枞阳县2008年度新型农村合作医疗实施方案

枞阳县 2008 年度新型农村合作医疗实施方案第一章 总 则第一条 根据安徽省人民政府办公厅关于完善和发展新型农村合作医疗试点工作的意见（皖政办200556 号）、安徽省新型农村合作医疗补偿方案设计与指导意见(皖农合组20063 号)和卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗补偿方案的指导意见(卫农卫发2007253 号)等文件精神，借鉴外地先进经验，结合我县实际，制定本方案。第二条 实施新型农村合作医疗制度遵循县级统筹、农民自愿、非盈利、差额补偿、以收定支、保障适度的原则。第三条 2008 年新型农村合作医疗制度覆盖全县 22 个乡镇所有行政村，参合对象为全县范围内农业户口居民，参合率达到 95%。第四条 县、乡（镇）政府将新农合纳入社会经济发展总体规划，作为农村社会保障体系和全面建设小康社会的重要内容。县级财政应将新农合配套资金列入年度财政预算。县发改委、财政、农委、卫生、民政、劳动保障、扶贫等部门应当将新农合管理纳入社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理。第五条 凡在县内与新农合管理有关的单位和个人必须遵守本方案。 第二章 管理机构与职责第六条 充实调整县新型农村合作医疗管理委员会。县长为主任，常务副县长、分管县长为副主任，县委办、政府办、宣传部、发改委、农委、财政局、卫生局、民政局、扶贫办、广电局、审计局、物价局、药监局等部门主要负责人和参2合对象代表为成员。其主要职责是：主持制定实施方案；组织宣传发动工作；协调政府有关职能部门履行各自的职责；指导新型农村合作医疗工作；负责落实配套资金；负责检查、监督新农合基金的筹集、使用和管理；进行年度工作考核，总结、表彰先进，惩处违规行为。第七条 充实调整县新型农村合作医疗监督委员会。县人大常委会副主任为主任，其成员由政协科教文卫委员会、监察、财政、审计、物价等部门负责同志和农民代表等有关成员组成。下设办公室，设在县监察局，办公室主任由监察局长兼任。其主要职责：审查新农合基金专款专用情况；督查和处理新农合工作中的不正之风和违规违纪行为；对新农合工作进行绩效评估。第八条 县新型农村合作医疗管理局为县新型农村合作医疗经办机构，隶属县卫生局管理。其主要职责：执行县合管会的决议、决定，具体负责日常业务管理工作；按标准审定和监管新农合定点医疗卫生机构；严格执行基金管理办法和基金财务核算制度，按照规定管理、使用新农合基金，做到新农合基金专户储存、专帐管理、专款专用、专人负责，确保基金安全和公平、公正、有效、合理使用；审批医疗转诊，审核报销医疗费用；监督检查医疗机构的服务行为和执行规章制度的情况，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、报销程序、补偿兑现等，及时纠正违规行为；及时向社会公布新农合基金的收支、使用情况；按规定及时准确填报各种统计报表。第九条 乡镇充实调整新型农村合作医疗管理委员会。主任由乡镇长担任，财政、农经、民政、卫生等单位负责同志和农民代表为成员。下设办公室，为乡镇新型农村合作医疗管理委员会的办事机构，办公室设在乡镇人民政府，定员 2-3人，专职负责日常工作。其主要职责：负责宣传新农合的意义、政策规定和实施方案，组织发动农民积极参合，提高参合率；负责收取农民缴纳的参合费用，并3及时将收缴的资金存入新农合基金专用帐户；负责向农民发放枞阳县新型农村合作医疗就诊证等相关资料；负责参合人员基础资料收集、档案建立、统计报表的编报工作；按规定办理参合人员医疗费用补偿和结算手续，监督定点医疗机构做好医疗服务管理工作；收集反馈农民对实施新农合的意见和建议；指导村民委员会和村级新农合管理小组做好新农合日常相关管理和监督工作。