活血化瘀法治疗内科病学术经验

杨森老师活血化瘀法治疗内科病学术经验敦煌市中医医院 牟思泽中医活血化淤治疗法是针对血淤证而设立的，其形成历史悠久，发展迅速，应用广泛，自古以来，即为众多医家所重视。杨森老师精于张仲景学说，兼通多家学术理论，对中西汇通多有涉猎，尤对王清任的学术思想研究较为深入。善治疑难杂症，其中以活血化瘀法治疗内科疾病有较深造诣。1 活血化淤的理论基础内经中虽无淤血一词，但有“血凝涩”“、血脉凝泣”“、 “脉不通” 、 “恶血 “、 ”“留血”“ 、 ”血著” 等 30 余种近似淤血名称的记载，并在一些篇章里谈到了淤血产生的原因及瘀血导致的症状。在治疗上， 内经指出了以疏决通导为主的基本治疗原则。如素问阴阳应象大论指出：“ 血实者宜决之” ， 素问至真要大论 指出：“疏其血气，令其调达，而致和平” ， “坚者消之” 、 “结者散之”、 “留者攻之” 。 素问 汤液醪醴论 曰：“ 去菀陈痤”。 灵枢 小针解篇曰：“菀陈则除之者，去血脉也。 ”以上可以认为是活血化淤治法的理论雏型，形成了活血化淤的基本概念，从而为后世医家研究发展活血化淤理论、创制活血化淤方药奠定了理论基础。汉张仲景是血瘀理论的奠基人。他在金匮要略 “惊悸吐衄下血胸满淤血病篇”中总结前人的经验，首先提出了“ 瘀血”这个名称，并用活血化淤法治疗各科疾病，开后世淤血证之先河。久病入络，淤血内阻，加重病情，治当活血化淤。并在治疗蓄血、血痹、虚劳、2症瘕、产后腹痛等疾病中，叙述了淤血的几种主要症状及脉象，且在其它篇章中谈到了淤血产生的原因和治疗；在伤寒论的太阳和阳明病篇中，对血淤证作了比较详细的阐述。他首创了淤血的辨证论治和方剂，制定了桂枝茯苓丸、下淤血汤、桃仁承气汤、抵当汤、鳖甲煎丸、大黄地鳖虫丸、旋覆花汤、温经汤、当归芍药散等方剂。张仲景所用活血化淤诸方，可谓用药精当，法度严谨，配伍巧妙，旨在“五脏元真通畅，人即安和 ”。其指导临床遣药组方意义深远。开拓了杂病、伤寒和妇科淤血论治的新领域，为后世应用活血化淤药树立了典范。汉之后，经过唐宋以至金元时代，活血方得到进一步发展与补充。随唐时代，如诸病源候论 千金方 外台秘要等书，将淤血作为一个证候，并在有关疾病（如血证、积聚）的病机中阐述，使活血化淤治则在理论、方剂、药物等方面得到进一步发展。如唐孙思邈备急千金要方以仲景桃仁承气汤、抵当汤为基础加减化裁出治妇女月经不通的桃仁汤、芒硝汤、桃仁煎，并以仲景大黄虫丸加减化裁出桂心酒方，用治妇女月经不通，结成症瘕。宋、元时代，宋代太平惠民和剂局方对于“产后心腹痛欲死，百药不救” 者，以药性平和、善能活血化淤止痛的五灵脂与蒲黄同用，组成失笑散一方。由于该方有良好的化淤止痛之功，故后世对其运用有较大的发展。朱丹溪重视解郁散结，创立气、血、湿、痰、食、热六郁之说，其中以气血之郁尤为重要，他认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。他所谓的郁，可看作是血淤的早期或轻症。3明、清时期，随着医学的发展，人们对淤血的认识不断深入，使活血化淤治法日益发展与完善。如明朱棣等编的普济方 ，已注意到淤血的危害，该书诸血门谓：“人之一身不离乎气血，凡病经多日治疗不愈，须当为之调血用药川芎、莪术、桃仁、灵脂、生地、大黄为要，呕甚者多加生姜，以此先利诸淤。 ”清代，血淤学说有了较大的发展，其中叶天士、王清任 、唐容川三位医家，对此作出较大的贡献。叶天士认为初病在经，久病入络，经主气，络主血。他说“大凡经主气，络主血，久病血淤 ”，提出“久病入络”的理论，倡导“通络 ”之说。