“三位一体”的现代医疗体系

“三位一体”的现代医疗体系甘肃省甘南藏族自治州医疗情况调查报告2目录田野地点的选择及概况 3甘南州医疗卫生事业发展现状描述 4甘南州医疗卫生事业的发展现状 4公共医疗的概况 4藏医药的成长 6乡村医生的发展 9甘南州三位一体的医疗模式简探 11甘南州医疗卫生事业发展过程中面临的问题 12附页“艾”在高原 153“三位一体”的现代医疗体系甘肃省甘南藏族自治州医疗情况调查报告与人们生活密切相关的医疗问题，一直是一个广为人们关注的领域。在我国，少数民族地区的医疗问题，是医学界的研究热点。作为一个关注社会公益事业的社团，我们爱知社一行四人在爱源汇的指导下，于 2006 年 7 月 8 日到 16 日奔赴甘肃省甘南藏族自治州进行了为期一个星期的医疗调查活动。本次调查我们把人类学、民族学、社会学的知识和观念转化成了实地调查研究的实践行动，在进行田野调查过程中综合的运用了医学人类学的相关知识。其中民族医学的相关知识，为我们这次调查的顺利完成提供了理论的支持。我们通过对甘南州具有地方特色的农村卫生服务体系的系统调查研究，尝试理出一套可资借鉴的适合民族地区实际情况的农村卫生服务体系，为民族地区在社会主义新农村建设中公共卫生体系的不断完善和发展提供新的思路。一、田野地点的选择及概况甘南藏族自治州，位于甘肃省西南部，是距离内地最近的藏区。它西靠青海省黄南藏族自治州，西南与四川阿坝藏族羌族自治州接壤，北依甘肃省临夏回族自治州，向东面向属于黄土高原文化圈的陇中地区。历史上曾是沟通甘青藏区和中原的重要的通道，是中原文明和藏文明交流的前沿。特殊的地理位置，古朴的高原风光，神秘的佛教文化和浓郁的民俗风情相映生辉，使这片土地成为整个藏区不容忽视的一个坐标点。甘南总人口 66.43 万，有藏、汉、回、蒙、土、撒拉、保安、东乡等 24 个民族，其中藏族占 51.8%。自治州辖合作、夏河、碌曲、玛曲、舟曲、迭部、卓尼、临潭七县一市，地域辽阔，资源丰富，是一座焕发着勃勃生机的草原新城。由于历史及地理的原因，甘南州曾经出现过缺医少药、无医无药的落后状况，鼠疫、肺结核、布氏杆菌病都在这片土地上肆虐过，严重危及当地人民的生命安全。在国家的帮助甘南人民自身的努力下，到 1996 年底，全州卫生部门共有医疗卫生机构 143 个，设病床1132 张。卫生专业技术人员 1902 人，县级以上机构 37 个，108 个乡有 103 个乡卫生院，有 507 所村级医务室（站） ，有 700 多乡村医生和卫生员。过去落后的医疗条件得到根本改变。经过甘南人民的不断努力，甘南形成了特殊的“三位一体”医疗卫生体系普通的4公共医疗卫生体系为主体、藏医体系、赤脚医生体系为补充。三者协调统一，从解放后至今，一直为维护藏区人民的生命健康发挥了不容忽视的作用。二、甘南州医疗卫生事业发展现状描述久远的藏医历史、从各大寺院里走出来的乡村医生，使甘南州的医疗体系具有历史性和地域性特点。当地卫生部门充分利用二者在农村医疗中发挥的积极作用，形成了甘南州独具特色的“三位一体”医疗模式。这种模式的运用是极具民族特色和推广意义的。下面将从公共医疗、乡村医生和藏医三个方面作具体的论述。（一）公共医疗的概况 甘南州的公共医疗整体情况与其他地区不尽相同。03 年非典以后，国家对卫生事业重视程度加大，对甘南州的医疗卫生的管理力度与资金投入上都有所上升，县乡一级的传染病控制中心基础设施部分已基本齐全，医疗救治方面完成了州、市、县的普及网络。在这种发展趋势的推动下，甘南州建立了自己的疾病控制中心，目前基础设施部分已基本齐全，人员也比较充足。而且，州所属七县一市都建立了卫生院负责本地区的日常事务，各部门各司其职、分工有致，共同推动甘南州卫生事业的提高。甘南州卫生局领导下的疾控中心的职能是对本地区的传染病的预防控制和常规检测，甘南州地处山区，为全国地方病和传染病高发地，是全国炭疽病重点防治地区。疾控中心在各种疾病的预防和控制方面肩负着重大职责，中心为卫生部门提供具体数据，以供政府参考，并采取相应的政策和措施。目前，中心采取从乡、县到地卫生部门的“从下到上”的网络直报系统，每月、每年都定期开展预防和监测统计工作，对国家突发公共卫生事件通告疫情的发生地区、时间、人群。