村级成立新农合管理小组，组长由村委会主任担任，成员由支委、村委、村民组长、农民代表和享受政府补助的乡村医生等组成，并确定一名村干为协管员。其主要职责：在县、乡新农合管理委员会的指导帮助下，协助做好宣传工作；引导、动员、组织农民自觉参合，收取农民自筹资金；签订参合协议，收集县外住院补偿报销材料，公示新农合相关信息。第十条 各定点医疗机构设立结报员。其主要职责：负责参合对象门诊、住院费用的审核结算；定期与县合医局结算参合对象的门诊、住院费用。第三章 参合对象的权利和义务第十一条 参合对象享有下列权利：1、享受本方案规定范围内的医药费用补偿；2、对新农合管理有知情、建议和监督等权利；3、享受定点医疗机构提供安全、有效、便捷、经济的医疗服务。第十二条 参合对象应履行下列义务：1、按规定及时足额缴纳参合费用；2、自觉遵守本方案及新农合章程和各项规章制度；3、服从新农合经办机构的管理。 4第四章 基金筹集与管理第十三条 新农合资金筹集由中央财政补助，省及县财政配套，农民个人缴纳三部分组成。中央财政补助 20 元，省财政配套 15 元，县财政配套 5 元，农民每人每年缴纳 10 元，合计 50 元。乡（镇）政府、村（居）委会在集体经济和财力许可的情况下，应对新农合给予适当扶持。县新农合基金专户接受事业、企业单位、民间组织和个人捐赠款项。第十四条 农民以户为单位参合，一年一筹资，当年有效，启动前缴费，中途不入也不退。乡（镇）政府、村（居）委会负责收缴农民参加合作医疗的资金，并开具财政部门统一印制的专用票据，同时与参合户签定协议书，发放枞阳县新型农村合作医疗就诊证。第十五条 五保户、低保户、重点优抚对象参合个人缴费部分，由县民政部门统筹解决。第十六条 筹资工作从 11 月 20 日开始，12 月 20 日结束。筹资方式以逐户收缴为主，鼓励有条件的乡镇推行“三定”（定时间、定地点、定数额）筹资，提高筹资工作效率。参合对象自 2008 年 1 月 1 日起至 12 月 31 日享受新农合待遇。第十七条 新农合基金实行全县统一管理，收支两条线。县财政部门在县国有商业银行设立新农合基金专户，管理基金的收入。县合医局在同一银行设立支出专户。任何单位和个人不得挤占和挪用新农合基金。各乡（镇）收缴的参合资金必须在 3-5 工作日内转存县新农合基金专户。5第十八条 县财政部门按计划将基金专户的新农合资金预拔到县合医局新农合支出专用帐户。第十九条 建立健全新农合基金预决算制度、内部审计制度、医疗机构管理制度、基金超支预警报告制度等。第五章 基金分配和使用第二十条 基金分配1、风险基金。按全县年度筹集基金的 10%提取风险金，由省财政厅专用帐户管理。2、大病统筹基金。占年度筹集资金的 70%以上，用于支付参合对象因病住院的医药费用补偿。3、慢性病补偿基金。用于慢性病的门诊医药费补偿。4、住院分娩补偿基金。用于符合计划生育政策的育龄妇女住院分娩的补偿。5、门诊统筹基金。人均 8 元，用于支付参合对象门诊医药费用。第二十一条 补偿标准1、住院医疗费用补偿实行分级按比例补偿，起付线以下自付(详见下表) 。同一参合对象医院级别 起付线（元） 补偿比例县内乡镇卫生院、社区卫生服务站100 60%县内县级医院 300 50%通过转诊 500 40%县外各级医院 自行就诊 500 30%6在同一参合年度内最高补偿限额为 2.5 万元。五保户、低保户、重点优抚对象零起付予以补偿。 中医和中药治疗费用的补偿比例提高 10%。参合对象在参合年度，同种疾病多次住院只收一次最高门槛费。参合对象住院当次进行的门诊检查和治疗费用纳入住院补偿范围。在住院期间因病情需要，到上级医院进行检查，其发生的检查费用按在检查医院级别的补偿比例计算，列入补偿范围。外出务工人员在县外一级以上公立医院就诊住院补偿时，提供流动人口婚育证明或其他有效证明的，其医药费用参照通过转诊的县外各级医院补偿比例报销。2、慢性病门诊医药费实行定额补偿。