三级传染病医院评审标准实施细则

三级传染病医院评审标准实施细则（征求意见稿）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，同时结合传染病疾病谱的改变、急危重症和慢性相关性疾病伴随病及合并症综合救治的需求，以及现代医学模式的转变，对三级传染病医院功能进行重新定位：即“三级传染病医院将转型成为以感染、传染及急、慢性相关性疾病为主要服务对象和重点学科，集预防、医疗、保健、康复为一体，并具备教学、科研结构和功能的综合性医院”。以符合现代传染病诊疗特点、变化趋势和防控要求。在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了三级传染病医院评审标准（2011 年版）（卫医管发2012 16 号）。 在此基础上结合各省市卫生厅局及中国医院协会传染病医院分会提出的意见和建议进行了修改和调整，增强评审标准的可操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，以 2012 版三级传染病医院评审标准为原则，制定本细则，下达至各省市卫生厅局及评2审机构参照执行。一、本细则适用范围三级传染病医院评审标准实施细则（2012 版）适用于三级传染病公立医院，其余各级各类医院可参照执行。本细则共设置 7 章 75 节 421 条标准与监测指标。第一章至第六章共 69 节 378 条，用于对三级传染病医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“ ” 为“核心条款”共 49 项 。第七章共 6 节 43 条监测指标，用于对三级传染病医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本标准 适用于所有三级传染病医院。（二）核心条款 为 保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“ 核心 条款” ，带 有标志。（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 3表 1 第一章至第六章各章节的条款分布章 节 条 款 核心条款（）第一章 坚持医院公益性 6 32 49 4第二章 医院服务 8 35 38 6第三章 患者安全 11 32 34 5第四章 医疗质量安全管理与持续改进 28 168 373 26第五章 护理管理与质量持续改进 5 44 55 2第六章 医院管理 12 67 114 6合计 69 378 663 49三、评审表述方式（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部 门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“ -良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“ -优秀”，必须先符合“ -良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理，即 plan, 即do, 即 check, 即 action,通过质量管理 计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 4由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。表 2 标准条款的性质结果 优秀 良好 合格 不合格有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行 仅或全无四、评审结果表 3 第一章至第六章评审结果第一章至第六章基本标准 其中，49 项核心条款项目类别 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20%乙等 80% 50% 10% 100% 60% 10%5目 录第一章 坚持医院公益性 7一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 7二、医院内部管理机制科学规范 .10三、承担公立医院与基层医疗机构政府指令性任务 .12四、应急管理 .15五、临床医学教育 .20六、科研及其成果推广 .22第二章 医院服务管理 .25一、预约诊疗服务 .25二、急诊、门诊流程管理 .26三、住院、转诊、转科服务流程管理 .28四、基本医疗保障服务管理 .29五、患者的合法权益 .30六、投诉管理 .32七、就诊环境管理 .33八、慢性传染性疾病随访管理 .35第三章 患者安全与职业防护 .37一、确立查对制度，识别患者身份 .37二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 .38三、严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 .39四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 .40五、规范特殊药物的管理，提高用药安全 .41六、建立临床“危急值”报告制度 .42七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 .43八、防范与减少患者压疮发生 .44九、妥善处理医疗安全（不良）事件 .44十、患者参与医疗安全 .45十一、防范与减少职业暴露 .46第四章 医疗质量安全管理与持续改进 .49一、质量与安全管理组织 .49二、医疗质量管理与持续改进 .51三、医疗技术管理 .54四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 .566五、住院诊疗管理与持续改进 .58六、手术治疗管理与持续改进 .66七、麻醉管理与持续改进 .71八、急诊管理与持续改进 .76九、重症医学科管理与持续改进 .81十、传染病管理与持续改进 .84十一、康复治疗管理与持续改进（可选） .87十二、中医（中西医结合）质量管理与持续改进 .89十三、分娩质量管理及持续改进 .91十四、介入诊疗质量管理与持续改进 .95十五、血液净化质量管理与持续改进 100十六、内窥镜检查和治疗的质量控制与持续改进 107十七、疼痛治疗管理与持续改进（可选） 108十八、药事和药物使用管理与持续改进 110十九、临床检验质量管理与持续改进 120二十、输血质量管理与持续改进 129二十一 、医院感染与持续改进 .138二十二、医学影像管理与持续改进 145二十三、病理管理与持续改进 149二十四、临床营养质量管理与持续改进 158二十五、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 160二十六、其他特殊诊疗质量管理与持续改进 163二十七、病历（案）质量管理与持续改进 167第五章 护理管理与质量持续改进 174一、确立护理管理组织体系 174二、护理人力资源管理 176三、临床护理质量管理与改进 179四、护理安全管理 183五、特殊护理单元质量管理与监测 185第六章 医院管理 .191一、依法执业 191二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 193三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 195四、医院建筑符合医院隔离技术规范 196五、人力资源管理 198六、信息与图书管理 202七、财务与价格管理 205八、医德医风管理 209九、后勤保障管理 211十、医学装备管理 216十一、院务公开管理 221十二、医院社会评价 223第七章 日常统计学评价指标 224第一节 医院运行基本监测指标 .2247第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 .225第三节 单病种质量指标 .236第四节 重症医学（）质量监测指标 .239第五节 合理用药监测指标 .242第六节 医院感染控制质量监测指标 .2438第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准 评审要点1.1.1 传染病医院发展定位:以感染、传染及急、慢性相关性疾病群体为主要服务对象和重点学科，集预防、医疗、保健、康复为一体，并具备教学、科研结构和功能的综合性医院。【C】1. 医院符合卫生行政部门规定的原三级传染病医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。（人事科）2.卫生技术人员与开放床位之比不低于1.151。 （人事科）3.病房护士与开放床位之比不低于0.41。 （人事科）4.在岗护士占卫生技术人员总数50%。 （人事科）5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1。（人事科）6.床位使用率85%。( 医务科、统计室、信息科 )7.平均住院日25 天 (医务科、统计室、信息科 )【B】符合“C” ，并1.临床科室主任具有正高职称80%。 （37%）（人事科）2.护理人员中具有大专及以上学历者40%。人事科）3.床位使用率90%。( 医务科、统计室、信息科 )4.平均住院日23 天。(医务科、统计室、信息科 )5.开放床位明显大于执业登记床位时，有 增加床位的申请记录 。（医务科）1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。【A】符合“B” ，并1.床位使用率93%。( 医务科、统计室、信息科 )2.平均住院日19 天。(医务科、统计室、信息科 )3.医院功能、任务及定位：（院 办）（1）符合公共卫生区域规划。（2）符合传染病医院转型定位的基本要求。（3）承担突发传染病公共应急综合救治任务。4.以结核病为主要收治病种的医院功能定位应符合区域卫生规划。1.1.2 医院具有承担本服务区域内急、危、 重、难传染病综合诊疗服务和公共应急所需设施、设备、人员梯队及综合处置能力，可提供 24 小时急 诊医疗服务， 并能承担突发传 染病公共卫生事件的紧急院外医疗救援任务。( 重症医学科、急诊科、人事科)1.1.2.1主要承担急、危、重、难传染病综合诊疗服务和公共应急任务。可提供24 小时急诊医疗服务。【C】1.有承担本辖区（省、自治区、市）急、 危、重、 难传染病综合诊疗服务及公共应急所需基本设施、设备、技术梯队与综合处置能力。(器械科、人事科、医务科 )2.急诊科独立设置。（人事科、医务科）3.可提供 24 小时急诊医疗服务。 （医务科）9【B】符合“C” ，并1.重症医学科符合重症收治标准的患者50%。 (医务科)2.能承担突发传染病公共卫生事件的紧急院外医疗救援任务。(医务科)【A】符合“B” ，并重症医学科符合重症收治标准的患者60%。 (医务科)1.1.3 临床科室设置、诊疗科目、人员梯队与诊疗技术能力符合 卫生部规定的标准。【C】1.床位数350张以上。应急床位数 20-40张(医务科)2.科室设置：传染/感染科（收治 除肝炎、 结核以外的其他传染病）、肝病内科、 结核病科/组、急诊科、普外科、手术室、麻醉科 /组、血库、 检验科、功能检查科、 放射科、药剂科、消毒供应室、病案室、预防保健科等。3.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。(医务科)4.诊疗科目设置、人员梯队与 诊疗技术能力符合省级卫生行政部 门规定的标准，不低于上周期三级医院评审设置要求。（提供前一年手 术和住院前十位病种） (医务科)5.具备必备科室要求的功能和技术水平。 (医务科)【B【 符合“C”，并1.科室设置：消化内科/组、小儿传染病科/组、重症医学科（ICU）、产科、病理科、 慢病随访管理机构等。(医务科)2.具备必备科室要求的功能和技术水平。 (医务科)1.1.3.1临床科室设置、诊疗科目、人员梯队与诊疗技术能力符合卫生部规定的标准。注：1.口腔科（除应具备本专业基本技能外，重点应加强传染病防护、消毒、隔离设施）。