他在 临证指南医案 一书中，对痹证、郁证、积证、症瘕、疟母、噎嗝、便秘及月经胎产等多种病证，广泛应用了活血化淤通络的药物，对淤血严重及有干血内结者，还常使用蜣螂、蛰虫、水蛭等虫类逐淤药。叶氏治疗出血病，提出“入血尤恐耗血动血，直须凉血散血”之观点，对近世治疗出血病证，如弥漫性出血、流行性脑炎败血症、弥漫性血管凝血等应用清热凉血化淤之法，颇有指导意义。至清代王清任医林改错对活血化淤治法尤有心得，创制了诸多良方，从而使活血方得到了极大地丰富与发展。在王氏所创活血方中，有代表性的当为五逐淤汤：血府逐淤汤、通窍逐淤汤、膈下逐淤汤、少腹逐淤汤、身痛逐淤汤。这些方药为后世医家临床治疗淤血病证具有重要的指导意义。王清任对淤血证治的另一重大贡献，是其所创制的体现气虚血淤理论的代表方剂补阳还五汤。王氏对于中风半身不遂的病机，首次提出是元气亏损，半身无气的结合，认为“ 元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必4停留而淤”。根据其 “气虚血淤 ”理论，将补气与活血化淤合用，从而创制了益气活血通络的补阳还五汤，开创了补气法治疗中风的先河。继王清任之后，唐容川对淤血学说也有较大的贡献。他所著的血证论详述了各种出血证的证治，同时，阐明了淤血和出血之间的关系，把消淤作为活血四法之一，并认为祛淤与生新有着辨证关系，主张“凡吐血衄血，不论清、凝、鲜、黑总以祛淤为先” ，大大地扩大了活血化淤治法的应用范围。近几十年来国内学者在继承传统中医药精髓的基础上，运用现代科学研究的手段和方法，对活血化淤药物的作用机理进行了深入细致的研究。临床及实验研究结果表明，大多数活血化淤药物在血液流变学、血流动力学、血小板功能、凝血、抗凝以及微循环功能、调节血脂等方面具有一定的作用，并在此基础上，筛选出了大量有效的活血化淤方药，应用于临床，已取得了显著的疗效。特别是近年来对活血化淤的研究已深入到细胞、分子水平。如中国科学院院士陈可冀主持完成的精制血府胶囊及芎芍胶囊治疗冠心病、预防冠脉介入治疗后再狭窄的临床及实验研究，已取得了可喜的成果。2 活血化瘀法治疗内科病方面的应用21 活血化瘀法治疗慢性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病，简称肺心病。属于祖国医学“肺胀” 、 “胸痹”、“水肿”等病的范畴，杨森老师经过多年来的研究，发现血瘀早在肺心病的前期病变中即已存在，并对肺心病的形成和恶化起了关键作用，活血化瘀法在肺心病的治疗上起着重要的作用。他根据自己的5行医经验结合近年来活血化瘀治疗本病的研究情况，提出自己的临床心得。211 益气活血、化瘀理气 肺心病乃本虚标实的疾病。本虚有五脏气血、阴阳两虚之不同。即血瘀乃标实的共性，虚可致瘀，瘀又能致虚，故补虚化瘀乃肺心病又一治疗大法。特别是在肺心病缓解期的治疗中尤为重要。其治病机制可能与下列几个方面有关:即增强机体的免疫功能，提高肾上腺皮质功能，改善血液流变性，改善血流动力学，改善微循环，抑制血小板的聚集等。临床上，补虚化瘀之法要分清阴阳气血及虚属何脏，而配伍以相应的补法，如缓解期一般以补益肺肾为主。气与血关系密切，气为血之帅，血为气之母。气滞则血瘀，气虚无力推动血行，亦可致瘀，而血瘀又能使气滞、气耗。根据气之虚实不同，临证又有调气行血和益气活血之别，前者理气用陈皮、青皮、郁金、枳壳等;降气则用苏子、沉香、杏仁等。后者用人参、党参、黄芪、虫草等。在肺心病的治疗中，运用参麦注射液和丹参注射液、参芪桃红四物汤、补阳还五汤等，均可取得了显著疗效。实践证明，益气活血法治疗肺心病，既可增加心脏泵血功能及心排出量，提高心搏指数和心脏指数，改善心功能; 又能起到降低血液粘稠性和凝固性，改善微循环的作用。