泉州台商投资区2014年新型农村合作医疗

泉州台商投资区 2014 年新型农村合作医疗统筹补偿方案为巩固和完善我区新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合” ） ，持续提高参合对象医疗保障水平，扩大受益面，根据福建省卫生厅、福建省财政厅关于做好 2014 年新农合工作的指导意见 （闽卫农社2014 23 号）及省市相关文件精神，结合我区实际，制定我区 2014 年新型农村合作医疗统筹补偿方案。一、筹资基金分配2014 年我区新农合人均筹资标准为 390 元，其中各级财政补助每人 320 元，个人参合缴费每人 70 元。新农合筹集基金按住院统筹基金（含住院统筹基金和重大疾病大额医疗费用补充补偿基金）人均 340 元，门诊统筹基金（含普通门诊统筹基金人均 25 元，门诊特殊病种统筹基金人均 25 元）人均 50 元进行安排。二、补偿办法按照“以收定支、收支平衡、尽力保障、略有结余”的原则，合理调整统筹补偿方案，提高参合人员的补偿水平和受益面。（一）住院补偿标准住院补偿标准包括住院补偿起付线、政策范围内费用补偿比例、年度封顶线（最高支付限额）等内容。1、住院补偿起付线、政策范围内费用补偿比例(1)乡镇级医院住院不设起付线，住院补偿采取分段补偿：即住院政策范围内费用 500 元以下部分（含 500 元）的补偿比例为 60%，超过 500 元部分补偿比例为 95%（到区内乡镇卫生院、惠安惠康医院、惠安县属定点乡镇级医院住院的补偿标准按乡镇级医院住院补偿标准执行） 。(2)区级医院住院起付线 300 元，政策范围内费用超过300 元部分辛 l、偿比例为 85%（到泉州市中医院、泉州台商投资区医院、惠安成功医院、惠安县属定点县级医院住院的补偿标准按区级医院住院补偿标准执行） 。(3)区外医院住院起付线 600 元，政策范围内费用超过600 元部分补偿比例为 60%。2、年度封顶线。封顶线是指参合人员在一个保障年度内一次或多次住院累计获得最高的补偿金额，2014 年度封顶线调整为 11 万元。（二）继续做好孕产妇住院分娩补偿结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，新农合孕产妇住院分娩定额补偿与农村孕产妇住院分娩补助项目统筹使用，符合国家计划生育政策的顺产接生和剖官产接生定额补助标准为 1100 元（其中新农合基金补偿 700元，农村孕产妇住院分娩补助项目补助 400 元） ；若住院生育费用末到 1 1 00 元的，由农村孕产妇住院分娩补勘项目补助 400 元，剩余费用由新农合基金补偿。违反国家计划生育政策的住院生育费用不予报销。（三）实行大额医疗费用补充补偿按照年人均 20 元的标准从新农合基金中提取，由泉州市新农合中心统一建立大额医疗费用补充补偿机制，补偿标准由泉州市新农合中心确定。2013 年补充补偿条件为：1、对象：2013 年年度内住院累计政策范围内费用自付部分超过 11915 元的参合对象；2、补充补偿标准按参合人年度累计负担的泉州市城内住院自付范围内费用高低分段进行补偿（扣除起付线）：即(1)自付范围内费用3 万元：在泉州市城内医疗机构住院并进入大病补充补偿范围内的费用按 75%予以报销，市外按 60%予以报销； (2)3 万元5 万元：市内住院补偿比例为 85%，市外 70%。3、大病补充补偿最低支付限额为 300 元，每个符合补充补偿条件的参合对象在一个保障年度内住院累计获得大病住院补充补偿的最高限额为 20 万元。（四）完善门诊统筹补偿工作1、门诊特殊病种补偿标准(1)门诊特殊病种补偿起付线：乡镇级医院、区级医院、区外医院分别为 o 元、300 元和 600 元。每个病种每年只扣一次起付线。(2)门诊特殊病种补偿封顶线：由于不同门诊特殊病种治疗费用存在明显差异，裉据不同病种分别设置封顶线，我区开展的 1 8 个病种如下：2、普通门诊补偿标准根据关于印发泉州台商投资区新型农村合作医疗普通门诊总额预付实施方案（试行）的通知 （泉台合医办20123 号） ，继续在我区乡镇卫生院开展普通门诊总额预付制度工作。