汉寿县2010年度新型农村合作医疗实施办法

汉寿县 2010 年度新型农村合作医疗实 施 办 法第一章 总 则第一条 根据国家卫生部关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见（卫农卫发200968 号）文件精神，为全面推进我县农村合作医疗制度建设，保护农民身体健康，促进经济发展和社会全面进步，实现人人享有卫生保健目标，结合我县实际，特制定本实施办法。第二条 新型农村合作医疗（以下简称新农合）是指在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。农民参加新农合履行缴费义务，享有相应权利。第三条 新农合实行“政府负责、农民参与、民办公助、县办县管”的工作方针，坚持自愿参加、多方筹资、收支平衡、以收定支、保障适度、科学管理、民主监督的原则。新农合形式以大病住院统筹为主，同时设立特殊病种门诊统筹补助和普通门诊统筹补助。第四条 本县行政区域内，凡从事新农合管理及与新农合有关的单位和个人，都必须遵守本办法。第五条 新农合应列入各级政府和有关部门的目标管理，列入教育部门的健康教育范畴,并纳入当地经济和社会发展总体规划。第二章 新农合参与第六条 凡汉寿籍农业户口人员均可参加新农合第七条 农民以户为单位自愿参加新农合，按规定履行缴费义务。凡申请参加新农合的农户，均由乡镇（区）组织办理参与手续在，同时建立农户新农合花名册。新农合以一年即元月 1 日至 12 月 31 日为一个运行周期，运行启动日前未履行个人部分缴费义务的农民，不享受该年度新农合权利，中途不办理参与退出手续。第八条 县农合办为参加新农合的农户发放合作医疗卡，一户一卡，由农户保管；对农民缴纳的新农合资金及费用补助等进行逐项登记。第九条 农民参加新农合享有以下权利和义务。（一）参加新农合的农民享受以下权利：1规定内大病住院费用补助、特殊重大疾病门诊医疗统筹补助及普通门诊统筹补助。2自主选择县内定点医疗机构就诊；3定点医疗机构须为参加新农合农户建立家庭健康档案；4监督新农合基金的管理和使用；5检举定点医疗机构或个人违规行为；6对新农合管理提出合理、合法的批评和建议；7依法依规解决医疗纠纷或医疗事故。（二）参加新农合农民履行以下义务：1按时足额缴纳运行年度内新农合个人部分缴费的基金；2遵守本办法的规定；3妥善保管好合作医疗证卡，如有遗失应及时向县农合办申请补办。4检举违反新农合规章制度的行为。第三章 基金的筹集与管理第十条 新农合严格实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。筹资标准为每人每年 140 元，其中中央财政通过专项转移支付对参加新农合的农民每人每年补助 60 元，省、市、县三级财政对参加新农合的农民资助总额每人每年 60 元，农民每人每年缴费标准为 20 元。农村五保户、低保户 A 类、农村重点优抚对象名单由县民政府局统一提供给各乡镇（区）和农合办各一份，其个人应缴资金由县民政府局划入县新农合基金专用账户。中央和地方财政在农民完成个人缴费的前提下，根据缴费人数确定资助额度。第十一条 乡镇（区）是组织和动员群众广泛参与、代收农民个人基金的责任单位。在农民自愿参与的前提下，各乡镇（区）指派乡、村两级干部上门到户对参加新农合农民登记、造册。缴费手续以户为单位办理（不单独受理） ，村委会干部代收费用后也以户为单位向农户开具全省财政统一收款收据，开具收据时必须将具体参合人员的姓名逐一登记，并在对参合人员的个人户籍信息进行准确核对后建立新农合参合花名册，参加新农合户主对本户参合情况确认后在花名册上签名或盖章。乡镇（区）财政所在每年 12 月上旬将收取的基金缴入县新农合专用账户，任何单位和个人不得贪污、挤占和挪用。第十二条 鼓励乡、村集体经济组织、社会团体和个人出资扶持新农合。第十三条 新农合基金统一由县农村合作医疗管理委员会及其办公室按照公开、公正、公平和专款专用、专户储存、以收定支、收支平衡的原则进行管理，并在县新农合管理委员会认定的国有商业银行设立新农合基金专用账户，确保基金安全与完整。建立健全新农合基金管理的规章制度，认真管理和及时审核、支付新农合基金。新农合基金帐户年度节余资金转入下年度。县农合办人员的工资和工作经费由县财政安排，不得从新农合基金中列支。