从而降低外周阻力，增强组织器官的血液循环，改善组织缺血、缺氧状态。此外，尚能调整机体的免疫功能。222 温阳化瘀 肺心病出现水肿、心悸等症状时，与血脉瘀阻及6心肾之阳气虚衰、水液停聚有关，治宜化瘀通脉，温阳利水。温阳利水常用附子、干姜、桂心、云苓、猪苓、葶苈等。真武汤治疗肺心病之心衰可取得较好的疗效。研究证实，化瘀通脉，温阳利水法具有降低血粘度，改善微循环，降低毛细血管通透性和减轻水肿减轻水肿的作用，同时还能扩张周围血管及肺小动、静脉，使回心血量减少，肺动脉压降低，从而减轻右心前后负荷，使心功能得到改善，且能降低呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒的发生率。223 清热化瘀 肺心病急性发作期常合并感染，肺部感染和肺热在某种意义上是一致的，故临床常表现出血瘀、痰浊等邪化热之象。感染可加重己有的肺循环阻力，致使感染区供血不足，加重炎症。热和瘀形成恶性循环，此时，就需活血化瘀，清热解毒。清热解毒常用黄芩、银花、连翘、芦根等。此外，某些病例常可出现血瘀而兼里实热证或阴虚内热，临床又须选用攻下泄热或滋阴清热法与活血化瘀法配伍。如肺心病有感染、心衰时，常有腹部胀满、发热等症时，用攻下泄热祛瘀法能改善肠道传导功能，排出糟粕和代谢产物，使邪浊之气从下排出，从而有效地控制感染，保持呼吸道通畅，纠正心衰。 22 滋阴化湿益气活血治疗糖尿病肾病杨森老师认为，糖尿病肾病的病理特点为虚实夹杂，以阴虚为本，在发病过程中兼有湿阻、血瘀等。故治疗以滋阴润燥、益气、化湿、活血为大法。药用生地、玄参、麦冬、黄柏、苍术、玉米须、花粉、黄芪、丹参、太子参、白芍各 10g，兼血瘀者加当归、泽兰、7益母草、川芎；兼水肿明显者加赤小豆、冬瓜皮、车前子、茯苓、泽泻；兼湿热型尿频、尿急者加扁蓄、瞿麦。典型病例患者，女，65 岁，2008 年初诊。患糖尿病 7 年余，自诉近年来常感下肢及颜面浮肿，伴腰痛或腰酸胀，血压150/100mmHg，UAER 140g/min 左右，尿素氮 15.0mmol/L 左右，血肌酐 180mmol/L。诊断为糖尿病肾病，同时排除其他肾脏疾病。给予注射胰岛素控制血糖，空腹血糖控制在 6.8mmol/L 左右。治以滋阴化湿，益气活血。药用：生地 20g、玄参、麦冬、黄柏、苍术、玉米须、花粉、黄芪、丹参、太子参、白芍、赤小豆、益母草、茯苓、泽泻各 10g，水煎服，每日 1 剂，早晚服用。20 剂后症状全部消失，相关生化指标全部正常，临床治愈。拟方中，生地、玄参、麦冬、天花粉、白芍滋阴润燥；黄芪、太子参益气健脾；黄柏、苍术、玉米须清热化湿；丹参养血活血。现代药理研究表明，生地、玄参、苍术、丹参有降糖、降脂、降低血液黏度、扩张血管、改善肾微循环、保护肾功能等作用1 ；黄芪可减轻蛋白尿，抑制肾肥大细胞，保护肾功能，有轻度降血糖作用，能降低 TC、TG，减轻胰岛素抵抗2 。故临床取得较好效果23 活血化瘀法治疗中风病杨森老师通过长期临床实践发现瘀血阻络为中风病理之关键环节。中风病的发生发展过程，实质上是瘀血这一主要矛盾由量变到质变的发展过程，无论是肥胖、高血压、脑血管痉挛、脑梗塞、脑8血栓形成、脑栓塞，还是脑出血，其病理改变都符合中医瘀血的范畴。他总结了中风的发生发展规律，将其概括为四期六证：即中风先兆期，急性发作期，病中恢复期，疾病后遗期，而六证(肝热血瘀、气虚血瘀、痰瘀阻窍、瘀热腑实、颅脑水瘀、肾虚血瘀)又表现于四大期内。2、3、1、肝热血瘀证：该证主要见于中风先兆期，中风乃大证，不但发病率高，而且一旦发病，病死率、致残率、复发率均很高。二次中风或二次以上中风者，其病死率、致残率比第一次中风时成倍增高。