 型 的 临 床 表 现 为 ： 被压 缩 的 肺 边 缘 呈 外 凸 弧 形 线 状阴 影 ， 称 之 为 气 胸 线 (2)临 床 表现 ： 症 状 突 发 单 侧 胸 痛 ； 限制 性 呼 吸 困 难 ； 刺 激 性 干 咳 体 征 小 量 气 胸 时 无 特 殊 症 状 ；大 量 气 胸 时 ， 呼 吸 运 动 减 弱 、发 绀 、 患 侧 胸 部 膨 隆 、 气 管 偏向 健 侧 、 肋 间 隙 增 宽 、 语 颤 减弱 、 叩 诊 呈 过 清 音 或 鼓 音 ， 心浊 音 界 缩 小 或 消 失 、 有Hamman （ 3） 征 临床分型 a.闭合性（单纯性）气胸。b.交通性（开放性）气胸：空气在吸气和呼气时自由进出胸膜腔。c、张力性（高压性）气胸： 多因胸膜破口呈活瓣性阻塞，空气只进不出。故此型气胸为内科急症。( 4)诊 断 要 点 ： 突 发性 胸 痛 伴 呼 吸 困 难 及 相 应 的 气胸 体 征 ， 可 初 步 诊 断 。 线胸片检查显示胸腔积气和肺萎缩或 CT 可 确 诊 (5)处 理 要 点 ： 1）保 守 疗 法 ： 适 用 于 小 量 闭 合 性气 胸 ， 方 法 有 严 格 卧 床 休 息 、给 氧 、 酌 情 使 用 镇 静 镇 痛 药 、积 极 肺 基 础 疾 病 2） 排 气 疗 法 ：紧 急 排 气 、 胸 腔 穿 刺 排 气 、 胸腔 闭 式 引 流 3） 化 学 性 胸 膜 固定 术 4） 手 术 治 疗 (6)护 理 诊 断和 护 理 措 施 低 效 性 呼 吸 形 态 ：休 息 与 卧 床 ； 吸 氧 ； 病 情 观 察 ；心 理 护 理 ； 排 气 治 疗 的 护 理（ 如 胸 腔 闭 式 引 流 ） 焦 虑 、疼 痛 、 活 动 无 耐 力 、 知 识 缺 乏24.慢性呼吸衰竭临床表现：呼吸困难（最早、最突出的症状） ；发绀（为缺氧的典型表现、CO2 潴留） ；精神神经症状（CO 2 麻醉） ；循环系统表现；消化和泌尿系统表现。动脉血气分析：PaO260mmHg，PaCO250mmHg，是诊断的重要依据。临床分型（按动脉血气分析分类）：I 型呼吸衰竭仅有缺氧无CO2 潴留，血气分析PaO260mmHg， PaCO2 降低或正常，见于换气功能障碍；II 型呼吸衰竭既有缺氧又有CO2 潴留，血气分析PaO260mmHg， PaCO250mmHg，系肺泡通气不足所致 治疗护理关键：I型呼吸衰竭短时间内高浓度（35%） 、高流量 60-80mmHg 吸氧或SaO290%；II 型呼吸衰竭一般在 PaO260mmHg 时开始吸氧，应持续低流量吸氧（35%） ，增加通气量，使 PaO2 控制在60mmHg 或 SaO2 在 90%或略高。25.急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）是一种典型急性呼吸衰竭，死亡率较高。 诊断要点：急性起病，有急性肺损伤（ALI）和（或）ARDS 致病的高危因素，呼吸窘迫；PaO2在氧疗的条件下进行性下降，氧和指数在 300 或以下。X 胸片显示两肺浸润阴影。临床排除左心衰或PCWP18mmHg。 检查：氧氧和指数（PaO 2/FiO2）是诊断ARDS 的必要条件，正常值是400500mmHg治疗以氧疗、消除肺水肿为主。26.机械通气的适应症、指征、禁忌症和并发症：（1）适应症：阻塞性通气功能障碍；限制性通气功能障碍；肺实质变；心肺复苏；需强化起到管理者；预防性使用（2）指征：严重呼吸衰竭和 ARDS 病人经积极治疗情况无改善甚至恶化者；呼吸形态严重异常；意识障碍；严重低氧血症，PaO250mmHg，且经过高浓度给氧仍50mmHg；PaCO2进行性升高，PH 动态下降（3）禁忌症（正压通气）：伴有 肺 大 泡 的 呼 衰 患 者 ； 未 经引 流 的 气 胸 和 纵 膈 气 肿 ； 严 重肺 出 血 ； 急 性 心 梗 ； 低 血 容 量性 休 克 未 补 足 血 容 量 者 （ 4） 并发 症 ： 肺 损 伤 ； 呼 吸 性 碱 中 毒 ；氧 中 毒 ； 呼 吸 系 统 感 染 ； 呼 吸机 故 障 所 致 并 发 症27.