气道管理的新策略(1)

可视可塑型硬光纤喉镜中日友好医院手术麻醉科（2006-5-21 ）紧急气道管理是麻醉医师、急诊医师、呼吸科医师与 ICU 医师需要熟练掌握的基本操作技术。但复杂多变的临床实践往往对我们快速控制气道提出很多挑战。困难插管更成为气道管理最为棘手的问题之一。近年来用于困难插管的装置不断出现，如喉罩(LMA)、气管食管联合管(combine tube)、光杖(light wand)、弹性探条(elastic bougie) 、纤维支气管镜(fiberoptic bronchoscope)等。这些新装置临床应用各有利弊，但不易推广。可视可塑型硬光纤喉镜(Shikani Optical Stylet, SOS)是一种困难气道管理的新措施 1，不仅为困难气道管理提供了一种有效的解决手段，还是一种易于推广使用的气道管理新策略。喉镜的构成可视可塑型硬光纤喉镜是一种纤维光导可塑芯喉镜。商品名VENTUS。制造商为美国明尼苏达州的 Clarus Medical 公司。1996年美国 FDA 与加拿大卫生部批准上市。可视可塑型硬光纤喉镜由具有延展性的纤维光导镜杆、目镜、气管导管固定器与独立的光源四部分组成。镜杆呈“J”形，外覆具有延展性的不锈钢，纤维光导束密封在金属镜杆内，因此可浸泡或擦拭消毒。纤维光导束的图像载频达到 30000，因此成像清晰。目前可配备的镜杆有成人与小儿两种型号。成人镜杆适配内径 5.5mm 及2以上的气管导管。小儿镜杆适配内径 3mm 以上气管导管。目镜视野宽阔。插管时不仅可直接观察，还可通过 B-Mount 转换连接显示器。气管导管固定器根据导管型号将气管导管锁在镜杆不同部位。气管导管固定器还附带接口，在插管时保留自主呼吸的患者可用于吸氧。喉镜配备的光源为便携的 SITElite光源。采用电池供电。镜杆上的光源接口为标准接口，允许外接光源。喉镜的使用喉镜用于气管插管，尤其在解决困难插管中作用突出。具体的操作过程如下：1 喉镜的准备：连接喉镜各构件。确认电源工作良好。检查目镜与纤维光导束。镜杆尖端进行防雾处理。根据患者颈部与口腔颌面部特点对镜杆进行塑型。塑型后的镜杆润滑后套入气管插管。注意镜杆尖端不要超出气管导管尖端。用气管导管固定器将导管与镜杆固定。2 患者的准备：插管前应保持插管路径的干燥。可酌情使用干燥剂。插管时准备可靠的吸引装置。患者平卧，患者插管前进行充分预吸氧，实施常规监测。必要时使用镇静剂与肌松剂。3 喉镜置入口腔的入路：可视可塑型硬光纤喉镜置入口腔的入路包括正中入路与口角入路。正中入路使镜杆弧度贴合舌面正中进入口腔。口角入路中镜杆自口角进入口腔。正中入路由于舌体的阻挡可能会使插管过程较为费时；而口角入路可操镜杆经同侧磨牙直接抵达咽腔，避免了舌体的阻挡，使插管过程迅速而顺利。选择口角3入路时，右手优势操作者一般站在患者左头侧，左手优势操作者一般站在患者右头侧。4 插管方法：将气管导管套在喉镜杆上，并使其尖端离气管导管开口约 2-5cm，喉镜进入口腔后打开电源，左手固定患者下颌，右手持镜边推进镜杆边观察颈部的光斑。当喉结水平出现位于颈部正中的光斑后通过目镜观察到声门裂或气管环时镜杆对准声门或进入声门，将气管导管送入气管退出镜杆即完成插管。当光斑不在颈部正中时将镜杆退出少许后改变方向再次推进，直至颈部正中出现光斑通过目镜确定镜杆进入声门。插管中保留自主呼吸的患者应在气管导管固定器附带接口接 3-5L/min 的氧气。氧气不仅为患者提供高浓度氧气的局部环境，还可将镜杆尖端的分泌物吹开。可视可塑型硬光纤喉镜主要用于各种困难插管 2，如小下颌、颈粗短、张口困难、牙缺失、腭裂、喉头高等情况。对于伴有颈部病变的患者，可视可塑型硬光纤喉镜的插管方法应根据病情而定。声门周围疾病如会厌囊肿、肿瘤以及插管中喉镜途径部位病变如咽部肿物的患者，插管时应使用类似纤维支气管镜的插管方法，即边通过目镜观察边缓慢推进喉镜。这类患者不宜采用颈部光斑快速引导的插管方法，这样可能造成局部损伤，导致出血或肿瘤的种植转移。另外颈部瘢痕的患者亦不宜以光斑引导插管。该喉镜的镜杆限制了其在经鼻插管中的应用。可视可塑型硬光纤喉镜结合了光杖与纤维支气管镜的特点，因4此具有光杖与纤维支气管镜的优点。用于气管插管时颈部出现的光斑可迅速确定镜杆尖端的位置，使镜杆尖端进入声门的时间缩短，提高了气管插管的效率。目镜中观察到的声门裂与气管环可有效避免气管导管误入食管，保证气管插管准确到位。可视可塑型硬光纤喉镜的其他优点包括便于携带、易于清洁、可反复使用等。与困难气道管理的其他措施相比，可视可塑型硬光纤喉镜的使用易于掌握，便于推广，且具有更好的性价比。可视可塑型硬光纤喉镜的主要缺点是镜杆虽然有延展性，但不能像纤维支气管镜一样随意变形，因此插管过程中发现镜杆塑型不理想后需要退出喉镜重新塑型后再插管。另一缺点是插管过程中不能同时进行吸引。因此遇到分泌物污染镜杆尖端后不得不退出喉镜擦拭后再使用。为防止分泌物污染，镜杆尖端一般不要伸出气管导管尖端。可视可塑型硬光纤喉镜是一种新的困难气道管理策略。兼有光杖与纤维支气管镜的优点。与其他困难气道的处理措施相比，具有易于掌握、易于推广的特点，并且表现良好的性价比。在目前困难插管尚不能通过一种手段完成的情况下，这种新技术不失为一种明智的选择。1 Shikani AH. New “seeing” stylet scope and method for the management of the difficult airway. Otolaryngol Head Neck Surg, 1999,120:113-116.2 Mohanad Shukry, Ryan D. Hanson, Joseph R. Koveles