2.重症医学科应按传染病类别设置相应独立区域，并具有心脑血管疾病的处置能力。3.普通外科应以肝胆、消化专业为重点，并具有艾滋病及其他传染病外科问题处置能力。4.急诊科应包括传染病筛查中心，并具备常见急诊问题的综合救治能力。*未完全具备此次评审要求的必备科室或专业的医院，应具有两年内完善其必备设置及功能要求的规划和保障。【A】符合“B” ，并1.科室设置：呼吸内科/组、介入科/组、 妇科、 口腔科等。 (医务科 )2.具备必备科室要求的功能和技术水平。 (医务科)1.1.3.2以结核病为重点学科的三级传染病医院应设置、诊疗科目、人员梯队与诊疗技术能力符合卫生部规定的标准。【C】1.床位数 350 张以上。(医务科)2.科室设置：结核病内科、急诊 科、胸外科、手术室、麻醉科/ 组、血库、检验科、功能检查科、放射科、药剂科、消毒供应室、病案室等。 (医务科)3.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。(医务科)104.诊疗科目设置、人员梯队与 诊疗技术能力符合省级卫生行政部 门规定的标准，不低于上周期三级医院评审设置要求。（提供前一年手 术和住院的前十位病种） (医务科)5.具备必备科室要求的功能和技术水平。 (医务科)【B】符合“C” ，并1.科室设置：骨科、重症医学科（ ICU）、病理科等。(医务科)2.具备必备科室要求的功能和技术水平。 (医务科)*未完全具备此次评审要求的必备科室或专业的医院，应具有两年内完善其必备设置及功能要求的规划和保障。【A】符合“B” ，并1.科室设置：呼吸内科/组、介入科/组、慢病随访管理机构等。(医务科)2.具备必备科室要求的功能和技术水平。 (医务科)1.1.4 重点科室专业技术水平与质量在本省、全国 传染病领 域学科优势明显；诊疗工作量与质量处于本省或全国前列。【C】1.保持上周期评审各重点科室诊疗技术的全部项目，技术 能力保持领先。 (医务科)2.重点科室优势病种数量、诊疗 及技术水平处于本省市前列 。(医务科)【B】符合“ ”，并1.有省市级卫生行政部门批准的临床重点专科或诊疗中心。(医务科)2.重点学科在省市级学术（行业）团体中拥有常务委员以上席位。(医务科)1.1.4.1重点科室专业技术水平与质量在本省、全国传染病领域学科优势明显；诊疗工作量与质量处于本省或全国前列。【A】符合“”，并1.设有卫生部批准的临床重点科室，或 诊疗中心(医务科)2.在全国学术（行业）团体中拥有委员以上席位。 (医务科)1.1.5 医技科室服务能满足临床科室需要， 项目设置、人 员 梯队与技术能力符合卫生部规定的标准；能承担突发传染病公共卫生事件病原学检验任务，细菌学、病毒学、抗病毒耐药等专业技术水平与质量处于本省市前列。(人事科、医务科、检验科)【C】医技科室、人员编制、设备设施符合省级卫生行政部门标准。（人事科）【B】符合“C” ，并1.医技科室主任具有正高职称60%。 （人事科）2.医技科室实验室项目达到集中设置、 统一管理、 资源共享 。(医务科)3.能承担细菌学/病毒学、细菌耐药/病毒耐药等检测项目，以结核病为主的传染病医院能承担分枝杆菌涂片、分离培养、药物敏感试验等检验任务。(医务科)4.能承担突发传染病公共卫生事件病原学检验任务。(医务科)5.有省市级重点专科或技术中心。(医务科)1.1.5.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省市级卫生行政部门规定的标准。【A】符合“B” ，并1.细菌学/病毒学、细菌耐药/病毒耐药等检测项目技术水平与质量处于本省市前列。以结核病为主的传染病医院分枝杆菌涂片、分离培养、药物敏感试验等专业技术水平与质量处于本省市前列。(医务科)2.有国家级临床质控中心或重点专科。(医务科)11二、医院内部管理机制科学规范评审标准 评审要点1.2.1 坚持公立医院公益性，把 维护人民群众健康权益放在第一位。（院办、医务科、工会）【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院 训、 发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（院办）2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 （院办）3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等 资料。 （院办、财务科）（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 （院办、医务科）（2）完成边远地区医疗服务援助项目。 （院办、医 务科）（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。 （工会）（4）其他项目。 （院办）【B】符合“C” ，并1.有深化改革，坚持“ 以病人为中心”，优化质量、 优化服务、降低成本、控制 费用的措施。（医务科）2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。（院办）1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护 人民群众健康权益放在第一位。【A】符合“B” ，并1.深化公立医院改革取得成效。 （院办）2.社会调查满意度高。 （党办）1.2.2 按照规范开展医学生/临 床住院医师/ 传染病专科医师 传染病规范化培训工作，做到制度、 师资与经费落实，做好培训基地建设。 （科教科）【C】1.具备医学生/临床住院医师/传染病专科医师培训的机构和能力。 （医务科、科教科）2.有传染病规范化培训教学方案和实施计划，包括：教学大纲、教案、师资、教室及经费等。 （科教科、财务科）3.课程设计、培训内容、考核符合传染病规范化培训要求。 （医务科、科教科）4.严格执行传染病规范化培训计划。 （科教科）【B】符合“C” ，并定期评估传染病规范化培训质量与效果，并有 记录。 （科教科）1.2.2.2按照规范开展临床住院医师传染病规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设【A】符合“B” ，并根据评估结果，有持续改进计 划并落实。 （科教科）1.2.3 将推进诊疗规范和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目，开展临床路径工作。 （各临床科室）1.2.3.1将推进诊疗规范和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目，开展临床路径工作。【C】1.医院有诊疗指南、操作规范以及相关 质量管理方案。 （医务 科）2.根据单病种质量指标，结合本院 实际，制定 实施方案。 （医务科）3.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循 证医学原 则， 结合本院实际筛选病种，制12定本院临床路径实施方案。 （医 务科）4.根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、 标 准制定本院护理工作规范、 标准。（护理部）【B】符合“C” ，并有专门部门和人员对诊疗规范、 临床路径和单病种管理的 执行情况定期检查分析，及 时反馈，改进。 （质控科）【A】符合“B” ，并1.开展临床路径试点病种数、符合 进入临床路径患者入组 率、入 组后完成率符合要求。2.慢性重度乙型病毒性肝炎、肝硬化伴上消化道出血、肝硬化伴腹水、肝硬化伴肝性脑病、乙型肝炎合并妊娠自然产及剖宫产、手足口病、麻疹 实行单病种规范化管理，有完整的管理资料。 （医务科、各临床科室）结核病为主要收治病种的医院（初治菌阳肺结核、复治肺 结 核、耐 药肺结核），实行单病种规范管理，有完整的管理 资料。 （医务科、结核病科室）3.有信息化支持临床路径管理、 单病种管理。（医 务科、计算机中心、各临床科室）1.2.4 提高工作绩效，优化医疗 服务系统与流程， 缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 （医务科）2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 （医务科）3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。 （医务科）【B】符合“C” ，并医院从系统管理、流程再造等方面通 过多部门协作，落 实整改措施，优化服务流程，提高工作效率。 （医务科）1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务 流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【A】符合“B” ，并1. 缩短门诊等候时间有效果。 （医务科）2.普通检查当天完成，特殊检查缩 短预约时间，按 规定时间 出具检验报告。（各医技科室）3.近五年住院天数有降低趋势。 （医务科、 统计室）1.2.5 按照 国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，保证基本药物的优先合理使用。 （药剂科、医 务科、质控科）【C】1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相 应的采购、 库 存量。 （药剂科）2.优先使用国家基本药物，并有 监督管理体系。 （质控科）【B】符合“C” ，并1.使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省 卫生行政部 门的规定。 药剂科2.主管部门定期对合理优先使用基本药物进行督查。 （质控科）1.2.5.1按照 国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，保证基本 药物的优先合理使用。【A】符合“B” ，并主管部门定期对合理优先使用基本药物情况进行评价及调整。（质控科、医 务科）1.2.6 控制公立医院特需服务规模。 医务科13【C】1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。 医 务科2.特需服务规模占全院服务规模10%。 医务科【B】符合“C” ，并1.特需门诊量不超过专家门诊量 10%。医务科2.住院特需床位数量占开放床位数7%。 医务科1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。【A】符合“B” ，并1.特需门诊总量占总门诊量5%。 医务科2.住院特需床位数量占开放床位数5%。 医务科三、承担公立医院与基层医疗机构政府指令性任务评审标准 评审要点1.3.1 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预 防等任 务。(医务科、感染科、总务科、护理部、各 临 床科室)【C】1.有职能管理部门依据法律法规负责传染病管理工作。 (医务科)2.有指定人员负责传染病疫情监控、 报告以及传染病预防工作。( 感染科、各临床科室)3.对法定传染病患者、病原携 带者、疑似 传染病患者采取规 范的诊疗和控制措施。(感染科、医务科、各临床科室)4.对传染病病原体污染的场所、物品以及医 疗废物实施消毒和无害化 处置。(总务科、供应室)5.有传染病预检、分区就诊及消毒隔离 制度。 (门诊部、医 务 科、 护理部)【B】符合“C” ，并1.门诊、住院诊疗信息登记完整。(医务科、各 临床科室)2.传染病疫情报告、诊疗、消毒隔离及医疗废物处理规范。( 感染科、 总务科、供应室)1.3.1.1承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 （）【A】符合“B” ，并主管部门对传染病管理定期检查、总结分析，持 续改进。 （感染科、医务科）1.3.2 建立以省、地市传染病医院 为中心的网络医院， 协助指 导所辖区域内县医院、乡镇卫生院及社区卫生服务站传染病防控、应急工作，并将此项内容纳入院长目标责任制及医院年度工作 计划，有实施方案，专部门/专人负责。