1月疑难病例讨论

2014.1 疑难病例讨论姓名：xxx 性别：男 年龄：76 岁 诊断：吉兰巴雷综合症，肺部感染xxx 护师汇报病史：患者 xxx，男，76 岁，以进行性四肢麻木，无力两天为主诉始入神经内科，予 B 族维生素营养神经，大剂量丙种免疫球蛋白静脉滴注及稳定内环境治疗，颈椎 MRI 未见异常，行腰椎穿刺术，脑脊液常规示：白细胞 2106/L；脑脊液生化示：蛋白342.3mg/ml。12 月 31 日，14:30 出现胸闷，呼吸困难，考虑病情危重，转入我科治疗。来时患者神志清楚，不能言语，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射存在，右鼻唇沟浅，伸舌不能，两肺呼吸音粗，可闻及少许啰音，双上肢肌力近段级，远端级，双下肢神经干无压痛，双侧病理征（） 。1 月 1 日 0:50 患者突发室颤，意识丧失，心音消失，血压测不出，呼吸停止，立即给予持胸外心脏按压，气管插管机械通气，并给予电除颤 150J 一次，并予肾上腺素及阿托品间断使用，01:30 患者恢复心跳，现患者深昏迷，GCS3分，无自主呼吸，血压靠升压药维持，两侧瞳孔直径 3mm，固定，光反射消失。2014 年 1 月 8 日行床旁气管切开，现在，患者自主呼吸弱，予以抗炎，肠内外营养支持，白蛋白应用提高胶体渗透压，减轻患者四肢水肿，维持水电解质平衡等治疗。xxx 护士发言：吉兰巴雷综合症最严重的临床表现就是肢体瘫痪和呼吸肌麻痹，患者都出现了，因此予以呼吸机通气，改善患者呼吸，之后予气管切开，因此气道管理尤为重要。 1、 加强翻身拍背 ，翻身拍背是气道护理中的 项重要措施，GBS 患者存在呼吸肌麻痹，肺纤毛运动减强，应每 12 h 翻身拍背 1 次。拍背时五指并拢呈碗状，借助腕关节的力量由下向上，由外至内依次震动叩击背部，保证支气管排痰通畅，有效的协助患者排痰。2、 呼吸道的湿化 ，人工气道建立后，为保持呼吸道恒定的温度和湿度，每隔 360 min 随呼吸沿气道壁缓慢注入湿化液 12 ml，或吸痰 后给予 35 ml 气道内注入，在呼气末吸气初注入为宜。3、及时吸痰，保持呼吸道通畅 ，及时清除呼吸道分泌物是护理的关键，吸痰是保持呼吸道通畅的主要措施，但吸痰是对呼吸道一种损伤，因此必须严格掌握吸痰的时机、方法和技巧，在无菌操作下，选择粗细适宜的吸痰管，做到及时、适时、有效的吸痰。xxx 护师发言：刚才说到吉兰巴雷综合症最严重的临床表现有肢体瘫痪，治疗吉兰巴雷综合症的过程中，要将其肢体处于最大可能的正常功能位置，以防止肢体的挛缩畸形和足下垂。肢体活动，被动运动，按摩 23次/ 日，每次 20 分钟左右，这样可以促进神经、肌肉功能等方面的恢复。xxx 护师发言：在肠内营养方面应当注意以下几点。1、肠内营养前后半小时内尽量避免吸痰及翻身等操作。 2、肠内营养液定时灌注者前后半小时内保持床头抬高 3045 度，连续输注者若无禁忌症尽量保持床头抬高大于 30 度。 3、管饲前确认管道位置正确。4、肠内营养液连续输注时常规每四小时监测胃潴留，定时灌注的患者鼻饲前常规回抽胃潴留，检查潴留量和颜色。如果胃潴留为鲜红色、量多，则告知医生暂停管饲。如果胃储留为咖啡色、量小于 200ml，告知医生，遵嘱管饲及使用制酸药。当胃潴留大于 200ml 时，告知医生遵嘱暂停管饲一次，对于有潴留的患者可应用胃动力药如莫沙必利等促进胃的排空及肠蠕动。5、灌注速度不可过快，开始时速度要慢，根据病人情况逐渐增加输注速度和量，必要时使用肠内营养泵。6、肠内营养液温度控制在 3740 度左右，太冷刺激肠道易引起腹泻。7、注意操作卫生，避免营养液污染，每次输注前后应当用温水冲洗管道。8、同时要加强患者的口腔护理。xxx 护师发言：该患者还应当加强并发症的护理，患者长期卧床，并发症的护理也是尤为重要。1、患者容易发生肺部感染，导致病情加重，护士首先应巡视并安慰患者，多与家属交流，协助患者取舒适卧位、半卧位休息，每 2 h 翻身一次并拍背。遵医嘱实行雾化吸入，湿润气道，促进排痰；及时给予抗生素；给予中西药化痰治疗。2、压疮、尿路感染和大便功能障碍 由于长期卧床，缺乏锻炼，瘫痪肢体受压，易发生压疮，应保持床铺清洁干燥、每 2 h 翻身 1 次，骨突处用海绵圈垫起，并经常按摩，预防褥疮发生；留置导尿者用 15 000 呋喃西林 250 ml 膀胱冲洗每日 2 次，预防泌尿系感染。保持大便通畅，GBS 患者由于长期卧床，进食少或肠麻痹可引起肠蠕动减弱，导致便秘。平时应多食香蕉、蜂蜜，腹部早晚按摩，并鼓励多饮水，或用开塞露和服用缓泻剂通便，必要时予以灌肠。3、保护性隔离 由于 GBS 患者活动受限，应用激素类药物，易感染，应减少探视，严格执行消毒、隔离措施，医护人员治疗前要洗手，注意保暖，防止受凉。xx 护士长总结发言：大家针对患者现阶段存在的护理问题提出了自己的看法，希望大家在工作中要切实落实好各项措施，严防护理并发症的发生。患者年老体弱，在抢救过程中及翻身拍背时应注意力度，避免造成二次损伤，保证护理安全。效果评价：1、 加强气道湿化，使痰液稀释，及时清除呼吸道分泌物，达到了保持呼吸道通畅的目的