第十四条 新农合经办机构每月向社会公示新农合基金的具体收支、使用情况，并公布县农合办举报电话，保证农民知情、参与和监督的权利。第四章 就诊规定第十五条 本着就近医疗的原则，在县内居住的参合病人必须首先选择在县内定点医疗机构住院治疗，县内定点医疗机构可自由选择，病人入院时及时向医疗机构提供合作医疗卡、本人二代身份证或户口本，积极配合医疗机构进行身份审核。第十六条 参合病人在县内定点医疗机构门诊或住院治疗后，根据病情确需转诊到县外医疗机构住院治疗的，应及时转诊。乡镇卫生院不能直接将病人转往县外，指定转诊医疗机构为县人民医院、县中医院、县血防医院、县妇幼保健院、县二人民医院、太子庙中心医院。指定转诊医疗机构签出转诊意见，经县农合办审批同意后病人即可转入上级定点医疗机构。第十七条 县外务工、就学或走亲访友过程中患急诊需住院的新农合患者，必须在入院后七天内向县农合办申报详细家庭住址、患者姓名、性别、年龄、住院医疗机构、联系电话号码，经同意后在当地新农合定点医疗机构或国家批准的正规医疗机构住院就诊。如在本市范围内就医，必须选择本县确认的定点医疗机构，否则，所产生的医疗费用不予补助。港、澳、台及海外发生的诊疗费用不予补助。第五章 医疗费用补助第十八条 医疗费用补助坚持以大病住院统筹为主、适当兼顾门诊的原则。申请医疗补助必须符合以下条件：（一）一次性足额缴纳年度个人基金；（二）在规定的医疗机构住院或门诊治疗；（三）属于大病合作医疗补助病种、用药目录和诊疗目录；（四）符合特殊病门诊补助范围及条件。第十九条 新农合以大病住院统筹为主，是指对有住院指征的住院病人，按照不同级别医疗机构，不同比例给予费用补助。（一）大病住院统筹补助标准1封顶线：参合农民全年鳞计医疗费用补助封顶线不超过 6 万元。2起付线：一年内反复多次住院的病人，只算一次起付线。县内乡镇卫生院100 元，县级及本市市二级医疗机构 300 元，本市三级医疗机构及省级医疗机构700 元，市外省内及省外其他医疗机构 1000 元。3补助比例：县内乡镇卫生院 75%，县级及本市市二级医疗机构 60%，本市三级医疗机构及省级医疗机构 50%。市外省内及省外其他医疗机构 30%。市内跨县住院治疗（县、乡两级） ，起付线及补助比例参照市级二级医疗机构的相应补助标准。4无责任方的意外伤害实行医疗费用分段补助，即医疗费用每 1000 元补助300 元。5采用纯中药诊疗的住院费用，其补助比例同比提高 5%。五保户人员在县、乡两级医疗机构住院治疗的基本医疗总费用实行新农合补助医疗机构减免、民政府医疗求助共同求助的原则。6未严格按照汉寿县新型农村合作医疗参合人员就诊、转诊制度赴县外医疗机构治疗者，补助比例下降 10%。在汉寿县新农合黑名单医疗机构及本市非定点医疗机构就诊的不予补助。（二）大病住院定额补助标准1经正规医疗机构或部门确诊的艾滋病患者在严格执行就诊、转诊制度的前提下凭二证可选择住院或特殊门诊治疗。就诊程序及所需相关资料的管理依照 2009年相关制度执行，每一阶段的特殊门诊治疗在就诊医疗机构实行即付即补，住院和特殊门诊治疗全年累积补偿不超过 4000 元。2计划内住院分娩，平产，县内乡镇卫生院 300 元，县级医疗机构 550 元；剖宫产，县内医疗机构一律 900 元，县外医疗机构住院分娩补助标准参照县内乡镇卫生院标准执行。余项具体管理规定见汉寿县农村孕产妇住院分娩补助实施方案（试行） 。3确定疝气、阑尾炎等 10 个病种实行限价、限补的单病种双限管理，具体管理办法见汉寿县新型农村合作医疗单病种住院费用限额补偿的通知（三）开展普通门诊及特殊慢性病门诊统筹补助，其中普通门诊统筹基金按参合人数每人每年 20 元的标准提取，用于参合农民普通门诊补偿，参合农民可以户为单位整体使用门诊统筹帐户内的基金，余项补助规定见汉寿县新型农村合作医疗门诊统筹实施方案 。（四）经专业血防机构诊断为慢性血吸虫病并在专业血防机构进行特殊门诊治疗，享受定额补助，在非指定医疗机构诊疗的不予补助。晚期血吸虫病人内、外科住院治疗享受国家医疗费用补助的，剔除已享受补助费用后剩余自付部分再给予 20%的补助，当次住院未享受国家专项补助的按新农合大病统筹标准补助。第二十条 全年累计住院费用超过 10 万元者，其超过 10 万元的部分，按总费用 50%的标准进行二次补偿，全年累计补偿总额不超过 6 万元。第二十一条 明确补助程序。