1.3.2.1建立以省、地市传染病医院为 中心的网络医院，协助指导所辖 区域内县医院、乡镇卫生院及社区卫生服务站传染病防控、应急工作，并将此项内容纳入院长目 标责任制及医院年度工作计划，有实施方案，专部门/专人负责。【C】1.建立以省、地市传染病医院 为中心的网络医院， 协助指导 所辖区域内县医院、乡镇卫生院及社区卫生服务站传染病防控、 应急工作，并将此 项内容 纳入院长目标责任制及医院年度工作计划，有实施方案。 （院办）2.有专门部门/专人负责支援协调 工作。 （院办）3.有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。 （人事科）4.针对所辖地区医院需求，对 重点传染病防控工作给予技 术指导，并在人才培养、应急等工作给予帮扶。 （医务科）5.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数的比例60%。 （人事科）14【B】符合“C” ，并1. 主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作 监督管理，对培养效果进行追踪评价。（科教科）2.培养资料完整，包括学员名 单、授 课课件、学时、考核和评价等。（科教科）3.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数的比例70%。（人事科）【A】符合“B” ，并1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数的比例90%。 （人事科）2.有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受 训学员满 意度高， 获得各级政府肯定或表扬、奖励等。 （人事科）【C】1.协助指导所辖区域内县医院、 乡镇卫生院及社区卫生服 务站结核病防治、 应急工作，并将此项内容纳入院长目标责任制及医院年度工作计划，有实施方案。 （院办）2.有专门部门/专人负责支援协调 工作。 （院办）3.有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。 （人事科）4.针对所辖地区医院需求，对 重点传染病防控工作给予技 术指导，并在人才培养、应急等工作给予帮扶。 （医务科）5.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数的比例60%。（人事科）【B】符合“C” ，并1. 主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作 监督管理，对培养效果进行追踪评价。（科教科）2.培养资料完整，包括学员名 单、授 课课件、学时、考核和评价等。（科教科）3.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数的比例70%。（人事科）以结核病为主要收治病种的医院：将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生（结核病防治）服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。【A】符合“B” ，并1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数的比例90%。 （人事科）2.有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受 训学员满 意度高， 获得各级政府肯定或表扬、奖励等。 （人事科）1.3.3 承担政府分配的为社区、 农村培养传染病相关人才的指令性任 务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。【C】1.承担政府分配的为社区、农 村培养传染病相关人才的指令性任 务，有 相关制度和具体措施予以保障。 （院办）2.每年有培训项目的实施计划，并 组织实施。 （科教科、医务科）【B】符合“C” ，并培训资料完整，包括学员名单 、授 课课件、学时、考核和评价等。（科教科、医 务科）1.3.3.1承担政府分配的为社区、农村培养传染病相关人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。【A】符合“B” ，并培训项目实施效果良好，受训 学员满意度高， 获得各级政府 肯定或表扬、奖励等。（院办、科教科）1.3.4 建立相关传染病院前急救与院内急诊、住院 为一体的 传染病筛查中心，并制定有效 衔接的工作流程和实施措施。15【C】1.有急诊、住院为一体的传染病 筛查中心。 以结核病为主要收治病种的医院开展呼吸道传染病筛查工作。（医务科）2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。 （急诊科）3.医院急诊护士与“120”等急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。 （急诊科、各临床科室）【B】符合“C” ，并1. 有多部门、多科室的协调 机制，保障危重、疑难病例的抢救治疗。（医务科、各临床科室）2.有传染病病情评估和危急重症优先诊治的相关规定，保证急诊流程畅通。 3.有处理如下患者的工作流程：（医务科、各 临床科室）（1）特殊人群：“三无” 人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。1.3.4.1建立相关传染病院前急救与院内急诊、住院为一体的传染病 筛查中心，并制定有效衔接的工作流程和实施措施。【A】符合“B” ，并主管职能部门对传染病筛查中心、急 诊绿色通道实施情况定期督 导检查，持 续改进。以结核病为主要收治病种的医院：主管职能部门对呼吸道传染病筛查工作、急诊绿色通道实施情况定期督导检查，持 续改进。 （质控科、医务科）1.3.5 开展健康教育与健康促进、健康咨 询等多种形式的公益性社会活 动。【C】（宣传科）1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。 2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统 一的禁烟标志。【B】符合“C” ，并（宣传科）开展社区健康教育与健康促进，定期效果评价，持 续改进。1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。【A】符合“B” ，并医院达到无烟医院标准。 （宣传 科）1.3.6 在基本医疗保障制度框架内，医院 应建立与实施双向 转诊制度与相关服务流程。【C】在国家医疗保险制度、新型农 村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关 资料。 （医保办）【B】符合“C” ，并主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。 （医务科、各临床科室）1.3.6.1在国家医疗保险制度、新型农 村合作医疗制度框架内，医院应 建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。【A】符合“B” ，并依据主管部门评价结果，持续 改进双向转诊工作。 （医务科）1.3.7 根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。16【C】1.有向卫生行政部门报送数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用 药等相关信息报送工作。 （统计 室）2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 （质控科）【B】符合“C” ，并落实信息报送前的审核程序， 实行信息报告问责制。 （医务 科）1.3.7.1根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 【A】符合“B” ，并1.当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内： （统计 室）（1）未发生统计数据上报信息错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。四、应急管理评审标准 评审要点1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急 预案。服从指挥，承担各类突发公共卫生事件的应急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。【C】各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。（院办、医务科）【B】符合“C” ，并有主管职能部门负责应急管理工作。 (院办)1.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。【A】符合“B” ，并1.医院应急预案符合国家各级政府应急预案的基本要求。 （院办）2.主管职能部门及相关人员严格执行各级政府制定的应急预案。 （院办）【C】1.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。（院办）2.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的传染病医疗救援任务。（院办）【B】符合“C” ，并有主管职能部门负责突发公共事件的传染病医疗救援工作。（院办）1.4.1.2承担突发传染病公共卫生事件的紧急医疗救援任务。【A】符合“B” ，并主管职能部门及相关人员熟悉医院的执行流程。 （院办）【C】（院办）根据卫生行政部门指令配合突发公共卫生事件中传染病救治和防控工作。【B】符合“C” ，并有参与突发事件传染病医疗救援和突发公共卫生事件传染病防控工作的完整资料。（院办）1.4.1.3配合突发公共卫生事件传染病救治和防控工作。【A】符合“B” ，并对参与的医疗救援或防控工作有总结分析，持 续改进。 （院 办）1.4.2 加强领导，成立医院应急工作 领导小组， 落实责任，建立应急管理机制。17【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行 风险评估和分类排序，明确应对的重点。（院办）【B】符合“C” ，并有灾害脆弱性分析报告，对突 发事件可能造成的影响以及医院的承受能力 进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。 （院办）1.4.2.1加强领导，明确医院需要应对的主要突发事件策略。（）【A】符合“B” ，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对 的重点进行调整， 对相应预 案进行修订，并开展培训教育。（院办）【C】1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 （院办）2.有医院应指挥系统，院长是医院 应急管理的第一责任人。（院办）3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。 （院办）4.有相关部门、科室负责人在 应急工作中的具体职责与任 务。 （院办）5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 （院办）6.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。(人事科、医务科、护理部 )【B】符合“C” ，并1.有院际、科际间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。