心源性呼吸困难有劳力性呼吸困难； 夜间阵发性呼吸困难；端坐呼吸；急性肺水肿。其护理主要是体位和供氧护理。28.心源性水肿的特点是首先出现在身体最低吹的部位，护理主要是饮食、皮肤护理。29.心衰的临床表现 （一）左心衰竭 A、症状（1)呼吸困难：劳力性呼吸困难早期症状 夜间阵发性呼吸困难典型表现 端坐呼吸反映心衰程度(2）咳嗽、咳痰：3常于夜间发生，坐位或半卧位减轻。(3）心排量降低：头晕、乏力、尿少。B、体征(1）肺部湿啰音：多在两肺底，随体位改变(2）心率快(3）舒张期奔马律（心尖部）(4）发绀 （二）右心衰竭 A、症状：消化道症状 B、体征： 一般体征：水肿、颈静脉征、肝肿大和压痛、发绀、心脏体征：心率增快，右心增大，心前区抬举性搏动，胸骨左缘第 3、4 肋间可闻及舒张期奔马律。30.心力衰竭的护理诊断 1气体交换受损 与肺瘀血有关。2体液过多 与水钠潴留、体循环瘀血有关。3活动无耐力 与心排血量降低有关。4潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱。31心 衰 的 诱 因 P116: 感 染 ： 呼吸 道 感 染 是 最 常 见 、 最 重 要 的 诱因 b 心 律 失 常 ： 房 颤 是 诱 发 心 衰的 重 要 因 素 c 生 理 或 心 理 压 力 过大 ： 如 劳 累 、 情 绪 激 动 、 精 神 过于 紧 张 d 妊 娠 和 分 娩 ： 可 加 重 心脏 负 荷 ， 增 加 心 肌 耗 氧 量 ， 诱 发心 衰 e 血 容 量 增 加 ： 如 钠 盐 摄 入过 多 ， 输 液 或 输 血 过 快 、 过 多 f其 他 ： 如 治 疗 不 当 ； 风 湿 性 心 脏瓣 膜 病 出 现 风 湿 活 动 及 合 并 甲 状腺 功 能 亢 进 或 贫 血 。32.心 衰 的 治 疗 P120： a 基 本 病因 的 治 疗 ： 如 控 制 高 血 压 ， 应 用药 物 、 介 入 、 手 术 治 疗 改 善 冠 心病 缺 血 症 状 b 消 除 诱 因 ： 如 积 极选 用 抗 生 素 c 左 室 射 血 分 数 降低 者 可 用 洋 地 黄 类 药 增 加 心 肌 收缩 力 ， 血 管 扩 张 剂 和 利 尿 剂 减 轻心 脏 后 负 荷 d 左 室 射 血 分 数 正 常者 通 过 降 低 静 息 和 运 动 状 态 心 脏充 盈 压 来 减 轻 症 状 e 难 治 性 终 末期 心 率 衰 竭 者 可 考 虑 静 脉 应 用 非洋 地 黄 类 正 性 肌 力 药 物 和 扩 张 血管 的 药 物 以 减 轻 症 状33.心 衰 病 人 的 健 康 指 导 ： 低 盐 低脂 饮 食 ， 防 止 便 秘 ； 预 防 病 情 加重 ， 避 免 各 种 诱 发 因 素 ； 提 高 对治 疗 的 依 从 性34.洋地黄类用药护理 有效：有效的指标为心率减慢，肺部啰音减少或消失，呼吸困难减轻。中毒：胃肠道表现：恶心、呕吐，食欲不振。心脏表现：HR0.12s(3 个 小 格 )， T 波 方 向 正 常与 QRS 主 波 方 向 相 反 ； 代 偿 间歇 完 全 ， 即 早 搏 前 后 的 两 个 窦 性P 波 间 距 等 于 正 常 P-P 间 距 的 两倍 ； 若 每 次 正 常 窦 性 搏 动 之 后 均出 现 一 个 室 性 期 前 收 缩 ， 称 之 为二 联 律 ； 每 两 次 窦 性 搏 动 后 出 现一 个 室 性 期 前 收 缩 称 为 三 联 律38.有猝死危险的心律失常有：室速、室扑、室颤、三度 A-VB、病窦（心率 GU穿孔：腹膜刺激症状。幽门梗阻：腹胀痛, 呕吐物为发酵宿食, 吐后腹胀有所缓解。