文成镇中心卫生院培训课件

文成镇中心卫生院2012 年版国家基本药物应用指南及处方集培训课件（二）抗生素合理应用主讲人：李加武主治医师医疗机构是药品流通的终端环节，是人们看病用药的主要场所。药物治疗是整个医疗活动最重要的部分，药品安全贯穿药品使用的始终。喹诺酮类光线促进了药物的自动氧化光线促使药物差向异构化变质光线加速药物的聚合变质光线可促成药物水解变质? 化脓性咽炎、扁桃体炎的抗菌物选择-内酰胺类抗菌药物青霉素类头孢菌素类头霉素类单酰胺类氧头孢烯类-内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类-内酰胺类抗菌药物的共同特性结构上均具有 - 内酰胺环杀菌剂多数品种半衰期 1h 左右，需每日多次给药临床应用指征广，可用于各类细菌性感染多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药相同特性品种间存在交叉耐药-内酰胺类抗菌药物的不同特性分为多个亚类，各亚类内品种间抗菌谱也不完全相同，如第三代头孢菌素间的抗菌谱不同；各品种的代谢、排泄途径不同，在脏器功能不全等特殊人群需作不同的剂量调整；各品种间不良反应不同。特点:杀菌作用强、毒性低新品种抗菌谱广、价廉青霉素 G 大剂量 CSF 浓度高过敏反应率高青霉素类不耐酶青霉素青霉素 G不耐酶青霉素青霉素 V耐酶青霉素常用品种：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、萘夫西林抗菌作用：其抗菌作用特点是：耐酸性比氨苄西林强（口服等量药物，血药浓度比氨苄西林高一倍） ，杀菌作用（尤其是对某些链球菌和沙门菌属的杀菌作用）优于氨苄西林。抗菌谱：链球菌属、葡萄球菌、粪肠球菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌及幽门螺杆菌。其酶抑制剂注射液的稳定性与其浓度有关，配制的本品注射液应在 20min 内立即使用，用3040min 的时间完成点滴。氨苄西林：化脓性链球菌、无乳链球菌（G+球菌） 、肺炎链球菌有较强活性，但略逊于青霉素，对肠球菌属和李斯特菌属（有 7 个菌种 ）的作用优于青霉素多数肠杆菌属、脆弱拟杆菌、铜绿假单胞菌等对本药耐药。广谱青霉素:抗假单胞菌青霉素品种：哌拉西林、替卡西林、磺苄西林对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作用低于氨苄西林临床适应证：脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林对链球菌、肠球菌及铜绿假单胞菌具较好抗菌活性临床适应证：主要用于治疗铜绿假单胞菌及其它敏感革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系统感染及败血症、脑膜炎等。严重感染与氨基糖苷类合用给药方案：青霉素与氨苄西林的比较青霉素、头孢菌素皮试卫生部规定，青霉素需要皮试青霉素过敏发生率与药物纯度有关使用青霉素前须详细询问病史头孢菌素类 Cephalosporins各代头孢菌素特性比较第一代头孢菌素头孢唑林头孢唑林药物在全身分布良好，能透入胸水获得有效抗菌浓度，腹水中浓度为血药浓度的 90%。本药能透过胎盘屏障，胎儿血药浓度约为母体血药浓度的 70%-90%，但难以透过血- 脑屏障，药物在乳汁中含量也较低。本药蛋白结合率为 74%-86%。静滴、静推：一般用量，0.51g/ 次，24/日，病情严重者可增加至一日 6g。可作为外科手术的预防用药头孢硫脒本药为我国研制的第一代头孢菌素。本药吸收后以胆汁中浓度最高，其次为肝、肾、脾、肺、胃、肠等。