（一）实行由县农合办统一管理、定点医疗机构审核且即付即补（意外伤害除外）的补助办法。补助额在 1000 元以下的医疗费用，由经治医疗机构审核并予以即付即补；1000 元以上（含 1000 元）补助由定点医疗机构经办人向县农合办申请网络审核后予以即付即补。（二）县内定点医院的住院病人出院时，凭合作医疗卡、二代身份证或户口本以及由医院提供的住院费用日清单、疾病诊断证明书、出院小结、住院发票，到医院新农合窗口办理补助手续，由定点医院经办人员办理费用审核，经有关负责人审批后实行即付即补，因患者原因导致当月不能及时审核兑付，医疗机构应书面告之，否则将视自动放弃补偿，未完善签字手续及医疗机构自身原因造成当月不能及时兑付，县农合办将拒付该补助款，由医疗机构负责向患者进行兑付，如医疗机构拒绝兑付并推诿责任，县农合办将在向患者兑付以后，在医疗机构当月申请拨付款中将该款项如数扣除。（三）经县农合办审批同意后，在县外医疗机构住院的参合病人，出院后 7 天内由本人或本户参加新农合的人员凭病人的住院发票、疾病诊断证明书、住院费用每日清单、出院小结及合作医疗卡、二代身份证或户口本在县农合办兑付大厅办理补手续，逾期 3 个月未办理视为自动放弃补助，县内医疗机构不得代办，代领款人必须出示本人二代身份证。因外地务工、就学或走亲访友等原因异地住院的新农合患者，已办理申报手续的，还须提供相应的异地居住证明，如不能提供有效证明，其申报手续视为无效，补助比例将下调 10%.（四）跨年度住院的参合病人补偿标准按下年度标准对待，对不继续参加新农合的住院病人补偿截止到当年 12 月 31 日止。延迟办理者必须在次年 2 月 31 日前办理完毕，逾期不予补办。第二十二条 参合病人出院需要带约巩固治疗的，其带药标准为：乡镇卫生院50 元以内、县级医疗机构 100 元以内、市级医疗机构 150 元以内、省级医疗机构200 元以内，超过上述标准的费用不予补助。第二十三条 各类符合湖南省现行物价收费规定、新农合非限制补偿规定的医疗服务项目均可纳入报销范围，并按规定执行相应的报销比例。第六章 除外责任第二十四条 定点医疗机构对自费医疗项目与自费药品范围严格把关。如病情确实需要使用自费药品及自费诊疗项目的，定点医疗机构必须履行先行告知制度，凡属自费医疗项目，不得在新农合经费中报销，凡属进口贵重药品、滋补品、保健药品、非治疗性药品以及入院不足 24 小时出院的观察病人医药费用不予报销。第二十五条 凡属新农合责任除外的，不得将住院医疗费用纳入新农合补助范围。第二十六条 新农合除外责任按汉寿县新型农村合作医疗不予补偿的诊疗项目范围执行。第七章 医疗服务与责任第二十七条 定点医疗机构包括符合条件的乡镇（区）卫生院、县级医院和县级以上医院。县卫生局、县农合办负责对各乡镇（区）卫生院、中心卫生院、县级及县级以上医疗机构定点医疗机构资格审定，建立定点医疗机构年审制度，确定医疗业务范围，定时进行考核验收。第二十八条 定点医疗机构先由医疗机构提出申请，县卫生局、农合办按照省卫生厅颁布的设置标准，根据中西结合、专科和综合医疗兼顾、方便农民就医的原则予以审查，报县新农合管理委员会确定，与县农合办签定协议书，方可取得定点医疗机构资格，并向社会公布。第二十九条 县卫生局、县农合办对县内新农合定点医疗机构实行年度综合目标管理考核。对考核不合格者进行批评、限期整改，直至取消定点医疗机构资格；对新农合服务工作取得显著成绩的定点单位和有贡献的工作人员给予表彰。第三十条 定点医疗机构必须成立农村合作医疗管理机构，明确专人负责，严格执行新农合的有关规定，制订和公布本单位落实新农合的管理办法、办事制度、收费标准、报销药品目录和实施细则等，每月定期张榜公布新农合基金兑付情况，接受群众监督。认真开展身份审核及意外伤害初步调查，执行国家批准的服务项目和价格，药品补助范围按湖南省新型农村合作医疗基本药品目录修订版计付，提高医务人员的素质和服务质量，切实为参加合作医疗的农民提供高疗效、低成本的医疗服务。第八章 违规处罚第三十一条 经办人员（含农合办人员）有以下情形之一者，根据违纪违规事实给予相应的纪律处分或组织处理；对触犯刑律的移送司法机关依法处理：（一）因工作不负责任，玩忽职守，导致新农合运行受阻的；（二）不按政策规定和操作规程办事，影响新农合运行程序的；（三）挪用、挤占、截留、瞒报新农合基金的；（四）有意拖延兑付，向病人索取好处的；（五）套用、转借新农合基金的； （六）