在监测统计中主要采取的是被动监测、主动监测和实验室监测三个方面。被动监测是中心监测的主要方面；主动监测是根据特殊需要去主动发现病例，搜索疾病的传染源、传播途径和易感人群，分析疾病的强度、频率、散发、流行状态和暴发；实验室监测则是针对确诊人群而采取的监测措施，对甘南州七县一市的疾病及时发现和隔离传染源。疾控中心近年来采取各种方式加大了宣传工作。印发了大量的宣传资料，包括针对不懂汉文的纯牧区县玛曲、碌曲、夏河、卓泥的藏语宣传资料；有线广播电视宣传；印刷宣传单、制作横幅、展板；给小学生发放各种图文并茂的小册子，让他们带到家中让家人了解，这些都对当地的卫生普及工作起到一定的推动作用。此外，各县乡卫生院的作用是不可轻视的，是疾病预防和控制的主体。卫生院有专业5性较强的人员专门负责所属区域的各种卫生事务，他们直接和民众的对话和沟通，起到了最基层、最显著、最一线的作用。在最近几年中，当地对农村医务工作者的教育和培训工作都有一定的加强，使医务工作者的专业技能和其他诸如职业道德等方面有所提高。对于医务人员，不仅要有扎实的医务基本知识技能，更要全面了解本地区民众的需求，不断的满足随着经济发展水平的提高，人民大众对医疗的新需求。在甘南州，有大片的山区、牧区，交通极不便利，走遍整个甘南至少需三天时间，人口分散的格局决定了少数民族地区医务工作者任务的艰巨性。这些少数民族地区的人民生活水平比较低下，缺乏与外界的交流和沟通，他们基本不懂汉语，日常交流都是藏文，与他们交流只能是最简单易懂的藏语，而且他们的接受意识相对保守，对于“性” 、 “安全套”等的宣传常常会使他们又畏惧心理，对他们的宣传教育往往使医务工作者无所适从，和藏民交流，仅仅有一般的医务知识是远远不够的。针对这些特殊情况，在每期的医务工作者培训上，都会有藏文的讲授，让每位医务工作者都能懂藏文，至少是能和藏民无障碍对话。03 年春的“非典” ，让整个国家都意识到预防和控制突发公共卫生事件的重要性，在预防和控制上还有很多值得深入和思考的问题。在预防重大传染病方面，甘南州实行计划免疫，这在全国是著名的。目前，国家要求的最低标准是免疫率通过 90%，而甘南州已经达到了 98%。截止到目前为止，甘南州是甘肃省唯一没有发现艾滋病患者的地级行政区，近几年来发病率呈低水平状态。州疾控中心于 2005 年专门成立了性病与艾滋病预防控制科，对本地区的性病、艾滋病高危人群进行监测和跟踪调查，对本地区的性病、艾滋病的预防和控制长期不懈，花大力气做好。 “性艾科”在宣传和推广安全套工作中有自己的希望和目标，即从“200 到 500”的转变（假设性服务者每次能获得 200 元的报酬，如果使用安全套，政府不仅无偿提供安全套，而且每使用一次政府就补贴 300 元） ，这就涉及到了直接的经济利益，性服务者更能接受，宣传效果也很明显，让这些性服务者使用安全套能避免性病、艾（图为我社成员在与当地计生委交流）6滋病的广泛传播。此外，疾控中心还联合计划生育委员会等单位部门对新婚夫妇、农民工宣传安全套的使用，而且在高等院校开展主题讲座， “阳光工程” ，组织大学生志愿者宣传卫生知识，深入各地农村地区做访谈等，效果相当明显，这些行之有效的措施有效的遏制了一些疾病的传播。目前，由中央、省、州、县（市）和个人共同筹资的甘南州新农村合作试点工作在合作市、玛曲县、夏河县三个县市试点，以后将逐渐扩大到其他县。目前，资金的筹集工作进展较为顺利，2005 年的数据显示，合作市 33158 牧业人口中，参合人数达 29445 人，参合率达 88%；夏河县 62826 牧业人口中，参合人数达 52590 人，参合率达 83%；玛曲县35721 牧业人口中，参合人数达 35424 人，参合率达 99%。其中，合作市和玛曲县的贫困人口（包括五保户、特困人口、两女结扎户等特殊群体）全都参合，夏河县也达到 75%。在资金的来源方面，合作市、夏河县的中央补助为 20 元，省补助是 10 元，州补助 2 元，县补助 3 元，个人缴纳 10 元，共计 45 元；玛曲县中央补助是 20 元，省补助 10 元，州补助 2 元，县补助 20 元，个人缴纳 10 元，共计 62 元，这些资金在 05 年都合理分配到位。