慢性病是指：(1)血吸虫病；(2) 结核病；(3) 高血压期以上；(4)心脏病伴心衰级以上；(5)肝硬化失代偿（含晚期血吸虫病人）；(6)饮食控制无效的糖尿病；(7)再生障碍性贫血、血友病；(8)风湿类疾病(系统性红斑狼疮、硬皮病、自身免疫性功能障碍、类风湿致关节畸型)；(9)脑出血、脑梗塞恢复期；(10) 慢性阻塞性肺气肿；(11)肺心病；(12)精神病；(13) 慢性肾衰竭；(14) 各种恶性肿瘤门诊放（化）疗。慢性病患者就诊时发生的门诊医药费按 30%予以补偿，不设起付线。分病种每人年累计补偿最高限额为：慢性血吸虫病 250 元；结核病 300 元；高血压期以上600 元；心脏病伴心衰级以上、肝硬化失代偿、饮食控制无效的糖尿病、风湿类疾病、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿、肺心病 3000 元；再生障碍性贫血、血友病、精神病、慢性肾衰竭非尿毒症期 4000 元；各种恶性肿瘤门诊放(化 )疗 5000 元；慢性肾衰竭尿毒症期 10000 元。血吸虫病、结核病先兑付项目补助资金，再兑付新农合资金。73、住院分娩补偿。符合计划生育政策的育龄妇女，在县内定点医疗机构凭“生殖健康服务证”或“ 生育证”享受定额或住院补偿：正常分娩每例 200 元、剖宫产每例400 元，产科并发症和合并症住院治疗纳入住院补偿。先兑付“降消项目”补助资金，再兑付新农合资金。4、普通门诊医药费补偿。补偿范围：肌肉注射、静脉注射、灌肠、换药、小型清创缝合、针灸等治疗费；B 超、心电图、放射、化验等常规检查费;新农合药品目录范围内的药品费。补偿比例：实行分级按比例补偿，参合对象年门诊医药费用 500 元以内分级按比例补偿， 500 元以上不予补偿。医院级别 门诊医药费用 补偿比例县内乡镇卫生院、一体化管理村卫生室500 元以内 15%县内县级医院 500 元以内 12%县外各级医院 500 元以内 8%第二十二条 新农合用药报销范围按照安徽省卫生厅编制的安徽省新型农村合作医疗基本用药目录(试行)执行。第二十三条 参合对象医药费用部分支付项目：心血管造影 X 线机、CT、彩色多普勒、电子胃镜、体外震波碎石先扣除个人自付 20%；X-刀，r-刀、 MRI（核磁共振）、SPECT（单光子发射型电子计算机扫描装置）、直线加速器、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架、高压氧治疗等设备进行检查的，先扣除个人自付 40%后，再按大病住院计算补偿第二十四条 参合对象医药费用不予支付项目：81、服务类：挂号费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费等。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术、减肥、增胖、增高项目等；2、设备及医用材料类：眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；3、治疗项目类：近视眼矫形术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法，磁疗等辅助性治疗项目；4、就（转）诊交通费、急救车费、婴儿保温箱费、冰箱费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；请上级专家会诊所发生的费用；5、因交通事故、医疗事故、打架斗殴、自杀、自残、犯罪行为、酗酒、吸毒、性病、人为因素等造成的伤害；6、因不接受预防接种所致疾病医疗费用；7、安徽省新型农村合作医疗基本用药目录外药品费用。第二十五条 无他方责任的意外伤害纳入补偿范围，补偿前先公示两个月，无异议或举报方可兑现补偿金。