欧洲肝脏研究学会推出首部

欧洲肝脏研究学会（EASL）推出首部HCV 感染诊治指南【证据等级分为高质量（A） 、中等质量（B）和低质量（C）,推荐强度分为强推荐（1） ，和弱推荐（2） 】预防丙型肝炎的传播暴露于 HCV 污染针头的人群需要在 4 周内接受 HCV RNA 检测，12 周及 24 周后检测抗- HCV 及丙氨酸氨基转移酶（ALT） （B2 ）.HCV 感染人群不能与其他人共用可能受污染的物品，如剃须刀、剪刀、牙刷、顶针等（A1） 。HCV 感染的妊娠妇女在分娩时，不推荐进行剖腹产来预防 HCV 垂直传播。对于慢性丙型肝炎母亲，只要其抗-人免疫缺陷病毒（ HIV）阴性，且未进行静脉吸毒，即可母乳喂养（B2 ） 。 HCV 治疗的目的和终点HCV 感染治疗的目的是清除病毒（A1 ） 。治疗的终点是达到持续病毒学应答（SVR ）（A1）一旦获得 SVR，99% 以上的患者等同于治愈（A1 ） 。非肝硬化的患者的患者肝纤维化也会停止进展（B1 ） 。对于肝硬化患者， HCV 的清除能减少失代偿性的发生（B2 ）但不能降低肝细胞癌（HCC）发生危险。疗效和预测因素对于 HCV 基因 1 型患者，标准剂量的聚乙二醇干扰素- （Peg-INF- ）连和利巴韦林（RBV）治疗 48 周，40%-54%的患者能获得（SVR ）(A1） 。对于 HCV 基因 2 型或 3 型患者，治疗 24 周，65%-82% 的患者能获得 SVR (A1） 。基因2 型患者的 SVR 率稍高于 3 型（B2 ） 。对于 HCV 基因 2 型或 3 型（B2 ） 。极限预测 SVR 的最主要元素包括 HCV 基因型（A1 ） 、IL28B( 编码干扰素 -3) 的基因）的基因多态性（A1）及肝纤维化分期、慢性病性肝炎的一线治疗公认标准治疗方案是 Peg-INF- 联合 RBV（A1 ）. Peg-INF-2a 和 Peg-INF-2b 均可与 RBV 联用，剂量分别为 180g/w 和 1.5g/(kw).对于基因 1 型和 4-6 型患者 RBV 剂量为 15mg/(kgd)（A2） 基因 2 或 3 型则为 800mg/d.基因和 3 型如基线特征不利于应答的获得，RBV 的剂量应为 15mg/(kgd)（C2 ） 。在治疗的第 4 周、12 周。应评估疗效以及不良反应，之后每 12 周评估 1 次，直到治疗结束。在治疗结束后的第 24 周评估 SVR（C2） 。区别 HCV RNA 水平高低的界限为400000IU/ml 和 80000IU/ml（C2 ）病毒应答指导治疗对于任何基因型的患者，如 12 周 HCV RNA )下降2 log 10IU/ml,或 24 周仍可检测到HCV RNA )（50IU/ml）,则应停止治疗。 （B1）对于获得快速病毒学应答（RVR）且基线低病毒载量（400000-800000IU/ml 者，可考虑治疗 24 周（基因 1 型或 4 型）或 12-16 周（基因 2 型或 3 型） 。如有应答不良预测因素，段疗程和长疗程等效的证据不足（B2）.如仅发生早期的病毒学应答（EVR）,则应治疗 48周（C2 ）.如近获得延迟病毒学应答（ DVR）,24 周病毒检测不到，则应治疗 72 周（B2）病毒应答指导治疗.对于任何基因型患者，如 12 周 HCV RNA 下降2 log10IU/ml.或 24 周仍可检测到 HCV RNA50 IU/ml，则应停止治疗（B1） 。对于获得快速病毒学应答(RVR 且基线低病毒载量（400000-800000 IU/ml）者，可考虑治疗 24 周（基因 1 型或者 4 型）或 12-16 周（基因2 型或 3 型） 。如有应答不良的预测因素，则短疗程浴场聊城等效的证据不足（B2 ） 。如仅发生早期病毒学应答（EVR）,增应治疗 48 周（C2） 。如近获得延迟病毒学应答（DVR）,24 周病毒检测不到，则应治疗 72 周（B2 ）获得 SVR 患者的随访对于无肝硬化的患者，在治疗结束后的 48 周及 96 周，须检测 ALT 及(HCV RNA )（C2）对于肝硬化的患者，除了以上检测外，还应每 1-2 年监测 1 次食管静脉曲张，每 6个月通过超声及甲胎蛋白（AFP）监测 HCC。