癌变：内科治疗无效, OB 持续(+),疼痛规律改变。胃酸缺乏者、DU 极少癌变。 （二）护理措施A、一般护理（1）病情观察：观察病人疼痛特点 。 （2）指导缓解疼痛 ：如指导 DU 病人随身带碱性食物，在疼痛前或疼痛时进食。 （3）休息 ：劳逸结合，避免过度劳累 。 （4）饮食护理：定时定量, 少食多餐, 清淡饮食，避免刺激食物。B、用药护理 :掌握最佳用药时间、用药方法，注意观察药效及不良反应。抗酸药应在饭后 1h 和睡前服用 C、并发症护理急性穿孔时，遵医嘱做好手术准备。幽门梗阻时，观察、禁饮水、胃肠减压。上消化道大出血和溃疡癌变时的护理。 4、健康指导 （三）好发部位：胃溃疡（GU）好发于胃小弯，十二指肠溃疡（DU）好发于十二指肠球部51.溃疡性结肠炎可能为异常免疫反应所致，病变主要位于大肠的粘膜与粘膜下层，最常累及直肠、乙状结肠。主要症状 有腹痛、腹泻、粘液脓血便。最有助于诊断的检查是纤维结肠镜检查。治疗首选 SASP，重型活动期及急性暴发型病人首选糖皮质激素治疗。护理重点 是饮食护理、腹泻护理。52.肝硬化（一）病理特征：广泛纤维化、假小叶形成、再生结节形成（二）临床表现 （1）肝功能代偿期 ：早期症状较轻，缺乏特异性。 （2）肝功能失代偿期A肝功能减退的临床表现 a.全身症状：肝病面容。b.消化道症状 c.出血倾向和贫血。d.内分泌功能紊乱 B.门静脉高压症的临床表现 a.脾肿大 b.侧支循环的建立和开放：是门静脉高压特征表现。 【三侧支循环：1）食管下段和胃底静脉曲张 2）腹壁和脐周静脉曲张 3）痔静脉曲张】c.腹水：最显著的临床表现。 C.肝脏情况 触诊肝缩小、质地坚硬、结节状。 （三）并发症A上消化道出血：最常见的并发症， 【常 导 致 出 血 性 休 克 或 诱发 肝 性 脑 病 。 部 分 肝 硬 化 病 人 上消 化 道 出 血 的 原 因 是 并 发 急 性 胃黏 膜 糜 烂 或 消 化 性 溃 疡 。 】 ;B肝性脑病：最严重的并发症;C感染;D.肝肾综合征（功能性肾衰）;E原发性肝癌;F体液平衡失调。（四）肝 硬 化 腹 水 形 成 的 机 制 5P2281） 门 静 脉 压 增 高 ； 2） 低 清蛋 白 血 症 （ 最 重 要 原 因 ） ： 门 脉高 压 时 ， 如 不 伴 有 低 清 蛋 白 血 症 ，常 不 足 以 产 生 腹 水 ； 3） 肝 淋 巴液 生 成 过 多 ； 4） 抗 利 尿 激 素 分泌 增 多 ， 水 重 吸 收 增 加 ； 5） 继发 性 醛 固 酮 增 多 ， 肾 钠 重 吸 收 增加 ； 6） 肾 脏 因 素 ： 有 效 循 环 血容 量 不 足 致 肾 血 流 量 减 少 ， 肾 小球 滤 过 率 降 低 ， 排 钠 、 排 尿 量 减少 。 （ 五 ） 腹水的处理 （1）消除诱因，控制水、钠摄入。（2）利尿剂的应用：小剂量开始，首选醛固酮拮抗剂螺内酯，常与袢利尿剂合用。 （3）提高血浆胶体渗透压，输注清蛋白。（4）顽固性腹水的治疗：放腹水、自身腹水浓缩回输、门-体静脉分流术、TIPS 等。 （六）腹水护理（1）休息与体位：大量腹水取半卧位。 （2）避免腹内压骤增的情况 （3）饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量。 （4）观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围、体重。 （5）皮肤护理：预防压疮。（6）协助放腹水或腹水浓缩回输。53.如 何 减 少 肝 昏 迷 （ 肝 性 脑 病 ）肠 道 有 毒 物 的 吸 收 P241A.饮 食 ：开 始 数 天 内 禁 食 蛋 白 质 。 食 物 以碳 水 化 合 物 为 主 ， 足 量 热 量 和 维生 素 ， 神 志 清 楚 后 可 逐 渐 增 加 蛋白 质 ； B.