（院办）2.有信息报告和信息发布相关制度。 （院办、宣教科）3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，得到后勤和 设备管理部门的支持。 （院 办）1.4.2.2建立应急指挥系统，成立医院应急工作领导小组，落实责任。 （）【A】符合“B” ，并1.对应急指挥系统的效能进行评价，持 续改进应急管理工作。 （院办、医务科、护理部、保卫科)2.有新闻发言人制度，根据法律、法规及授权履行信息发布。（院办）【C】1.预防与应急准备机制。预案 编制管理、宣 传教育、培训演练、应急能力和风险评估等。（院办、医务科、护理部、保卫科 )2.监测预警机制。危险源监控、风险源排查和重大隐患治理、早发现突发事件苗头的信息并及时预警。（院办）3.应急决策与处置机制。信息搜集、专家咨询制定与选择方案，实现科学果断、综合协调的应急决策和处置，有效处 理突发事件。 （院办）4.事后恢复与评估机制。做好善后 处置工作，开展 应急管理 过程评估，查找、发现工作中的问题和薄弱环节，提高防范和改 进措施。 （院办）5.应急保障机制。建立人、财、物等资源储备，明确使用程序，规范管理应急资源在常态和非常态下的储备、储备预 警、配送等，实现应急资源的综合协调与配置。（院办、医务科、护理部、总务科、财务科、保卫科)1.4.2.3建立并不断完善医院应急管理机制。【B】符合“C” ，并不断加强应急工作全过程管理。 （院办）18【A】符合“B” ，并根据管理结果修改完善应急管理机制。 （院办）1.4.3 制定和完善各类应急救治预案，提高快速反 应能力。【C】（院办、医 务科、护理部、总务科、 财务科、保 卫科)1.根据灾害脆弱性分析的结果制订专项预案及操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各部门责任和各级人员职责以及应急程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配 备充分的应急处 理资源，包括人 员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C” ，并编制医院应急预案手册，全员 知晓本岗位相关职责与流程。（院办）1.4.3.1有独立、完整的突发传染病应急救治预案。 （）【A】符合“B” ，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持 续完善。 （院办）【C】有完善的各类突发事件应急救治预案。 （医务科、 护理部）【B】符合“C” ，并1.各类应急预案具有可操作性。 （院办、医 务科、护理部、保卫科）2.有监督检查并有记录。1.4.3.2医院有完善的各类突发事件应急救治预案。*各类应急预案包括：重大传染病，群体性不明原因疾病，重大食物中毒，水源污染，放射性、有毒、有害化学品泄露，自然灾害（水、火、地震等）等可能造成的群体性人员伤害。【A】符合“B” ，并有持续完善、改进措施，并能体现持续改进有成效。（院办、医务科、护理部、保卫科）【C】对突发应急预案进行定期回顾，内容涉及行 动原则、不同部门的职责、预案实施的方法、培训内容等。（院办、医务科、护理部、保卫科）【B】符合“C” ，并根据演练、评估等信息，发现问题并加以解决。（院办、医务科、护理部、保 卫科）1.4.3.3有对突发应急预案的评估及修订。【A】符合“B” ，并对突发应急预案及时修订，持 续改进。 （院办、医务科、护理部、保卫科）【C】与CDC、急救系统建立网络，并有 联动、协调机制。 （急诊科、医务科、 护理部）【B】符合“C” ，并主管职能部门与CDC、急救系 统有效协调。 （急诊科、医务科、护理部）1.4.3.4医院与 CDC、急救系统建立网络，应急时与 CDC、急救系统有有效的联动机制。 【A】符合“B” ，并对应急联动机制有评估，持续 改进。 （质控科、急诊科、医务科、护理部）1.4.4 开展应急培训和演练，提高各 级、各 类人员的应急素 质和医院的整体应急能力。1.4.4.1医院有应急培训的计划。【C】有应急知识、技能培训方案及演 练计划。 （院办、医务科、护理部、保卫科、 总务科）19【B】符合“C” ，并（院办、医务科、护理部、保卫科、总务科、各 临床科室）1.有专人负责培训和演练工作。2.有相关职能部门督促检查。（ 质控科）【A】符合“B” ，并 （院办、医务科、 护理部、保 卫科、总务科、各临床科室）定期对培训及演练进行评估，并持 续改进。【C】（院办、医 务科、护理部、保卫科、 总务科、各 临床科室）1.定期对各级各类人员进行应急相关法律、法 规、 预案及应 急知识、技能和能力的培训，组织考核。2.开展总体预案和专项预案应急演练，各部 门每年至少组织 一次专项演练。 【B】符合“C” ，并（院办、医务科、护理部、保卫科、 总务科、各临床科室）1.培训考核的内容涵盖本地区、本院需要应对的主要公共突 发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3.有应对重大突发事件的医院内、外 联合应急演练。4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。1.4.4.2针对应急预案对不同人员进行应急培训及演练，对培训有考核，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【A】符合“B” ，并全员对应急预案与流程的岗位责任知晓率达到100%。【C】1.有停电总体预案和主要部门应急预案。(总务科)2.明确应急供电的范围、实施 应急供电的演练，确保手 术室、I CU 等重要场所应急用电。(总务科)3.配备充分的应急设施，各病区 、通道及相关部 门设有应急用照明灯。(总务科)4.全员知晓本岗位应急程序。(总务科)【B】符合“C” ，并1.对备置应急发电装置与线路定期检查、维护及带负荷试验 ，并有 记录。( 总务科) 2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。(总务科)3.