截止到 2005 年 12 月底，为 278 人次的农牧民群众报销了住院医疗费计 19 余万元，人均报销了住院费 700 多元。2006 年，三个试点采取同样的筹资渠道。新农合是解决农村就医难的一个有效的方式，新农合的贯彻和落实必将促进甘南州卫生事业铮铮日上。作为我国几个少数藏族自治州之一的甘南，在实际的卫生事业中没有走老路、套路，他们早已走上了一条独具特色的新路子，那就是依靠乡村医生和藏医的作用最大限度的发挥了政府的作用。（二）藏医药的成长甘南州以藏族居民为主，藏民们在自身的发展过程中，经过不断的摸索实践，积累了行医治病方面的很多有效的经验，逐渐形成了极具特色的“藏医学”体系。甘南州的藏医有着悠久的历史，公元七世纪藏医药就传入了甘南地区，主要以师传徒、父传子的形式流传至今。公元 1784 年，拉卜楞寺曼巴扎仓的创建，标志着甘南藏医药事业的发展进入了一个新的阶段。藏医与甘南州其他的医疗机构相辅相成，共同为甘南州人民服务着。甘南州的藏医发展近几十年还是比较迅速的。甘南州自 1979 年就开办了藏医药中等专业教育，截止 1989 年，先后培养藏医士 188 人，甘南州卫生学校和甘肃中医学院于 1989年联合创办藏医系，并于 2001 年由专科升至本科，同年又在藏医系基础上成立藏医学院，期间增设了藏医学成人专科及专升本教育；2004 年，根据全省藏医药事业发展和医疗保健7事业对藏药人才的客观需要，还开设了藏药学专科普通教育，2005 年又开设了藏西医临床方向专业，从而使藏医药学教育初步形成了多层次、多形式培养藏医药专业技术人才的教育体系。也就是说，政府开设了学校对藏医人才进行了专门的系统的培养。目前，甘南州卫生学校正在努力改革，不断完善自身，以适应迅速发展的藏医事业。我们得知，学校的教材以四部医典为主，学校还自行编写或参与编写了藏药教材等。学校要求学生进行为期一年的临床实习2 年级的药物学学生实习比较具有特色：到山里住 20 多天，采药、辨药等等，实用性很强和为期一个月左右的集中见习，见习的主要单位是学校的实习医院。同时，学校与青海、西藏两省的藏医学校联系也比较密切，青海藏医学校到学校来了四次作科研教学方面的交流。学校比较重视知识的宣传教育，在性病、艾滋病等方面做过多次宣传。据不完全统计，截至 2005 年底，学校累计培养藏医人员 887 名，其中大专生 395 名，中专生 492 名，同时先后向西藏选派委培生 20 名和进修生 21 名。除了教育上的加强以外，政府在其他各个方面也相应地采取了不少的措施。如组织各个县的卫生局局长、医疗方面的藏医学专家等赴青海考察学习等。早在上个世纪 50 年代，当地政府就在夏河县人民医院设立藏医科，成为首次将藏医药纳入国家医疗巨构管理的有益尝试。1977 年，全国第二个国家藏医医疗机构夏河县藏医院正式成立，此后相继建立了碌曲、马区、卓尼、迭部、舟曲等 5 所县级藏医院。1980年，全国第一所藏医药专业研究机构甘南州藏医药研究所成立，标志着甘南州乃至整个甘肃省藏医科学研究的新起点。截至 2004 年底，全州有藏医药机构 36 所，其中藏医医学教育机构 1 所（即我们前文提到的甘南藏医学校） ，藏医药研究院 1 所，县级藏医院 7 所，藏医药门诊部（所）26 所，藏药生产企业 1 所。藏医病床 132 张，藏医药技术人员 426 人，具有高级专业技术职务人员 10 人，中级专业技术人员 41 人，大专以上学历的 140 人，中专学历人员 246 人，全州平均每千人口拥有藏医药人员 0.64 人，每千人口拥有藏医病床数为 0.19 张。遍布州、县、乡、村的四级藏医药机构网络已经形成。近几年，州政府也在藏医的发展中发挥着作用，他们不断加大人、财、物的投入，进一步确立了藏医药发展的主要战略地位。甘南于 2003年制定了甘南藏族自治州发展藏医药条例 ，同年，又出台了关于加快发展藏药产业的意见 ，进一步明确了藏医药发展的指导思想、奋斗目标和主要任务。除了政策上的帮助之外，政府还设立了藏药研究开发基金，从 2004 年至 2010 年，州财政每年安排 20 万藏药研究开发基金，各县市财政每年安排不少于 5 万元，主要用于藏药产业中重大项目的科学研（图为我社成员在采访）8究，重点课题的攻关及新产品的开发。在一些基础设施上，政府也加大了投资力度。