未获得 SVR 患者的再次治疗对于基因 1 型患者经 Peg-INF- 联合 RBV 治疗后，如未能清除病毒，通常不再使用相同的药物再次治疗（A2） 。可考虑以后给予 Peg-INF- 、RBV 鸡蛋白酶抑制剂三种药物联合再次治疗。但当有治疗的迫切需要时，或初次治疗时 Peg-INF- 和 RBV 剂量不足，可再次给予 Peg-INF- 联合 RBV 治疗（C2） 。对于非蛋白 1 型的患者，如未能获得 SVR,可再次给予 Peg-INF- 联合 RBV 治疗（B2 ）不推荐低剂量的 Peg-INF- 维持治疗（A2）有肝移植指征患者的治疗对于肝功能 Child-Pugh A 的患者，应进行抗病毒治疗（ B2 ） 。对于 Child-Pugh B 的肝硬化患者，优先治疗那些具有良好预测因素的患者（C2） 。对于 Child-Pugh C 的肝硬化患者，不应使用目前的抗病毒药物进行治疗（C2） 。可以从小剂量的 Peg-INF- 和 RBV 开始治疗，随后逐渐加量，随后逐渐加量；也可初始即足量治疗（但超过 50%的患者药物需要减量，甚至终止治疗（C2）肝移植术后复发的治疗对于肝移植术后丙型肝炎复发的患者，一旦慢性肝炎诊断成立，有肝组织学证据应开始治疗（B2 ）肝移植后 1 年如果发生明显的肝纤维化或门脉高压，预示疾病进展迅速及移植物失功，需要立即给予抗病毒治疗（B2 ）抗病毒治疗期间出现肝功能损害时，应尽兴肝组织活检。以指导治疗。特殊人群的治疗对于合并 HIV 感染者 Peg-INF- 计量与 HCV 单独感染者相同，但利巴韦林（RBV）剂量应为 15mg/(kgd) （B2） 。基因 1 型患者疗程 72 周，基因 2 型或 3 型患者疗程 48 周（B2） 。对于合并乙型肝炎病毒（HBV）感染的患者，可给予 Peg-INF- 联合 RBV 治疗，原则与 HCV 单独感染者相同（B2） 。如果 HBV 复制水平较高，应联合应用核苷（酸）类似物。对于接受血液透析的患者，单独接受 Peg-INF- 治疗较安全，但疗效较低（A2） 。对于一些患者可给予个体化剂量的 RBV 的联合治疗。应在移植前给予 Peg-INF- 进行抗病毒治疗（B2 ） 。对于合并血红蛋白病的患者，可给予联合抗病毒治疗，但是需要检测血液学不良反应。急性病性肝炎的治疗对于急性病性肝炎的患者，可用 Peg-INF- 单药治疗，Peg-INF-2a 和 Peg-INF-2b 的剂量分别为 180g/w,和 1.5g/(kgw)，疗程为 24 周，该治疗可使超过 90%获得病毒清除（B2） 。对于治疗失败者，可再次给予标准抗病毒治疗方案进行抗病毒治疗（C2） （北大饶辉英整理）专家点评（北大：魏来）与美国肝病研究学会（AASLD）2009 年的丙型肝炎诊治指南相比。EASL 指南根据最近 2 年的研究结果给出了一些新的推荐意见。SASL 指南并不推荐经剖腹产来预防 HCV 的垂直传播；推荐慢性丙型肝炎母亲，只要其抗-HIV 阴性且未静脉吸毒，即可母乳喂养。关于疗效的预测因素，EASL 指南增加 IL28B 宿主基因型这项重要的预测因素，IL28B基因与治疗应答明显相关。欧洲人群表达该“好基因”人数的比例明显高于非洲人群，这在一定程度上可解释为何欧洲裔和非洲裔患者之间的疗效相差近一半。慢性病性肝炎的一线治疗仍为 Peg-INF- 联合 RBV,但 RBV 的剂量及疗程的确定依赖于 HCV 基因型等基线特征及治疗过程中的病毒学应答情况。ESAL 指南第一次提出一线治疗的概念，即表明了治疗的复杂性，也显示了治疗的规范性。ESAL 指南推荐获得 RVR 且基线低病毒载量（400000-800000IU/ml）的患者，可考虑治疗 24 周（基因 1 型或 4 型）或 12 周-16 周（基因 2 型或 3 型） 。但如果存在应答不良预测因素（进展期肝纤维化/肝硬化、代谢综合征、胰岛素抵抗、肝脂肪变性等）则不应缩短疗程。缩短疗程的推荐意见可很大程度地减少患者的