第六章 补偿报帐手续第二十六条 住院实行 “统筹帐户、医院核报、统一结算、便民利民”的原则，各定点医疗机构确定专人办理核算报帐业务，逐步实行微机网络化管理。1、参合对象在县内定点医疗机构住院，其补偿金由所在医院直接兑付。参合对象在县外就医住院，申请补偿时由户籍所在地合医办先行审核，再由乡镇合医办到县合医局办理结算补偿手续，兑付资金由乡镇合医办发放给参合对象。92、县内定点医疗机构与县合医局办理结算兑付手续时须提供的材料：(1) 出院小结（加盖医院公章）；(2)医药费发票和枞阳县新型农村合作医疗住院费用结帐单第一联；(3)详细费用清单或合作医疗专用处方（患者或家属签字联）；(4)合作医疗就诊证复印件；(5)参合对象身份证（或户口簿）复印件。3、经批准到县外医疗机构住院的参合对象申请补偿须提供的材料：(1) 出院小结（加盖医院公章）；(2)医药费发票；(3) 详细费用清单或费用一日清单；(4) 合作医疗就诊证复印件；(5)参合对象身份证（或户口簿）复印件；(6)枞阳县新型农村合作医疗县外转诊、转院审批表。4、定点医疗机构每月 5 日将上月出院参合对象的补偿材料报县合医局，县合医局对上报材料进行复核，于次月将复核结果通知定点医疗机构，并拨付补偿金。经复核，对不符合新农合政策规定的补偿费用，县合医局不予支付，该费用由定点医疗机构承担；对补偿不足的费用，其差额部分由县合医局通过乡镇合医办发放给参合对象。5、县外务工参合对象，因病需在当地就医应选择当地一级以上公立医疗机构就医住院，申请补偿时须提供：(1)出院小结（加盖医院公章）；(2)医药费发票；(3)详细费用清单或费用一日清单；(4) 合作医疗就诊证复印件；(5) 参合对象身份证（或户口簿）复印件；(6)流动人口婚育证明或其他有效证明。6、参加了新农合又同时参加了商业保险的，可将原始凭据先报乡镇合医办验审复印，将原发票报保险部门后，由保险部门出具受理原票据的证明，再连同其他相关材料申报乡镇合医办，由乡镇合医办到县合医局办理结算兑付手续。7、参合家庭本参合年度内出生的新生儿入院日期在出生后 7 天之内的一个疗程的医药费用纳入新农合补偿范围，入院日期超过 7 天的住院医药费用不在纳入新农合补偿范围。10鼓励即将分娩或预产期在 2008 年度的孕产妇提前为未出生的孩子缴纳参合资金。第二十七条 慢性病门诊医药费用结算。用药必须在基本药物目录的范围内。结算方法：参合对象在户口所在地定点医疗机构就诊的慢性病费医药用由其所在地乡镇卫生院直接兑付；在非户口所在地定点医疗机构就诊的慢性病医药费用每季度汇总到其户籍所在地乡镇卫生院兑付。结算时须提供(1)慢性病就诊卡；(2)就诊证；(3)身份证或户口簿； (4)门诊发票；(5)费用清单或合作医疗复式处方。第二十八条 普通门诊医药费结算。1、补偿范围：2008 年参合对象就诊时所发生的门诊医药费用。2、结算方法：参合对象在户口所在地定点医疗机构就诊的门诊医药费用由其所在地乡镇卫生院直接兑付；在非户口所在地定点医疗机构就诊的门诊医药费用每季度汇总到其户籍所在地乡镇卫生院兑付。结算时须提供(1)就诊证；(2)身份证或户口簿；(3)门诊发票；(4) 费用清单或合作医疗复式处方。第二十九条 乡镇合医办以及定点医疗机构与县合医局之间要每月对帐，切实做到票据齐全，手续完备，帐帐相符、帐实相符。第七章 医疗服务和就诊管理第三十条 参合对象就诊实行定点医疗制度。定点医疗机构由县卫生局经筛选后择优确定，实行动态管理。县合医局与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确双方责任、义务、权益和违约处罚，以控制费用，提高服务质量。本参合年度县内定点医疗机构：各乡（镇）中心卫生院、一体化管理村卫生室，县直医疗卫生机构，枞阳博爱医院，枞阳县惠和医院。 11县外定点医疗机构：安庆市立医院，安庆市中医医院，安庆市精神病院，安医附院，安徽省立医院，安徽省立儿童医院，安徽省中医医院（特殊病例除外）。