“百姓放心示范医院动态管理第三周期”活动实施方案

吕医行字（2011）2号 签发人：任 刚“百姓放心示范医院动态管理第三周期”活动实施方案各科室：2009 年我院参加第三批创建全国百姓放心示范医院活 动，2010 年荣 获“全国百姓放心示范医院”称号， 经过两年的积极工作，医疗质量有了明显提高，医务人员质量意识大大提升。为进一步巩固我院全国百姓放心示范医院的建设成果，牢固树立“以病人为中心”的核心服 务理念，加强医疗 安全管理，努力提高医疗质量，根据中国医院协会20105 号文件全国百姓放心示范医院动态管理第三周期主题、定位、内容框架的要求及“全国百2姓放心示范医院活动十年回顾与推动大会”会议精神，结合我院实际，特制定本方案。一、指导思想以邓小平理论、三个代表重要思想及科学发展观为指导，坚持“ 让百姓放心 ”这一中心，在已取得 显著成果的基 础上，通过采取深化管理、提高质量、优化流程、保证安全等措施，将开展“ 全国百姓放心示范医院” 活动不断推向深入，促 进医、护、患关系和谐建设，努力实现安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，推动医院的整体建设和发展。二、活动时间百姓放心示范医院动态管理第三周期的考核时间为 2010 年1 月2011 年 12 月。三、活动主题和定位（一）主题：深化医疗质量内涵，贯彻“患者安全目标” ，促进百姓放心示范医院和谐发展。（二）定位：通过一个目标、两个提高、三个重点、四个减少、五个评价的落实和全员培训，让百姓放心示范医院真正成为人民健康家园，全心全意为人民健康服务。一个目标：促进百姓放心示范医院和谐发展；两个提高：提高医疗质量，提高全员素质；三个重点：手术安全，合理用药，控制感染；四个减少：减少并发症，减3少不良事件，减少医疗风险，减少医疗投诉；五个评价：政府（卫生主管部门）评价，人大、政协评价，患者、百姓评价，医院员工评价，社会舆论评价。四、主要内容（一）贯彻落实一个目标、两个提高、三个重点、四个减少、五个评价1.一个目标：促进百姓放心示范医院和谐发 展。认识并做到五个相适应：医院和谐发展与我市经济水平相适应，与百姓实际承受能力相适应，与患者实际需求相适应，与政府的期望和法律法规相适应，与医院的功能定位和承担的任务相适应。2.两个提高：提高医疗质量，提高全员素 质。医疗质量是医院建设的永恒主题与和谐发展的核心，质量的提高依赖人才素质的提高，持续不断的培训教育是确保人才素质提高的有效途径，质量与人才素质相辅相成。3.三个重点：手术安全，合理用药，控制感染。三个重点是各级各类医院确保患者安全的关键，是医院质量与安全的核心，是评价医疗质量的重要标志。手术安全包括：必须严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成；多4科室共同合作严格执行“手术部位识别标示制度” 、“手术安全核查”和 “手术风险评 估制度 ”。合理用药，是各个专业确保安全的重要环节，包括：诊疗区药柜内的药品管理；有误用风险的药 品管理制度、规范；所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明；在开据与 执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌；输液操作 规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制或病区有配制专用设施；病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明；临 床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导； 合理使用抗菌药物。 控制感染，是指住院患者发生医院感染的总的发生率，直接关系到医院所提供的医疗服务的效率，有效防治医院感染对于降低平均住院费用和缩短平均住院日具有十分重要的意义。感染控制重点：呼吸机相关肺炎感染； 留置 导尿管所致泌尿系感染； 中心 导管相关血液感染； 手术部位感染百分率（按手 术风险分类）。4.四个减少：减少并发症，减少不良事件，减少医 疗风险，减少医疗投诉。并发症的发生，虽有某些不可预见性，但是只要从提高认识、掌握规律和把握方法入手，多数可以预防；只有减少并发症的发5生，才能确保安全；只要控制了并发症不良事件和各种类型的风险，就可以减少投诉，促进医患和谐。前三项是因，医疗投诉是果，只要把前三项工作做好，投诉必然减少，有利于医患和谐的局面实现。5.五个评价：市政府或市卫生局评价，人大政 协评价，患者百姓评价，医院员工评价，社会舆论评价。