近几年，州委、州政府先后投入了 1479万余元，完成了州藏医药研究院附属藏医院业务综合楼等楼的建设工作，使藏医药机构基础设施条件有了很大的提高。同时，藏药制剂单位和藏药生产单位近年来按照国家有关标准进行了改造建设，使藏药的生产和管理向标准化和规范化方向发展。我们了解到，现在，甘南佛阁藏药有限公司是全国首家通过该 GMP 认证的藏药企业。夏河、碌曲、玛曲三县藏医院制剂室已经通过省药监局验收，实现了 GPP 许可。同时，有25 种藏药取得了国药批准文号，其中 4个品种列入国家中药保护品种，有 9 个品种被列入国家基本药品目录。甘南州创刊发行了省级学术刊物藏医药研究，已经有 10 余篇藏医药论文先后在国际传统医学大会及国际藏医药学术会议上获奖。在谈到藏医药的发展劣势时，卫生局相关人员指出，甘南州与青海、西藏等地的藏医发展相比，仍存在许多的不足。像青海已经形成了“集团化”的模式，虽然甘南州的藏药研究院有自己的厂生产药品，但仍然是各自为政的形式，尚未形成整体。虽然甘南也正在努力向“集团化”靠近，但“集团化”确有着它本身的缺点：1、藏药的各个配方是不一样的，不能用一个标准来要求它，但集团化后这个问题将成为藏药制作的最大的困难；2、各个医院不愿集团化，因为各个医院都有自己的专家，有自己的特色，如果集团化后这种优势就会消失；3、夏河、玛曲、碌曲等地的群众也很有意见，因为他们自己采药的成本很低，集团化后他们不愿意干。科长强调，产业化并非藏药自身的特点所产生了局限，而是目前产业化的条件还不成熟，专家的经验不能往下传。在藏药发展方面，仍然存在很多的困难，主要有以下几点：1、科研经费很紧张，每年仅有 20 万的投入，很难在研究方面有所建树；2、藏医研究院的科研成果缺陷，理论上没有有力的支持；3、人才问题。缺乏具有研发能力的专业人才，虽然已培养出一批具有大专以上学历的藏医专业学生，但在实际工作中发挥的作用并不大。4、专业医生工作上存在不足，他们没有经验和临床上的实践；5、很多中医的东西在藏医中不试用。6、研发能力差。现在基本上停留在整理流传下来的旧的藏药配方，没有开发出新的藏药类型。卫生局等相关机构尝试与高等院校、科研单位联合，但实际上操作很困难，藏药的独9特性还在摸索阶段，现在仍在沿用中医的部分方法。政府省属单位不属地方管，藏药的发展存在困难，同时藏药“自采、自药、自制”的特点按国家的标准无法流通。目前，制约甘南州藏医药发展的很大一个方面是专利意识的薄弱。自从 1979 年成立科研单位以来，很多藏医方面的人员都是凭经验看病，学科带头人严重缺失，但经过几十年的经验收集也算是稍有成果了，但申请专利还是一个再议的话题。由于藏药的特殊性，专科、专病、专药，各个藏医院设有专门的门诊、科室，有着一定的经验（现在有 4 个课题是属国家级的，玛曲的风湿病研究小有成就） 。如果按照国际统一的标准生产的话，很多现在独立生产的药品就不合格了，这个问题很难解决，同时，在政策和经费等方面也有着很大的困难。现在申请专利的都是以前的研究成果了，一个新的品种的研究几乎是 1000 万，这是一个很重的负担对政府来说。现在申请专利主要是自己申请，政府审批，药检部门审核这样的步骤。这些种种困难，阻碍了甘南州藏医药的继续发展。现在，有关部门正在努力消除或减小这些困难。总的来说，藏医是甘南州医疗乃至全国医疗发展中不可忽视的重要部分，它体现的是我国少数民族的智慧，对于他的发展，是应该抱以乐观的态度的。（三）乡村医生的发展在公共医疗和藏医之外，甘南州还有一个很有特色的医疗组成部分乡村医生。乡村医生的发展经历了一个很长的历史，在过去，老百姓把乡村医生称为“赤脚”医生，这与乡村医生的职业地点和身份是很有关系的。由于甘南的地理原因、文化原因等等，最初，乡村医生的担任者主要是寺院里的和尚，逐渐向民间过渡，现在汉族的乡村医生可能比藏族的要多。文革以后，乡村医生的发展逐渐淡化了，似乎关注的人群很少，大约在2000 年以后，又重新开始重视，各村约有 48%的人员从事过乡村医生。现在合作、夏河、碌曲等地都有群众在做，据不完全统计，大概 362 人。当地政府从 98 年开始发乡村医生证，从事乡村医生的必须要有医生证，要经过一定的培训。