灌 肠 或 导 泻 ： 清 除 肠 内积 食 、 积 血 或 其 他 含 氮 物 ， 可 用生 理 盐 水 或 弱 酸 性 溶 液 灌 肠 ， 或口 服 硫 酸 镁 导 泻 ， 急 性 门 体 分 流性 脑 病 昏 迷 首 选 乳 果 糖 灌 肠 ； C.抑 制 肠 道 细 菌 生 长 ： 口 服 新 霉 素 、甲 硝 唑 。54.肝癌指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿。(1)肝区疼痛是重要症状，肝肿大是重要体征，晚期出现黄疸是癌肿压迫所致。(2)甲胎蛋白（AFP ）测定是 早期诊断肝癌的重要方法之一，血清酶测定、影像学检查、肝穿刺活检有助于诊断。55.肝动脉栓塞化疗的护理（1）栓塞化疗前：解释安慰；做术前检查；备皮；术前 4 小时禁食、禁水；术前 30 分钟肌内注射安定。 （2）栓塞化疗后：术后禁食23 天；穿刺部位压迫止血；密切观察生命体征及穿刺部位有无异常，观察有无肝脑先兆。（3）预防感染:深呼吸、咳嗽,用抗生素。 （4）增加营养：根据医嘱静脉输入清蛋白，适量补充葡萄糖溶液。56.肝性脑病 主要临床表现：一期（前驱期）人格改变；二期（昏迷前期）行为失常；三期（昏睡期）扑翼样震颤和意识障碍；四期（昏迷期）昏迷，神智完全丧失。主要护理措施：昏迷时禁蛋白质，非昏迷时低蛋白饮食，以植物蛋白为佳、禁止肥皂液灌肠。 57.急性胰腺炎轻症急性胰腺炎（又称水肿型）多见，预后好。重症急性胰腺炎（又称出血坏死型）少见，很危险。临床表现 (1)症状 A.腹痛：最早、最常见的主要症状。上腹正中或左上腹有持续性伴阵发性加剧的纯痛、刀割样痛，向腰背放射。B.发热：重症胰腺炎时高热或持续不退.C.恶心、呕吐、腹胀：频繁恶心、呕吐,伴腹胀 。D.黄疸：较少见。E.休克 :见于重症胰腺炎，是最严重的表现（2）体征 A.轻症病人：仅腹胀，压痛。B.重症病人58.急 性 胰 腺 炎 的 饮 食 护 理 P246多 数 病 人 需 禁 饮 禁 食 13 天 ， 明显 腹 胀 者 需 插 胃 管 行 胃 肠 减 压 ，目 的 在 于 减 少 胃 酸 分 泌 ， 进 而 减少 胰 液 分 泌 ， 以 减 轻 腹 痛 和 腹 胀 。应 向 病 人 和 家 属 解 释 禁 饮 食 的 意义 ， 病 人 口 渴 时 可 含 漱 或 湿 润 口唇 ， 并 做 好 口 腔 护 理 。59.急性胰腺炎配合抢救的措施（尤其是出血坏死型胰腺炎）P247迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等；病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入；尽快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度；如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。60.上消化道出血(一)引起上消化道出血常见四大疾病：消化性溃疡（最常见） ；急性糜烂出血性胃炎；食管胃底静脉曲张；胃癌（二）诊断依据 a.上消化道大出血表现 b.血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞 比容下降 c.粪便隐血试验强阳性 （三）治疗要点（1）积极补充血容量 配血，快速建立静脉通道，快速输液。 （2）止血措施 1).非食管胃底静脉曲张破裂出血 的止血措施 A.胃内降温：l0140C 水反复灌洗胃腔。B.口服止血剂：去甲肾上腺素 、凝血酶。C. 抑制胃酸分泌：有利于血小板聚集及凝血。D.内镜直视下止血。2).食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗 A.药物治疗：常用血管加压素、生长抑素。B.三腔二囊管压迫止血：操作及注意事项见有关护理措施。C.内镜直视下止血。(四) 主要表现为呕血、黑便、休克。要立即补充血容量，采取止血措施。 （五）护理重点是积极配合抢救，加强观察，防止病情加重。61.上消化道出血出血量的估计：出 血 量 的 估 计 粪 便 隐 血 试 验 阳性 者 提 示 每 日 出 血 量 在5ml10ml。 黑 便 的 出 现 一 般 须每 日 出 血 量 在 50 100ml。 胃内 储 积 血 量 在 250 300ml 可引 起 呕 血 。 一 次 出 血 量 不 超 过400ml 时 ， 因 轻 度 的 血 容 量 减少 可 由 组 织 液 与 脾 贮 血 所 补 充 ，并 不 引 起 全 身 症 状 。 凡 上 消 化道 大 量 出 血 (1000ml)， 特 别 是出 血 较 快 者 有 头 昏 、 乏 力 、 心悸 、 心 动 过 速 和 血 压 偏 低 等 表现 。 随 出 血 量 增 多 ， 症 状 更 为明 显 ， 引 起 出 血 性 休 克 。 ）62.上消化道出血出 血 是 否 停 止的 判 断 病 人 呕 血 、 便 血 停 止 排 便 次 数 减 少 ， 大 便 由 鲜 红 变为 暗 红 或 柏 油 样 便 （ 或 ） 几 日无 排 便 血 压 、 脉 搏 稳 定 在 正常 范 围 继 续 出 血 征 象 ： 反 复 呕 血 ， 或 黑 粪 次 数 增 多 、粪 质 稀 薄 ， 甚 至 呕 血 转 为 鲜 红色 、 黑 粪 变 成 暗 红 色 ， 伴 有 肠鸣 音 亢 进 ； 周 围 循 环 衰 竭的 表 现 经 补 液 输 血 而 血 容 量 未见 明 显 改 善 ， 或 虽 暂 时 好 转 而又 恶 化 ， 经 快 速 补 液 输 血 ， 中心 静 脉 压 仍 有 波 动 ， 稍 有 稳 定又 再 下 降 ； 红 细 胞 计 数 、血 红 蛋 白 测 定 与 红 细 胞 压 积 继续 下 降 ， 网 织 细 胞 计 数 持 续 增高 ； 补 液 与 尿 量 足 够 的 情 况下 ， 血 尿 素 氮 持 续 或 再 次 增 高 。63.急 性 上 消 化 道 大 出 血 伴 休 克 的体 位 P252 平 卧 位 ， 下 肢 略 抬 高 ，头 偏 一 侧 。 目 的 ： 保 证 脑 部 供血 ， 防 止 窒 息 、 误 吸 。64.三 腔 二 囊 管 的 应 用 与 护 理 ：1） 检 查 三 腔 管 是 否 通 畅 ， 气 囊有 无 漏 气 ， 充 气 后 膨 胀 是 否 均匀 。 一 般 胃 囊 注 气 200-300ml， 压 力 5.3-6.7kPa（ 40-50mmHg)； 食 管 囊注 气 100-200ml， 压 力 4.0-5.3kPa（ 30-40mmHg)， 然 后 在各 接 头 管 作 好 标 记 。 2)注 气 应从 胃 气 囊 开 始 ， 再 充 气 管 囊 ，放 气 顺 序 相 反 。 3)定 时 从 胃管 中 抽 吸 ， 以 观 察 出 血 是 否 停止 。 亦 可 注 入 每 100ml 内 含8mg 去 甲 肾 上 腺 素 的 冰 盐 水 等 。4)上 管 后 每 隔 12-24h， 放 气15-30min。 每 4-6h 检 查 气 囊压 力 1 次 。 5)气 囊 压 迫 一 般以 3-5 天 为 妥 。 出 血 停 止 24h后 ， 可 放 气 再 观 察 24h， 仍 无出 血 时 可 拔 管 。 拔 管 前 应 口 服液 体 石 蜡 20-30ml。 6)严 密观 察 病 情 变 化 ， 加 强 基 础 护 理 ，注 意 防 止 并 发 症 。 主 要 并 发 症有 胃 底 、 食 管 及 鼻 黏 膜 发 生 溃疡 、 频 繁 过 早 搏 动 、 吸 入 性肺 炎 及 窒 息 等 。65.泌尿系统常见症状有： 肾性水肿、尿路刺激征、尿量异常、蛋白尿、血尿、白细胞尿、脓尿、菌尿、管型尿、肾区疼痛、肾绞痛。 66.