(1)补偿标准：普通门诊不设起付线，政策范围内费用补偿比例为 70%，每次门诊补偿封顶线为 60 元（含一般诊疗费中新农合基金补偿的 7.5 元） ，每人年度封顶线为 400元。(2) 2014 年度各乡镇卫生院的任务数及控制额将根据新农合基金运行情况另行通知。3、积极稳妥开展村级普通门诊新农合补偿工作。结合村卫生所实施基本药物制度，适时组织开展村卫生所普通门诊新农合补偿工作。坚持一个行政村只能开通一个村卫生所的原则，具体实施时间待我区村卫生所配置符合条件后另行发文实施。（五）进一步落实并完善重大疾病医疗保障政策根据泉州市卫生局 市民政局 市财政局关于印发泉州市提高新农合参合人员重大疾病医疗保障水平实施方案(试行)的通知 （泉卫基妇2013 201 号）等省市相关文件精神，我区大病保障病种增加到 21 种，分别为儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、官颈癌、终末期肾病、耐多药肺结核、重性精神病、艾滋病机会感染、慢性粒细胞白血病、血友病、急性心肌梗塞、脑梗死、I 型糖尿病、甲亢、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇腭裂和尿道下裂。（六）完善意外伤害住院补助办法1、对有第三者责任的各种意外伤害，工伤，公伤，他伤，斗殴，刑事犯罪，医疗事故，交通肇事，交通事故，酗酒，吸毒，服毒，自伤，自杀及国家法律规定不予报销的等情况住院的，新农合基金不给予补偿。2、对经调查无法判定责任性质的意外伤害，根据基金实际情况，按医疗总费用的 50%录入补偿，14 周岁以内学龄儿童及 75 周岁以上老年人按住院政策的 100%录入补偿。3、对经调查无第三方责任的见义勇为或因救灾救援等任务（需区管委会相关部门出具证明）导致负伤住院的意外伤害，纳入新农合补偿范围，按照住院补偿政策执行。4、所有意外伤害的住院患者不能在定点医疗机构实时补偿，须经所属村委会认定并出具证明，若受伤地为区外的，需另提供受伤地所在地村（居）委会或公安机关出具的证明，报区社保中心定期汇总，由区新农合办牵头审查，报请分管领导批准后执行。三、加强管理（一）加大新农合基金专项检查力度随着新农合筹资标准的不断提高，加强基金的监管已成为新农合日常管理的一项重要任务。组织开展新农合基金使用情况的专项检查，对于截留、挤占、挪用、虚报冒领斯农合基金的，一旦发现要严肃查处，确保新农合基金安全。（二 ）严格控制基金结余率继续提高基金的使用效率，严格控制基金结余率，最大限度发挥资金的使用效益，提高我区参合群众的保障水平。统筹基金累计结余应不超过当年筹资总额的 25%，如基金结余率过高，区新农合办应认真分析原因，有针对性地调整补偿方案，提高基金使用率。如存在基金超支风险，区卫生主管部门要加强住院率的控制和医疗费用的控费工作，必要时区新农合办适当调整统筹补偿方案，减少基金超支风险，保障基金安全。（三）加强定点医院的监管区卫生计生局、社会管理局要积极采取有效措施，加大对新农合定点医疗机构合理检查、合理用药、合理治疗的监管，严格控制新农合报销目录外的药品、检查、耗材使用，严格审核参合患者住院信息，杜绝重复住院、虚假挂床住院现象。目录外用药比例分别控制在乡镇级医院不超过 5%、区级医院不超过 10%，控制医疗费用的不合理增长，使有限的新农合基金发挥最大的效益。（四）城乡居民只能参加一种基本医疗保险，只能享受一种基本医疗保障待遇，不得重复报销医疗费用。对于重复参加城镇职工、大学生医保的参合人员，终止其享受新农合待遇；终止享受新农合待遇的人员享受其参加的城镇职工医保或大学生医保待遇；对以上人贯中由于劳动关系终止或其他原因终止城镇职工医疗保险的，城镇职工医保经办机构允许其在中断职工医疗保险关系 3 个月内即时缴纳医保费用，即时享受城镇职工医保待遇；以上人员中的大学毕业、结业、肄业或按学籍管理规定注销学籍后当年