母婴保健技术服务执业许可校验申请书

母婴保健技术服务执业许可校验申请书申 请 单 位 （章）法定代表人 （章）（主要负责人）登 记 号： 申 请 日 期 年 月 日填 表 说 明1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。2表 1 医疗保健机构代码 按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3表 1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4表 1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5表 1 服务对象 填写要求同 4。6表 1 法定代表人 医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7表 2 在每项空格中填写相应的人数。8表 2 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。9表 3 设备 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。表 1 医疗保健机构简况机构名称 机构评审批准等级： 级 等登记号 开展产前诊断具体技术项目：遗传咨询 医学影像 生化免疫 细胞遗传 分子遗传所有制形式（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ）隶属 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属（8）村属 （9）其他 （ ）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员 （ ）机构地址电话 传真 邮政编码 姓 名 性 别 男女 姓 名 性 别 男女出生年月 专 业 出生年月 专 业职 务 职 称 职 务 职 称法定代表人最高学历主要负责人最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床 位 数备 注表 2 人 员 情 况申请单位：职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 妇女保健科主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 儿童保健科主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 婚检专科女 男 女 男 女 男 女 男 女 男主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 助产士妇产科主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 儿科主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 遗传科室主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 泌尿专科主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验员检验科主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技术员医技科室护理专业 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护士 护理员表 3 母婴保健技术服务仪器设备情况申请单位：婚前医学检查设备 有（数） 产前诊断、遗传病诊断设备 有（数）（1）妇科检查台、检查床 （1）型超声诊断仪 （2）男、女婚检常规器械 （2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计 （3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和光机辅助设备 （4）普通电冰箱、普通离心机（5）其它 （5）自动纯水蒸镏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备 有（数） （6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜 （7）大容量普通、台式高速离心机 （2）负压吸引器、冲洗设备 （8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯 （9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药品或制剂 （10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设施及物品 （11）普通天平、分析天平（6）手术包 （12）热循环仪、液体混合器（7）供备、配血、输血设备 （13）磁力加热搅拌器、酚蒸镏器（8）供氧、抢救监护设备 （14）三用紫外分析仪（9）消毒设施（高压灭菌锅） （15）紫外分光、荧光分光光度计设备项目名称（10）有关检验等辅助设施 （16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备 （17）其它 注：栏目不够请另附页。表 4 产前诊断人员变动情况表申请单位：姓名 年龄 学历 职称 专长 承担何种产前诊断技术项目 有无该项目合 格证 专职/兼职 专业培训时 间、地点备注注：本表只填写较上次批准时变化的人员情况。没有变动的，在备注栏予以说明；人员减少的，在备注栏填写减少的人数。表 5 设备配置变动情况申请单位：新增设备 已报废设备科室名称设备名称 数量 设备名称 数量B 超室细胞遗传室生化免疫室其它注：本表只填写较上次批准时变化的设备情况。表 6 场所变动情况申请单位：上次批准时 目前科室名称面积(平方米) 卫生标准(类) 面积(平方米) 卫生标准(类)诊室： 诊室： 独立候诊室： 独立候诊室： 遗传咨询门 诊检查室： 检查室： 诊室： 诊室： 超声影像检查室 诊室： 诊室： 检验室： 检验室： 生化免疫实验室 生化免疫室： 生化免疫室： 小手术室： 小手术室： 接种培养室： 接种培养室： 标本置备室： 标本置备室： 实验室： 实验室： 暗室 暗室 细胞遗传实验洗涤室： 洗涤室： 试剂贮存/准备室： 试剂贮存/准备室： 样本制备室： 样本制备室： 核酸扩增室： 核酸扩增室： 分子诊断实验室核酸产物分析室： 核酸产物分析室： 产科门诊室： 产科门诊室： 宣教室： 宣教室： 其他表 7 网络组织变动情况新增协作机构名称 退出协作机构名称医疗机构伦理委员会意见：负责人：年 月 日 医疗机构意见：负责人： 公章年 月 日 上级主管部门签署意见：负责人： 公章年 月 日 省级专家组评审意见：专家组签字：年 月 日审查人员意见承办人： 年 月 日复核人： 年 月 日省级卫生行政部门审批意见行政审批办公室负责人意见负责人： 年 月 日核准登记事项登记号（医疗机构）： 医疗机构类别： 名称：地址： 邮编： 法定代表人：（主要负责人） 所有制形式：服务对象：服务方式：注册资金：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：母婴保健技术服务执业许可校验申请书（示范文本）申 请 单 位 妇幼保健院 （章）法定代表人 唯一 （章）（主要负责人）登 记 号： M45010321000100001申 请 日 期 2008 年 3 月 17 日填 表 说 明1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。