脑组织浓度较低（不易透过血-脑屏障）头孢硫脒半合成头孢菌素，属第一代头孢，对 G+球菌，尤其是葡萄球菌和肠球菌属具有很强的抗菌活性。本品在体内不代谢，主要以原形经肾排出，头孢硫脒不宜与 10%葡萄糖注射液配伍使用。不良反应较少,主要为过敏反应。有研究发现示头孢硫脒对 MRSA 和 MRCNS 有一定的抗菌活性, 虽不如万古霉素，但明显优于苯唑西林、头孢唑林、头孢曲松、克林霉素、红霉素等。成人：每次 2g，2-4 次/日首次提出不使用抗菌药物的手术种类住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时（剖宫产手术除外） ，抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%；其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术） 、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。第二代头孢菌素对 G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性对 -内酰胺酶较稳定头孢呋辛等在 CSF 中达一定浓度肾毒性轻头孢呋辛 头孢克洛 第二代口服头孢菌素 ；抗菌谱：吲哚阳性变形杆菌、沙雷菌属、不动杆菌属、肠球菌属和铜绿假单胞菌等对本药耐药。本药口服吸收良好，药物吸收后分布于大部分器官组织及组织液中，其中在唾液和泪液中浓度较高，在中耳脓液中可达有效抗菌浓度，在脑组织中的浓度较低。 第三代头孢菌素头孢曲松 Ceftrixone对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用药物吸收后，组织穿透力强，体内分布广，可在各组织、体腔、体液中达有效抗菌浓度，其中尤以胆汁中浓度较高，药物能透过血-脑脊液屏障（脑脊液中能达到抑制大多数革兰阴性菌的有效浓度） ；也可透过胎盘进入胎儿血循环，并可少量分泌入乳汁中。半衰期 7-8h，50%-60% 经肾脏随尿液排泄，40%-50%自胆道经肠道排出。每日用药 1-2 次，一般感染：一次 1-2g，一日 1 次 ，危重病人或由中度敏感菌引起的感染：剂量可增至一次 4g。头孢曲松 Ceftrixone头孢哌酮 Cefoperazone头孢哌酮为半合成的注射用第三代头孢菌素抗菌作用特点（1） 、对革兰阴性杆菌产生的广谱 -内酰胺酶高度稳定，对革兰阴性杆菌抗菌作用强，明显超过第一代和第二代头孢菌素。（2） 、对革兰阳性球菌抗菌作用不如第一代和部分第二代头孢菌素。抗菌谱：肠球菌、脆弱拟杆菌对本药耐药。头孢哌酮 Cefoperazone药物吸收后组织穿透力强，体内分布广，可在腹水、尿、胆汁、胆囊壁、痰液、肺、腭扁桃体、鼻粘膜、中耳、肾、输尿管、前列腺、睾丸、子宫、输卵管、骨、脐带血和羊水中达治疗浓度，其中以胆汁和尿中浓度高，本药对血-脑屏障的渗透性较差。药物在体内几乎不代谢。主要经胆汁排泄（约 75%自胆汁排出，胆汁中浓度高） ，其次为经尿排泄，严重肝功能不全或有胆道梗阻者，尿中排泄量可达 90%。严重感染：一次 2-3g，每 8 小时一次，一日剂量不宜超过 9g，但免疫缺陷患者伴严重感染时剂量可增至一日 12g。头孢他啶 Ceftazidime对革兰阳性菌的抗菌作用差对铜绿假单胞菌具抗菌活性，稍弱于某些氟喹诺酮类药物，但强于其他 - 内酰胺类和氨基糖苷类抗生素 ，对厌氧菌有不同程度的抗菌作用。