以前从事乡村医生的，经过专业学习的约 30%，从来没有学习过的约 13%，中专生毕业的不足 20%，余下的是经过其它途径获得医学知识的。现在政府和相关的部门开始重视乡村医生的培养了，各村村医必须接受中专的教育，甘南卫校每年负责专业培养 80 人，从 04 年起，州里每年拨出专款 10 万元，用于乡村医生的培训。到目前为止，已经集中培养了 3 批乡村医生，到九月份即将结束第4 期的培训班。培训班是每期培训 4 个月。在培训期间，学校管吃管住，每个月还有一定10的补助。截至目前为止，获乡村医生资格证的有 468 人。为了充分发挥乡村医生的作用，目前，相关机构尽量为乡村医生提供满意的行医场所，计划每年修 100 个卫生所，80 平米一个，一个约投资 3.5 万。现阶段，甘南州乡村医生的发展主要是培养人，同时又要与硬件相整合。牧区地大人少，卫生工作困难，乡村医生的主要工作是一般的传染病方面的预防，主要以地方病和常见病为主，工作主要是打预防针、健康教育、宣传，把一些疫情及时收集上来等等。卫生所也不需要特别的条件，一般具备普通的打针吃药的设备就可以了。现在乡村医生的发展是乐观的，现在每个乡村医生每月都能领到 100 元补助，特别偏远的地区补助额达到 200 元/ 人。到 2008 年新农合的时候，争取每一个乡村都覆盖到卫生所。但是，乡村医生的发展还是面临着极大的困难，目前乡村医生上岗的不足三分之一，人员流失的主要原因有：1、出去找工作或嫁人，另外寻找出路了；2、乡村医生的基础设施很差，乡村一级的人员不愿意从事这一职业，主要是房子的问题解决不了。现在甘南州有 664 个行政村，村里仅一半的又村卫生室的，但是卫生室的条件不行，几乎是自家的房子，开卫生室的人员一般是自己家里还可以的。3、最主要的还是报酬问题，甘南州人口少，经济落后，政府几乎不解决经费问题，搞医生的职业要自己掏腰包，同时还要在家务农，这无疑对从事乡村医生的人员来说是一个不小的负担，因此很多的人宁可外出打工，也不当乡村医生了。由此种种，现在从事乡村医生的只是一些年龄比较大的老人了。在乡村医生的行医过程中，也会碰到很多不可预料的困难，主要是由甘南州特殊的地区性决定的：由于甘南是多个民族聚居的地区，在很多观念方面会存在分歧，同时，在县乡一级的地方，还分为农区和牧区，据我们了解，在农区的工作比较好做，但在牧区就难了，主要是牧区的地方太大，而人口比较少，在牧区乡村医生的工作是别的地方的几倍，因此没有人愿意干，报酬太低了，经济是工作中的最大的困难，政府正在努力的想办法，把牧区和农区分开，让牧区的资金高出农区的一半，让牧区安心的做医疗。同时，由于长期的与外界的接触较少，当地群众的思想观念等各个方面是比较保守的，一些宣传教育在群众中接受比较困难，尤其是性病、艾滋病方面的宣传教育等等。工作中碰到的主要问题有：在纯牧地区牧民的思想比较保守，教育水平较低，对他们在这方面的宣传工作很难，但这些群体却也有这方面的需求。同时，在工作中，面临着资料、信息、物质方面的短缺，急需这方面的外界支持，比如一些宣传资料汉语的比较多，而藏文的比较少，而当地很多藏族的群众只认识藏文，因此藏文资料的大量需求，成为当地目前急需11解决的问题之一。卫生局的有关人员告诉我们，现在国家投资建设的卫生所，当地是全国第一的。政府计划在今年 8、9 月中旬召开农村卫生会议，重点抓农村卫生建设。到那时，将继续部署新的可行的方案对农村的医疗卫生的各个方面进行相应的整合。三、甘南州三位一体的医疗模式简探从我们以上的分析可以看出，甘南州在医疗卫生方面使用有着极具特色的“三剑客” ，目前， “三剑客”正和谐的发挥着自身的优势，用自己独特的一方面为甘南州的人民群众服务着，并取得了很好的效果；同时， “三剑客”也互相依赖，互相补充，形成了一个各自发展但又相互促进相互学习的局面，这种模式在别的地方是很难看到的，我们做了一个总结，把这“三剑客”似的三位一体的模式用图例来表示如下图：图例能够很明晰的把三位一体的模式表示出来，图中说明了以下几个问题：、 在甘南州的整个医疗体系里面，公共医疗是占据主要、基础的地位的，它包括了藏医、乡村医生和其他的一些常规的医疗措施，因此在整个医疗体系中它起着无足轻重的作用，要想甘南州的医疗卫生这一块做好，就必须把公共医疗规划好了，这是所有工作的重点；、 藏医是包括在公共医疗中的一个特色部分，是甘南州于其他任何地方不一样的特点之一，藏医在医疗卫生的发展中扮演了很重要的角色，但由于它的专业局限性，使其不能完全覆盖到整个医疗卫生体系，所以只能使其中的一个组成部分；、 乡村医生虽然有着悠久的历史，但由于从其发展开始的阶段缺乏科学性和集体性，因此曾经一度受到冷遇，现在当地政府正在努力发展乡村医生，它的发展前景还是很宽阔的；、 藏医与乡村医生在某些方面是共同的，比如有些乡村医生是藏族的，他们就公共医疗 藏医 乡村医生12采用藏医的方法来治人看病等等。