第三十一条 参合对象应遵守新农合各项规章制度。住院持就诊证自主选择县内定点医疗机构。任何人不得将本户新型农村合作医疗就诊证或本人的慢性病就诊卡转借他人使用，不得授意医护人员作假，不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。第三十二条 定点医疗机构对参合住院者要查验证件、详细登记，实行首诊负责制，要因病施治，做到合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费，严格控制药品费用占医疗费用的比重。病人出院时确须带药巩固治疗的，带药剂量不得超过 3 天，慢性病不得超过 7 天。各定点医疗机构要公开收费项目和标准。定点医疗机构对参合对象的详细费用清单或新农合专用处方，应交患者或其亲属签名认可，否则，县合医局有权拒付医疗费用。第三十三条 实行逐级转诊制度。确须转往县级以上医院诊治者，原则上须经县人民医院出具转诊申请，当日报县合医局备案;特殊情况下县合医局可以受理转诊申请。危急病人可由县内医疗机构先行转诊，但须在 7 个有效工作日内补办转诊手续，否则其补偿比例参照县外自行就诊执行。第三十四条 各定点医疗机构必须建立健全各项规章制度，科学控制医疗费用，努力改善服务态度，提高医疗服务能力，为参合对象提供价廉、便捷、优质的医疗服务。第八章 管理、监督与评价第三十五条 县合管会每年召开一次有农民代表参加的新农合管理专题会议。12县合医局每月 5 日召开各乡镇合医办主任、定点医疗机构结报员会议，主要内容是报送各乡镇补偿材料；反馈补偿信息；总结分析各乡镇新农合运行基本情况；布置下阶段工作任务；新农合业务培训等。乡镇合医办每月召开一次村协管员会议：了解各村新农合工作中出现的问题，布置下阶段工作任务，进行新农合业务培训，指导各村按月公示新农合补偿情况等，以便接受农民监督和查询。县合管会和监管会定期或不定期对乡镇合管会、县合医局、乡镇合医办、定点医疗机构进行督查，了解新农合的实施和运行情况。 县合医局设立举报投诉电话，及时处理有关投诉、举报。第三十六条 建立新农合基金定期审计制度，对新农合基金收支与管理情况每年审计一次。县合医局对新农合资金使用情况每年向社会公布一次。第三十七条 县合医局年末对新农合运行情况进行综合评价，评价指标主要有：参合率及弱势群体的覆盖情况；资金到位与使用情况；补偿及群众受益情况；缓解因病致贫、因病返贫情况；各项规章制度执行情况；参合对象对经办机构、定点医疗机构的反映情况。适时举办新农合培训班，不定期地对乡（镇）新农合工作进行技术指导。并对定点医疗机构的住院病人用药、治疗情况不定期进行检查，发现问题，根据规定予以处理。第九章 工作经费第三十八条 县、乡（镇）两级财政每年要安排必要的工作经费，用于保证新农合工作的开展和正常运行。第十章 考核与奖惩13第三十九条 将新农合工作纳入县政府年度工作目标考核内容，对新农合工作成绩突出的单位和个人，县政府予以表彰和奖励。第四十条 县监察局和卫生局对违反本方案及相关配套规定的行为进行查处，对经办机构工作人员及医务人员滥用职权、循私舞弊、玩忽职守、套取参合基金，视情节轻重给予通报批评或依据有关法律法规给予处罚，造成重大影响和严重后果的从严处理，并追究单位负责人的责任。构成犯罪的，移送司法部门处理。第四十一条 定点医疗机构管理混乱，服务质量低下的，视情节轻重给予通报批评，限期整改；对整改不力的，县合医局取消其定点医疗机构资格。第四十二条 参合人员不遵守管理规定，弄虚作假，虚报冒领，一经查实，除追回损失资金外，同时取消当年及次年参合资格。情节严重的，依照有关法律法规处理。第十一章 附 则第四十三条 各有关部门根据本方案，结合实际制定相关实施意见。第四十四条 本方案由枞阳县新型农村合作医疗管理委员会负责解释。第四十五条 本方