市政府或市卫生局对医院有监督管理职能，市政府或市卫生局认可的程度，反映医院的全面工作；人大、政协代表着民意，反映着人民的呼声；患者及家属对医院有最真实、最直接的感受，医疗质量、服务态度、医疗水平，都可以通过患者的感受反映出来，患者的满意度是医院整体水平的试金石；员工的评价直接体现医院管理水平和领导艺术，只有员工的满意，才可能有患者的满意；社会舆论的评价主要体现在没有或较少的负面评价，在一定程度上反映医院的社会信任度和美誉度，体现医院的医疗水平和管理水平。（二）建立、开通百姓放心示范医院大讲堂1.目的：百姓放心示范医院大讲堂，是放心医院建立 长效机制的有力措施之一，也是放心医院相互交流借鉴的平台。大讲堂将通过网络视频进行全员培训，主要是提高人员素质，特别是临床基本技能的提高和临床思维能力的培训。大讲堂以针对性、权威性、新颖性、理论性、趣味性等形式以及学习分享、自我教育、百花齐放和百家争鸣等方式，达到提高示范医院医疗质量之目的。62.课程：为七个版块，内容为医院改革、医疗质量建设及医院多元文化管理讲座。对象为医院领导，每年度 12 个学时。示范医院管理经验讲座，内容包括大型医院管理经验与困惑，医院经济管理，多元文化管理，集团化管理和医院专科建设、法制建设等。对象为医院管理层。每年度 12 个学时。 医院科室管理，内容包括医疗质量控制、科室绩效管理、单病种质量控制、临床路径管理、科室管理等。对象为科主任，每年度 16 个学时。临床思维与误诊防范，内容为“临床思维能力的提高” 及“临床思维与误诊防范”、 “医生创新思维方法的培养 ”、“现代条件下的临床思维”、“如何做一个好医生”、“ 临床用药安全” 。对象为中青年科主任，全体医务人员，特别是青年医生。每年度 12 个学时。护理质量与护理管理。对象为护理人员，每年度 12 个学时。讲座版块：医疗安全教育。内容以如何防范医疗纠纷为主，从理论上探讨分析职业环境现状及困扰医务人员的难题，专家将提出预防的措施和建议。对象为全体医务人员。选修课版块，内容为百姓放心示范医院经验分享，包括国家级大型区域医疗中心管理经验，省地级三级、县市级二级医院7的医院质量管理、绩效管理、护理管理、风险管理、经济管理、查房制度、和谐文化等方面的经验。3.办法与要求以医院为单位。参加培训学员应不少于医院管理、医护人员总和的 80%，集体报名，每名学员单独编号并设密码；每一课程均附有题库，学员学习后即可点击参加考核，考核采用目前国际通行考核办法；以参加培训的总人数为基数，总通过率为医院第三动态管理周期考核的重要依据之一；为体现公开公正，医院领导可掌握医院整体参加培训和考核通过的后台密码，以便随时了解培训动态情况；凡考核通过的学员均发国家继续教育学分证；（三）继续完善和充分发挥“患者安全目标联络员” 和“新闻发言人” 制度及作用新闻发言人制度有组织、有计划；加强考核与培训；完善新闻发布制度和院务公开信息发布方案、突发卫生事件发布方案，对院务公开、医疗服务信息、突发事件信息等，从发布内容、方式、程序、权限等方面作出明确规定。（四）搞活“全国百姓放心医院活 动十年回顾与推动月” 活动1.开展“全国百姓放心医院活 动十年回顾与推动月”，采取多种形式，对活动开展十年来的各阶段主题和活动对医院发展的推动进行回顾和广泛宣传；要针对百姓关心的医疗热点问题，出台8一批措施，解决一些问题；开展 12 次为 百姓健康服务的大型活动。2.“医疗安全文化”新理念的教育与宣传，建立“医疗安全文化”新理念，加强职业教育，倡导早预防、早报告、早处理、低损失的不良事件处理原则，鼓励员工积极报告威胁患者安全的因素并积极整改。加强宣传，倡导非处罚性、不针对个人的医院管理环境。五、成立管理督导组组 长：任 刚副组长：李艳峰 王富珍组 员：王治文 高慧平 孙芳梅 薛世琦 李建勤陈 娥 王玉英 郭楼英 李有连 王秋开赵巧峰 任爱平 刘艳军 杨武梅下设办公室：医务科（王治文兼）工作要求：1、认真贯彻 2009 2010 年患者安全目 标。做好贯彻患者安全目标的动员发动工作，利用宣传册、宣传栏等，多途径广泛向患者和社会宣传患者安全目标，并邀请社会各界进行监督。92、成立以科主任为第一 责任人的组织机构，具体负责患者安全目标的贯彻落实，召开动员大会，提高认识，做到人人皆知，增强全院职工工作的积极性。3、定期召开社会监督 员、患者代表座谈会，通报工作信息，征求意见、建议，及时改进工作。4、对照标准认真查找 隐患和不足，结合各科室专业特点，对存在安全隐患的关键环节，设置标识，提示医务人员杜绝麻痹大意的思想，防止不良事件发生。要创新工作措施，铲除不安全因素，狠抓环节质量，落实措施只能细化、强化，不能减少内容，降低标准。5、强化督查，兑现奖惩。进一步强化患者安全目标落实情况的督导检查工作。负责对患者安全目标落实情况，进行督导检查，奖优罚劣，确保第三动态管理周期工作目标圆满完成。附：（部分修订及新增医疗护理制度、流程）1、压疮诊疗及护理常规2、压疮风险评估与上报制度3、护理不良事件报告制度4、护理不良事件评价、改进的工作流程5、护理风险防范措施6、患者身份识别制度和程序7、转科交接登记制度8、手术部位标识制度109、手术部位标识规范（试行）10、手术部位识别标示工作流程 11