正是这“三位一体”的模式，推动着甘南州的卫生事业不断地向前发展，而要想医疗卫生事业更上一个台阶，则必须三剑客同时抓，那只手都不不能松这正是甘南州医疗卫生的相关部门面临的一个严峻而具有挑战性的课题。同时，我们也从调查中发现，三位一体的医疗模式是有着很大的发展空间的，它的生命力是极其旺盛的。主要原因有以下几点：、 公共医疗具有中西的基本治疗手段，具有科学的临床化验报告等效应，因此公共医疗的发展使整个甘南州不可以忽视的一个重要的部分，而甘南州相关的部门应该做的就是如何把公共医疗协调得更好，更好的与外界的一些公共医疗接轨，多学习外界的优秀的治疗经验，结合少数民族地区自身的特色，科学的让公共医疗为广大群众服务；、 藏医、药的发展是具有悠久的历史背景的，由于甘南是藏族自治州，在藏医需求方面是很多的，加上历史、文化和意识形态等各个方面的原因，很多藏民在选择医生方面是很自然的会想到藏医，他们会本能的相信藏医在治疗疾病方面有着其它医疗机构所比不上的地方；、 乡村医生的发展更是具有很大的空间，乡村医生主要是活动在农村的一种医种，由于经济和交通等多方面的原因，住在农村（包括农区和牧区两个区域）的群众出门就医是非常困难的，所以他们的首选往往是乡村医生，而乡村医生的素质又直接关系到村民的身体，对乡村医生的专业培养也成了一个很值得有关部门解决的大问题，从目前的情况来看，在这个方面，甘南州是做得很好的，因此可以说，乡村医生的发展是乐观的。四、甘南州医疗卫生事业发展过程中面临的问题实践证明,甘南州具有地方特色的“三位一体”医疗模式总的来说是成功的。在甘南，由于存在大片地广人稀的区域，许多人仍然以游牧的方式维系生活，藏民占到总人口的一半以上等原因，仅仅依靠普通的公共医疗卫生体系是无法满足当地人民对医药的需求，因此在当地已经传承了一千多年、深受群众信任的藏医以及与当地自然条件相适应的乡村医生有效的补充了公共医疗卫生体系的不足。可以说，藏医和乡村医生体系是甘南州普通医疗卫生体系的左膀右臂，缺一不可。没有这两个体系的支持，当地的医疗卫生事业不可能取得现在的成绩。但是在看到“三位一体”所发挥的积极作用时，我们也不能忽视该体系13在发展中面临的问题。通过这次调查的归纳总结，我们认为主要包含以下几个方面：（一） 、资金匮乏问题。发展医疗卫生事业，人力、物力、财力一样都不能少。其中处于基础地位的是财力，即资金。无论是医疗基础设施的配备还是医务工作者薪酬的发放，都离不开资金支持，也就是说保证人力和物力的到位归根结底是财力问题。我们在调查中发现，投入的资金不足已成为困扰甘南医疗卫生事业发展的最大瓶颈。甘肃是西部欠发达省份，全省财政收入排全国倒数几名，甘南州的经济落后，财政收入更是拮据，因此财政支持的力度远远达不到实际的需求，此外其他融资渠道的缺乏也制约了资金匮乏问题的解决。资金匮乏导致甘南州政府在发展当地医疗卫生事业时“心有余而力不足” 。例如早在上个世纪 50 年代，当地政将藏医药纳入国家医疗机构管理进行了有益尝试，在夏河县人民医院设立全国首个藏医科。可以说当时的甘南藏医药研究和临床实践是走在全国前列的，但时至今日，甘南的藏医药事业的发展已落后于西藏和青海，藏医药的生产没有形成产业化，缺乏自己的品牌，无法在国内与国际市场与其他藏药企业一争高下。这种尴尬局面出现的原因主要是科研经费不足。财政每年 20 万元的科研拨款对于平均需要 1000 多万才能开发一项新产品的制药业来说简直是杯水车薪。这使得藏药的生产局限于用现代化的手段来生产传统藏药，没有任何专利垄断优势，相较于经济实力更强的外省企业，这样的生产模式明显使甘南企业处于劣势。乡村医生流失的问题是资金匮乏导致医疗卫生事业滞后发展的又一个例证。