对手术室、ICU、医技科室、大型设备及计算机网络系统等重要部门的接地系统有定期检查和常规维护，并有记录 。(总务科)1.4.4.3医院供电系统的应急储备，有停电事件的应急对策。(总务科)【A】符合“B” ，并1.供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班 记录。 (总务科)2.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有 处 理人员的签名。( 总务科)3.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 (质控科)1.4.5 医院建立应急安全保障支持系统，合理 进行应急物资 和设备的储备。【C】1.医院有急诊筛查中心（室）。 （医务科）2.具备诊断、治疗、监测功能。（医务科、器械科、 药剂科）1.4.5.1建立急诊筛查中心，具备独立诊断、治疗、监测、检验及转运功能。*以结核病为主要收治病种的医院要求具备呼吸道【B】符合“C” ，并能收集、处理、运送可疑实验室样本。（各临床科室、检验科）20急诊筛查功能。 【A】符合“B” ，并实验室具备独立诊断、检验功能。（检验科）【C】公共事件应急指挥中心有视频交流、网上会 诊系统。 （计算机中心）【B】符合“C” ，并病案信息可通过网络传递。（计 算机中心）1.4.5.2建立信息化指挥中心，有视频交流，网上会诊、病案信息网上传递功能。【A】符合“B” ，并1.相关人员熟练使用视频系统。（计算机中心）2.视频设备定期检查、维修，并有记录。（计算机中心）【C】隔离区内有网络视频探视系统。（院办）【B】符合“C” ，并有相关部门监督、管理。（院办）1.4.5.3医院在隔离区建立网络视频探视系统，满足特殊患者探视需求。【A】符合“B” ，并突发事件时，可通过专线电话 /视频，与患者/ 家属沟通。 （院办）【C】（医务科、 护理部）1.应急时原有病人有疏散出院方案，包括：提前出院和转院方案。2.应急时对疑似、确诊病人实 行分区管理。【B】符合“C” ，并信息系统能显示医院病床使用情况。（ 计算机中心）1.4.5.4建立各类人员分诊、分流、分区管理系统。【A】符合“B” ，并24小时内疏散转、出院病人。（医务科、护理部、 财务科）【C】隔离区内有医务人员通过间。（总务科）【B】符合“C” ，并通过间有消毒药品及防护设备。（护理部、器械科）1.4.5.5隔离区内应建有医务人员通过间，具有消毒防护功能。【A】符合“B” ，并医务人员消毒防护有效。（护理部、感控科）【C】24小时内提供集中应急床位20张。（医务科）【B】符合“C” ，并24小时内提供集中应急床位30张。(医务科、护理部)1.4.5.6应急床位储备 2040 张（非医院编制床位）。【A】符合“B” ，并1.24小时内提供集中应急床位40张。(医务科、护理部)2.遇病人急剧增加时，医院具 备进一步增加应急床位的能力。( 医务科、护理部)1.4.5.7根据疫情的等级配备人员梯队。【C】1.应急方案有人员配备梯队机制。 （院办、 医务科、护理部 )2.根据疫情的等级配备人员梯队。(医务科、护理部)21【B】符合“C” ，并主管职能部门与后备医院能进行有效的联系。 （院办）【A】符合“B” ，并应急时医务人员能及时到位，人 员梯队配备合理、有效。（(医务科、护理部)【C】1.有应急物资和设备的储备计划，合理 储备药品、 设备、物资。储备量分别按 20、30、40张床单元运转 72 小时量配备。（总务科、器械科、药剂科）2.有应急物资和设备的管理制度、 审批程序。 （总务科、器械科、药剂科）3.有必备物资储备目录，有应 急物资和设备的使用登记。 （总务科、器械科、 药剂科）【B】符合“C” ，并1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 （总务科、器械科、药剂科）2.库存物资与目录相符，有适量 的药品、医 疗设备、消毒器具制剂、防护用品及水与食品储备。（总务科、器械科、药剂科）3.有主管职能部门监管记录。（质控科）1.4.5.8合理储备药品、设备、物资。【A】符合“B” ，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。（总务科、器械科、药剂科）五、临床医学教育评审标准 评审要点1.5.1 教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。【C】具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医院的教学要求。（科教科）【B】符合“C” ，并具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版，或被指定为省市级临床专科技术培训中心或基地。（科教科）1.5.1.1教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究生学历 教育，具备研究生学位培养点。【A】符合“B” ，并1.为国家级或地区临床专科技术培训中心或基地。 （科教科）2.能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位 培养点，并已有毕业学员。（科教科）1.5.2 承担本科及以上医学生的传染病相关临床教学和实习任务。1.5.2.1承担本科及以上医学生的传染病相关临床教学和实习任务。【C】1.完成本科及以上传染病相关临床教学工作，通 过历次教学 评估。 （科教科）2.有支持教学规划，资金投入和保障制度。（科教科）3.有专门部门和专职人员负责教学管理工作。 （科教科）4.有相应专业教研组或办公室，有 专（兼）职教师。 （科教科）5.有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关 资料。 （科教科）22【B】符合“C” ，并1.对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。 （科教科）2.为大学附属医