形 成 肾 源 性 水 肿 的 主 要 原 因 P268（ 1 肾炎性 水 肿 ： “球 管 失衡 ”， 肾 小 球 滤 过 率 下 降 ， 肾 小管 重 吸 收 功 能 正 常 ， 肾 小 球 滤 过分 数 下 降 ， 水 钠 潴 留 ， 同 时 毛 细血 管 通 透 性 增 高 ， 血 容 量 扩 张 ；（ 颜 面 开 始 ， 高 血 压 表 现 ） （ 2）肾病性水 肿 ： 长 期 大 量 蛋 白 尿 导致 血 浆 蛋 白 减 少 ， 血 浆 胶 体 渗 透压 降 低 ， 液 体 从 血 管 内 进 入 组 织间 隙 ， 此 外 继 发 性 有 效 循 环 血 量减 少 可 启 动 肾 素 -血 管 紧 张 素 -醛固 酮 系 统 ， 使 抗 利 尿 激 素 分 泌 增多 。 （ 下 肢 开 始 ， 低 血 压 表 现 ）67.急性肾小球肾炎 是一组起病急，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾小球滤过率降低。多见于链球菌感染后引起的免疫反应所致，好发于儿童。并发症：心衰、高血压脑病、急性肾衰；血清补体测定：发病初期总补体及C3 均明显下降，8 周内逐渐恢复正常水平。血清 C3 动态变化是PSGN 的重要特征68.急 性 肾 小 球 肾 炎 患 者 水 肿 的 机制 P274 肾 小 球 滤 过 率 下 降 导致 水 钠 潴 留 。 多 表 现 为 晨 起 眼 睑水 肿 ， 可 伴 有 双 下 肢 水 肿 ， 严 重者 全 身 性 水 肿 、 胸 水 、 腹 水 。69.慢性肾小球肾炎是最常见的一组原发于肾小球疾病。临床表现为蛋白尿（必有症状） 、血尿、水肿、高血压，其病程长（往往1 年以上） 。起病初期常无明显症状，以后缓慢持续性进展，最终发展成慢性肾衰竭。v 慢性肾炎是免疫介导性炎症所致，与细菌感染没有直接关系。v 控制高血压是延缓进展至慢性肾衰竭的重要措施。v 护理主要是对症护理，指导病人避免引起肾损害的各种因素。70.慢 性 肾 炎 高 血 压 患 者 血 压 控 制水 平 的 依 据 P278 根 据 蛋 白 尿程 度 而 定 。 尿 蛋 白 1g/d 者 ， 血压 控 制 在 125/75mmHg 以 下 ； 1g/d 者 ， 血 压 控 制 在130/80mmHg 以 下 。71.慢 性 肾 炎 病 人 的 饮 食 护 理 P278 优 质 低 蛋 白 、 低 磷 饮 食 ，以 减 轻 肾 小 球 毛 细 血 管 高 灌 注 、高 压 力 、 高 滤 过 状 态 （ 三 高 ） ，有 明 显 水 肿 和 高 血 压 时 低 盐 饮 食 ， 3g/d。72.急进性肾小球肾炎的冲击疗法：首选甲泼尼松龙 10-30mg/（kg/d） ，三天为一疗程，两疗程间隔 3-5 天共 2-3 个疗程，6之后改为口服泼尼松和静注环磷酰胺。泼尼松口服 2-3 个月后开始逐渐减至维持量，维持 6-12个月，环磷酰胺每次 0.2-0.4g 隔天静注，总量 6-8g73.应用激素的副作用：可 出 现向 心 性 肥 胖 、 满 月 脸 、 紫 纹 、皮 肤 变 薄 、 肌 无 力 、 肌 肉 萎 缩 、低 血 钾 、 浮 肿 、 恶 心 、 呕 吐 、高 血 压 、 糖 尿 、 痤 疮 、 多 毛 、感 染 、 胰 腺 炎 、 伤 口 愈 合 不 良 、骨 质 疏 松 、 诱 发 或 加 重 消 化 道溃 疡 、 儿 童 生 长 抑 制 、 诱 发 精神 症 状 等 。 眼 部 长 期 大 量 应 用 ，可 引 起 血 压 升 高 ， 导 致 视 神 经损 害 、 视 野 缺 损 、 后 囊 膜 下 白内 障 、 继 发 性 真 菌 或 病 毒 感 染 。74.尿 毒 症 病 人 降 低 尿 素 氮 的 有 效方 法 ： 腹 膜 透 析 跟 血 液 透 析75.肾病综合征（一）临床表现 A、 “三高一低” （大量蛋白尿：24h 尿蛋白定量大于 3.5g。低白蛋白血症：血浆清蛋白低于30g/L。高度水肿: 最常见症状。水肿部位常随体位而移动。高脂血症：