头孢他啶 Ceftazidime 头孢他啶 Ceftazidime可影响乙醇代谢，使血中乙酰醛浓度上升，出现双硫仑样反应（表现为面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、气促、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉等） 。治疗期间及停药后一周内应避免饮酒，避免口服或静脉输入含乙醇的药物。头孢匹胺本品在肝胆组织的分布浓度很高，在女性生殖系统、腹腔内渗液、口腔组织、扁桃体组织、皮肤和烧伤组织及痰液中分布良好。 对革兰氏阳性菌有很强的抗菌活性，对包括革兰氏阴性菌在内的细菌亦有广谱抗菌活性。同时，对绿脓杆菌等非葡萄糖发酵革兰氏阴性杆菌有很强的抗菌活性。 每天 12g，分 2 次静脉注射或静脉滴注。难治性或严重感染时，根据不同症状可增至每天4g，分 23 次静脉滴注。 头孢克肟、头孢地尼 口服用第三代头孢菌素头孢地尼使用注意药物间相互作用第四代头孢菌素头孢菌素被公认为最理想的预防用药，但第四代头孢菌素为特殊级使用，不作为围手术期预防用药。头霉素类 Cephamycins头霉素类 Cephamycins适应证敏感菌所致呼吸道、尿路等感染需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染腹腔或盆腔手术的预防用药氧头孢烯类 Oxacephems：拉氧头孢 Latamoxef抗菌谱广，抗菌性能与第三代头孢菌素相近 ，对大肠杆菌、流感杆菌、克雷白杆菌、肠杆菌属等高度敏感 。对铜绿假单胞菌及脆弱拟杆菌具抗菌活性，对革兰阳性菌的活性差约 90%以原型经肾脏排泄，消除半衰期为 2.32.8h用于肠杆菌科细菌及拟杆菌属等敏感菌引起的：血流感染；细菌性脑膜炎；肺炎、肺脓肿；腹膜炎、肝脓肿、胆道感染盆腔感染；尿路感染每日 12g，分 2 次静滴；严重感染每日 4g可导致凝血酶原缺乏、血小板减少而引起严重凝血功能障碍和出血补充维生素 K，戒酒单环类：氨曲南针对需氧的革兰氏阴性杆菌的窄谱抗菌药也是对 -内酰胺类过敏患者围术期预防用药选择。-内酰胺酶抑制剂-lactam/-lactamase inhibitor酶抑制剂品种临床常用 -内酰胺酶抑制剂-内酰胺酶抑制剂的药动学、药效学要求药动学：两个药物的半衰期应接近药效学：两药的比例应合理，达到最大的抑菌作用-内酰胺酶抑制剂比较-内酰胺酶抑制剂的适应证产 -内酰胺酶细菌感染中重度感染的经验治疗需氧菌与厌氧菌的混合感染口服制剂也可用于社区常见感染的治疗不推荐用于 -内酰胺类敏感菌感染、非产 -内酰胺酶耐药菌感染在欧美主要市场上市的碳青霉烯类 ：亚胺培南：1986 美罗培南：1995 (AZ) 厄他培南：2001 多利培南：2007(中国未上市 )只在区域市场上市的碳青霉烯类 ：帕尼培南/倍他米隆(克倍宁)：1993，日本、中国、韩国比阿培南：2002，日本、中国、韩国碳青霉烯类的比较：体外抗菌谱碳青霉烯类注意事项所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应；肾功能不全者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。 Case 7患者，女，74 岁，因“恶心、呕吐、腹痛、腹泻 1 天”于 7 月 28 日入院。入院诊断：急性胃肠炎。治疗：（1）0.9%生理盐水 250ml +甲磺酸帕珠沙星 0.5 ivgtt qd”抗感染治疗；（2）胃复安 10mg im”止吐（3）补充水、电解质7 月 30 日（入院后第三天）：患者呕吐、腹痛症状减轻，大便次数减少 2 次/天，性状微稀，体温正常。但患者感双足脚跟疼痛，双足脚跟不敢着地.