2表 1 医疗保健机构代码 按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3表 1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4表 1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5表 1 服务对象 填写要求同 4。6表 1 法定代表人 医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7表 2 在每项空格中填写相应的人数。8表 2 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。9表 3 设备 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。表 1 医疗保健机构简况机构名称 妇幼保健院 机构评审批准等级：三级乙等登记号 M45010321000100001开展产前诊断具体技术项目：遗传咨询 医学影像 生化免疫 细胞遗传 分子遗传所有制形式（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （1）隶属 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属（8）村属 （9）其他 （1）主管单位名称 广西壮族自治区卫生厅 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员 （4）机构地址 南宁市路号电话传真邮政编码 530028姓 名 唯一 性 别 男女 姓 名 唯一 性 别 男 女出生年月 1956.6 专 业 妇产科专业 出生年月 1956.6 专 业 妇产科专业职 务 院长 职 称 主任医师 职 务 院长 职 称 主任医师法定代表人最高学历 本科主要负责人最高学历 本科服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床 位 数 503 张备 注表 2 人 员 情 况申请单位：妇幼保健院职工总数 1384 其中卫生技术人员数 1031 行政后勤人员数 353主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士妇女保健科2 2 5 2 1主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士儿童保健科3 2 3 1 1主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士婚检专科 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 助产士妇产科3 3 5 13 3 12主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士儿科 3 2 6 3 2遗传 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士科室 2 2 3 2 1主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士泌尿专科 2 1 4 4 2主任检验师副主任检验师主治检验师 检验师 检验员检验科 2 4 9 10 5主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技术员医技科室 3 2 3 12 5主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员护理专业2 3 42 248 316 134表 2 母婴保健技术服务仪器设备情况申请单位：妇幼保健院婚前医学检查设备 有（数） 产前诊断、遗传病诊断设备 有（数）(1)妇科检查台、检查床 30 (1)B 型超声诊断仪 3(2)男、女婚检常规器械 40 (2)普通双目、三筒研究显微镜2(3)听诊器、血压、体重计 30 (3)隔水式培养箱、恒温干燥箱2(4)化验和 X 光机辅助设备2 (4)普通电冰箱、普通离心机 2(5)其它 (5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器2终止妊娠、结扎手术设备 有(数) (6)超净工作台 3(1)手术床、器械台、柜 一套/间 (7)大容量普通、台式高速离心机 3(2)负压吸引器、冲洗设备 一套/间 (8)低温电冰箱、恒温水浴箱 2设备项目名称(3)照明灯、紫外线消毒灯 各一个/间(9)低压、高压电泳仪 2(4)常用消毒药品或制剂 戊二醛 (10)恒温水浴摇床、恒温震荡器2(5)必备抢救设施及物品 一套/间 (11)普通天平、分析天平 3(6)手术包 个 (12)PCR 热循环仪、液体混合器 2(7)供血、配血、输血设备 个 (13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器 2(8)供氧、抢救监护设备 一套/间 (14)三用紫外分析仪 3(9)消毒设施(高压灭菌锅) 2 个 (15)紫外分光、荧光分光光度计 2(10)有关检验等辅助设施 有专门的检验科(16)酶标仪、同位素检测仪 2(11)转送危、重病人设备 医院有救护车(17)其它注：栏目不够请另附页。表 4 产前诊断人员变动情况表申请单位：妇幼保健院姓名 年龄 学历 职称 专长 承担何种产前诊断技术项目 有无该项目合 格证 专职/兼职 专业培训时 间、地点陈30本科 主管医师 超声产前诊断 超声产前诊断 有 专职2000.1 医科大学以下空白 注：本表只填写较上次批准时变化的人员情况。没有变动的，在备注栏予以说明；人员减少的，在备注栏填写减少的人数。表 5 设备配置变动情况申请单位：妇幼保健院新增设备 已报废设备科室名称设备名称 数量 设备名称 数量无 无 B 超室无 无 细胞遗传室无 无 生化免疫室其它注：本表只填写较上次批准时变化的设备情况。表 6 场所变动情况申请单位：妇幼保健院 说明：场所无变动。上次批准时 目前科室名称面积(平方米) 卫生标准(类) 面积(平方米) 卫生标准(类)诊室： 诊室： 独立候诊室： 独立候诊室： 遗传咨询门 诊检查室： 检查室： 诊室： 诊室： 超声影像检查室 诊室： 诊室： 检验室： 检验室： 生化免疫实验室 生化免疫室： 生化免疫室： 小手术室： 小手术室： 接种培养室： 接种培养室： 标本置备室： 标本置备室： 实验室： 实验室： 细胞遗传实验暗室 暗室 洗涤室： 洗涤室： 试剂贮存/准备室： 试剂贮存/准备室： 样本制备室： 样本制备室： 核酸扩增室： 核酸扩增室： 分子诊断实验室核酸产物分析室： 核酸产物分析室： 产科门诊室： 产科门诊室： 宣教室： 宣教室： 其他表 7 网络组织变动情况新增协作机构名称 退出协作机构名称无 无医疗机构伦理委员会意见：该院在母婴保健技术执业许可证有效期限内严格按照中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国母婴保健法实施办法及相关诊疗规范从事母婴保健技术报务工作，没有违反相关的法律法规及道德行为规范等，同