甘南人均收入较低，乡村医生给人看病基本赚不到钱，而政府财政只能承担每月给乡村医生百来块钱的报酬，不能满足他们的日常生活所需，所以许多人纷纷放弃乡村医生这一职业，外出打工，乡村医生的上岗率不达三分之一。（二） 、人才缺乏的问题。如果说资金是医疗卫生事业发展的基础，那么人才就是关键。虽然甘南州建立了卫生学校，为当地培养了大量具有大中专学历的医学人才，提高了当地医疗人员的整体素质和水平，但具备科研能力的高素质人才仍相当稀缺。在科研力量较为集中的藏医药领域，具有高级专业技术职务的人员才不过 10 人，具有中级专业技术人员也只有 41 人。在采访中，我们不时感受到当地政府官员对人才问题的忧虑。外面的人才嫌甘南条件差不愿来当地工作，本土培养出的大中专学生在实际工作中未能发挥有效作用，人才的“真空地带”值得我们深思。高端科研人才缺乏，普通医疗卫生人员，特别是乡村医生的业务水平有待提高。据我们了解，甘南州的乡村医生学历普遍较低，大多为小学文化，很多甚至没有接受过正规教14育，看病多凭经验，这极大的限制了乡村医生的作用范围。乡村医生的医治范围集中在小病和常见病，对于大病、外科手术和疑难杂症则束手无策。而甘南州地广人稀的特点，使得一些地处偏远的群众在突发疾病时难以送到乡镇卫生院进行救治，如果乡村医生无法及时处理，将危及人民群众的生命健康。由此可见，提高乡村医生素质的必要性和紧迫性。（三） 、相关各部门在沟通方面存在的问题。这一问题主要出现在疾病预防控制工作中。03 年非典后甘南州陆续建立了州县两级的疾控网络，可能由于成立时间短，疾控体系有待完善和细化。在调查中，我们发现县一级疾控中心相互之间基本没有交流与合作，与州疾控中心的联系业为单向联系为主，即“上级指派任务，下级完成、汇报任务” 。在夏河县疾控中心采访时，我们了解到出现这一现象的原因不是因为大家不想交流，其实都有交流的愿望，只是苦于没有交流的途径。缺乏横向沟通交流会导致缺少比较，难以清楚认识各自工作的开展情况，工作中的缺陷和不足；还会使得先进的经验无法分享传授，失败的教训无法有效避免。上下级的单向联系模式容易使下级滋生依赖心理，只等着上级分派任务，不主动组织活动，最终上下级工作的开展都将陷入被动。为整合信息资源、经验教训，使之达到效用最大化，必须重视部门间的沟通渠道是否顺畅。（四） 、在疾病防治的宣教方面的问题。当地缺乏相关资料，尚未形成一套适合民族地区开展宣教活动的方法。当地疾控中心的宣传材料主要来自甘肃省疾控中心，来自其他机构或组织的很少，这说明他们与外界的联系较少。翻看他们的宣传材料，可以发现内容比较陈旧，很多新的东西没有补充进来。此外，甘南州是一个藏族人口占总人口一半以上的地区，却没有用藏文印刷的宣传资料，据疾控中心人员介绍缺少藏文资料已成为他们开展宣教工作的一大难题，因此他们对我们带去的藏文资料非常欢迎。由于当地藏民文化水平较低，思想保守，汉民可以接受的性病、艾滋病宣传形式，藏民不一定接受。疾控中心工作人员告诉我们，和藏民直接谈“性” 、 “安全套” ，他们是非常反感的。而现在的防艾宣传资料都是针对汉民及城市居民编写的，宣传的方式方法也是针对汉民的，没有考虑到少数民族的心理、行为特点和文化水平，因此如何在民族地区开展防艾教育仍值得探讨。（五） 、系统的科学运用方面的问题就我们的调查情况来看，甘南藏族自治州的医疗体系从总体上来说，是相对缺乏科学性的，当然，我们也只是说相对，并没有一概否定甘南州的医疗科学性。我们认为，在三15位一体的医疗体系中，公共医疗在科学的接轨方面是可圈可点的，而藏医、药在某些方面是具有经验积累性，但由于缺乏必要的理论指导，它的发展就必然陷入一种“经验论”中，无法形成一种化验报告似的科学体系，这正是藏医药在自身发展过程中必须正视也必须解决的问题；乡村医生在科学性方面相对运用得好一些，但仍是存在科学性不够过硬的问题，主要体现在相关部门在培养乡村医生的时间（短）和理论的学习方面（单薄） 。因此，多学习科学的相关知识，形成“走出去，带进来”的策略，也是当地必须解决的一个很大的问题。可以看出，甘南州的医疗发展是具有独特的文化、地域特征的，虽然也存在不少的缺点与不足，但当地的有关部门正努力在创造更好的条件来发展医疗事业。