查体：双足跟腱局部压痛，无红肿；右足正侧位 X 线片未见异常，查抗“o” 、类风湿因子均正常，经风湿免疫科会诊排除类风湿性关节炎；7 月 31 日（入院第 4 天):患者双足脚跟疼痛加重，否认近日外伤史.综合分析，考虑与帕珠沙星有关，停用，嘱患者卧床休息，局部热敷。8 月 3 日（停药 3 天后）：患者疼痛症状消失。回顾分析帕珠沙星( Pazufloxacin) 为新一代氟喹诺酮类抗菌药物，临床用于治疗革兰阳性菌和革兰阴性菌引起的感染性疾病.帕珠沙星不良反应发生率约为 3.62%，常见的不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹胀等胃肠道症状；失眠、头晕、头痛等神经系统症状；心脏毒性；肝、肾损害；血糖异常；静脉炎；皮疹、瘙痒过敏；跟腱炎是帕珠沙星较少见的不良反应（60 岁）和联用糖皮质激素类药物，是帕珠沙星等氟喹诺酮类药物所致跟腱损伤的危险因素。 例： 男性患者，55 岁，有青霉素过敏史诊断：胆道结石、2 型糖尿病预防用药：加替沙星。患者投诉：加替沙星为其治疗的禁忌症。工作延伸：调阅本院使用加替沙星所有病历，结果部分 2 型糖尿病的患者选择了加替沙星抗感染治疗。喹诺酮类药物喹诺酮的分代喹诺酮类抗菌药物第一代（1962-1969）：萘啶酸第二代（1969-1979）：吡哌酸第三代（1980-1996）：氟喹诺酮类。按照药物中所含氟基团的数量可分三类：（1）单氟化物：诺氟沙星、环丙沙星、依诺沙星、氧氟沙星、帕珠沙星、培氟沙星、芦氟沙星、左氧氟沙星；（2）双氟化物：洛美沙星、司帕沙星、氟罗沙星（3）三氟化物第四代（1997-今）莫西沙星、加替沙星喹诺酮类抗菌药物抗菌谱在 C6 位引入氟后，增加了脂溶性，增强了对组织细胞的穿透力，组织浓度增高，t1/2 延长，扩大了抗菌谱，增强了抗菌活性C7 位引入哌嗪环，明显增强了抗铜绿假单胞菌的作用（诺氟、环丙、氧氟、左氧、依诺、培氟、司帕、洛美、氟罗、加替 ） ；C8 位引入氟或氯，口服吸收增强，体内抗菌活性增强，既保持了抗革兰阴性杆菌的作用，而抗革兰阳性菌作用加强，对厌氧菌、支原体、衣原体有一定的作用。 （司帕、克林、洛美） ；C8 位引入甲氧基（加替、莫西） :喹诺酮类致软骨损害多发生在负重关节; 与镁缺乏有关; 幼龄动物产生;动物种属存在差异:幼犬作用最明显 ;可能发生机制: 影响软骨细胞表面整合素及其后续反应; 细胞内活性氧增加; 抑制细胞 DNA 旋转酶?恶心、呕吐、上腹部隐痛，剂量越大，发生率越高（2-20%） ，其机制是对消化道的化学性刺激所致。产生消化系统不良反应的药物排列顺序为： 由于氟喹诺酮类药物有较高的脂溶性，组织渗透力强，脑脊液中浓度高；可透过血脑屏障进入脑组织对中枢神经系统产生毒性作用，应用后可出现头痛、头晕、焦虑、烦躁、失眠（5%） ，诱发惊厥、癫痫、精神异常（0.5%） ，仅次于胃肠道，可逆。单用本类药物、或本类药物与茶碱或非甾体抗炎药合用时，均可发生。FQ 中枢神经系统不良反应轻中度不良反应 ：头昏头疼 眩晕失眠视觉异常重度不良反应神志异常幻觉抽搐/惊厥FQ CNS 不良反应机制与发生率抑制 GABA 与受体结合，刺激中枢神经系统，与其 7 位侧链结构有关；其他途径： N-甲基 -D-门冬酰腺苷受体激活；兴奋性氨基酸受体激活心脏毒性：罕见（ 细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原体(如嗜肺军团菌、衣原体等)大环内酯类抗菌谱 抗菌活性大环内酯类-不良反应胃肠道反应：腹痛、腹胀、恶心、呕吐机制：内酯环 C3 及 C5 位上的双甲基氨结构能诱发胃肠蠕动素释放而刺激胃肠蠕动。肝损害：以胆汁淤积为主，亦可发生肝实质损害耳毒性： 大环内酯类-药物相互作用只有红霉素和克拉霉素是细胞色素 p450 系统抑制