作为一个少数民族地区，甘南州的“三位一体”的医疗模式是值得不少相关地区进行借鉴学习的。附页：“艾”在高原甘南藏族自治州的防艾工作概况楔子：甘南藏族自治州位于青藏高原东缘，是一个具有悠久历史和文化的少数民族地区。这里的医疗卫生状况独具特色，形成了与众不同的“三位一体”的医疗模式。我们的调查从医疗卫生入手，在对甘南州疾控中心的采访中，我们获得了当地在性病、艾滋病方面的一些基本情况。“小荷才露尖尖角”截止到目前为止，甘南州是甘肃省唯一没有发现艾滋病患者的地级行政区，近几年来发病率呈低水平状态。州疾控中心于 2005 年专门成立了性病于艾滋病预防控制科，对本地区的性病、艾滋病高危人群进行监测和跟踪调查。疾控中心表示，对本地区的性病、艾滋病的预防和控制要长期不懈，花大力气做好。据介绍，目前甘南州的防艾工作正在一种成长摸索的阶段，但是由于各个有关部门的积极配合，当地的防艾工作还是进行得有条不紊的。当地的防艾工作主要分以下的步骤进16行：一、加强宣传教育甘南州的政府对防艾的工作还是相当重视的，每年都要下一份红头文件来宏观指导当地防艾的工作的进行。在防艾工作上，首要的事情就是宣传，目前当地在宣传教育上注意宣传的长期性和重点性相结合的原则。通过专题版报，各种卫生日上街咨询等形式开展宣传。据不完全的统计，截至采访日共发放了各类宣传资料 5000 余份，咨询 500 人次。同时有关部门还重视人员的培训，举办了艾滋病防治知识培训班 2 次，培训基层专业人士 170 人次。“走进校园”也是当地对艾滋病宣传的一个重要的途径，疾控中心在大中院校（主要是甘南师范学校）开展艾滋病专题讲座 2 次，讲座的教材还是性艾科的有关人员自行编写的，受教育学生 500 余人。当地有关部门尤其重视“121 世界艾滋病宣传日”的宣传活动，一般都是在省防艾和州防艾办的统一安排部署下，组织协调州直卫生系统和州防艾委各成员单位，在合作市世纪广场开展声势浩大的宣传活动，州四大班子领导也会积极参与到宣传活动之中。以甘南州 2005 年的“121”的相关活动为例，当时打出宣传横幅条，展出宣传板报张，发放各类宣传资料、宣传卡册、安全套登上万份，咨询的群众达到了万人。当时，还组织了“遏制艾滋，履行承诺”的万人现场签名活动和合作师专大学生“关注艾滋，红丝带在行动”等系列宣传讲座活动。此外，疾控中心还联合计划生育委员会等单位部门对新婚夫妇、农民工宣传安全套的使用，开展“阳光工程” ，组织大学生志愿者宣传卫生知识，深入各地农村地区做访谈等，效果相当明显，这些行之有效的措施有效的遏制了一些疾病的传播。二、加强硬件设施的建设年，当地建立了性病艾滋病综合脚侧网络直报系统，进一步规范了性病艾滋病疫情报告。根据上级的要求，在各县市也相应建立了艾滋病高危行为的干预工作队，也开展了高危人群基线调查工作。同时，各个县市的疾控中心还设立了专人负责的艾滋病自愿咨询免费检测室。在夏河、卓尼、舟曲登县级病预防控制中心装备了艾滋病初筛实验室。这些不断的努力，加强了甘南州的防艾的硬件装备。对今后防艾工作的开展准备好了武器，是当地防艾的物质方面的进步，更有利于防艾工作的继续。三、从实处重视各类高危人群的检测工作目前甘南州内各个县市均要承担暗娼人群哨点监测工作，以去年为例，年内分17两次完成了州内所有看守所在押人员和合作监狱在押服刑人员的筛查工作。年共筛查各类高危人群余人，均属阴性，查出梅毒阳性人。吕科长表示，今年的检测工作正在进行中，上半年的数据正在紧张的统计之中。今年，还要加大对高危人群的检测工作，让工作的覆盖面进一步扩大。“性艾科”在宣传和推广安全套工作中有自己的希望和目标，即从“200 到500”的转变，即：假设性服务者每次能获得 200 元的报酬，如果使用安全套，政府不仅无偿提供安全套，而且每使用一次政府就补贴 300 元。这就涉及到了直接的经济利益，性服务者更能接受，宣传效果也很明显，让这些性服务者使用安全套能避免性病、艾滋病的广泛传播。正是这些行之有效的工作，虽然有如小荷一般蔡湛露细细的尖角，但却也指导带动了当地防艾工作的有序地进行，为今后工作的开展打下了坚实的基础。“蜀道难，难于上青天”“甘南州的性艾工作难做啊！”这是在采访中我们常听到的沉重的叹息，疾控中心的忧心忡忡感染了我们。我们也了解