故在中风先兆阶段，积极地进行干预性防治与调养，对医者来说，事半功倍，对患者而言，受益匪浅。认为中风先兆证的病机关键是“肝热血瘀 ”。杨森老师临证对舌脉的观察细致入微，对判断病证的轻浅深重、发展预后有独特见解。他认为，舌为心之苗，心主血脉，肝主藏血，而舌质紫暗、暗红或有瘀点、瘀斑，舌下络脉瘀曲、怒张、瘀丝，是为瘀血证；舌质红或舌尖红均为心经、肝经有热。脉象弦滑或弦硬或弦涩均为肝经病脉，弦涩属血脉不利，弦硬则属血管硬化，此皆为肝经郁热，肝肾阴虚，宗气不行，精血难充之象。基于以上的临床观察和分析，他认为，肝热血瘀乃为中风发病的关键环节。此证为中风早期常见的病理表现，治宜清肝化瘀通络，药用：草决明 30g，川芎 12g，赤芍 l0g，山楂 15g，丹参 15g，磁石30g(先煎 )，菊花 12g，葛根 15g，地龙 l0g，茜莶草 15g，川牛膝15g，水蛭 3g，大便干结可加大黄。并按具体情况随证稍事加减。9气虚者加黄芪 2530g 泡水送服，兼痰热者加竹沥水 15g 兑水冲服，头昏眼赤者加菊花 12g 泡水送服。另嘱患者节饮食、适情志、起居有常、劳逸有度、适其寒温、保持腑气通畅。2、3、2 气虚血瘀证 可见于中风病初期、缺血性中风发作期及中风恢复期和后遗症期。系因元气亏虚，中气不足而致气无力行血，血行缓慢为瘀的一种证候。缺血性中风病患者有以下特点：一是绝大多数发生在年逾四旬之人。二是形盛气衰之人易得之。三是眩晕、肢体麻木之人易得之。四是病至者，多静卧而得之。阳动阴静，卧则血归于肝，阳入于阴，故气血流行缓慢，易停而为瘀，瘀血痹阻经脉，气血不能上达于脑髓，致脑失所养，故在夜间睡眠时或安静状态下，易于发生本病。基于对本病病因病机的高度认识，故在治疗上非常推崇清王清任之补阳还五汤，认为本方补阳者，实大补宗气也，使气盛血行，气血通畅， “血行风自灭 ”，血行则津液得以运行，痰饮自消，故治中风有奇效。他根据自己的临床经验，在补阳还五汤的基础上，创通脉舒络汤，药由黄芪、红花、川芎、地龙、川牛膝、丹参、桂枝、山楂等组成。2、3、3、痰瘀闭窍证：常见于中风急性期的闭证。指因瘀滞脉络，脉络不利，气不行津，津聚为痰；或因脾失健运，水湿内生，聚而成痰，阻滞脉络；或火热灼津耗血而为痰的一类证候。治宜涤痰开窍，活血化瘀。药用苏合香丸，配合“清开灵” 滴注收效甚佳。在中风急性期的治疗中主张紧扣病机及其演变规律，在辨证的10前提下，对于危重患者，可用中医辨证，西医辨病，病证合参的方法，运用多途径，多次层的综合性治疗手段，尽快控制病情，挽救生命。杨森老师认为对于急性脑出血、脑水肿或有脑疝形成的患者，由于目前的中医药尚缺乏满意的治疗措施，所以，在紧扣其病机关键及其演变规律的同时，酌情运用中医辨证辨病的病证合参方法，可相互补己之短，扬其所长。234、瘀热腑实证：常见于中风急性期。症见：神志昏蒙，偏身不遂，舌强语謇，口舌歪斜，面红气粗，痰声辘辘，呕恶便闭。舌质红，苔黄腻或黑，脉弦滑，治宜通腑化痰，活血化瘀。方用三化汤加减：生大黄、芒硝、丹参、川牛膝、菖蒲、胆南星、瓜蒌、决明子等。此方妙用大黄伍牛膝活血化瘀、引血不行；石菖蒲配胆南星醒神开窍，涤痰化浊；瓜蒌与芒硝同用，宣通气机，助其下行之力；决明子清肝明目，佐以润利大便，诸药合用，以达上下通利之效。急性中风之升降逆乱中，治疗应首先畅利中焦，腑气通，中焦气畅，枢机运转正常，气血循于常道，则神识转清。痰火、瘀血渐消，病情转安。235、颅脑水瘀证：杨森老师认为颅脑水瘀证是指颅脑瘀血与水湿痰浊互阻于脑窍为主要病机，以神明失主、肢体失用、九窍失司为主要临床表现的一类脑病。大多具有病程长，病情复杂，症状表现多端且一般疗法难奏效之特点。在颅脑水瘀证治中，纯化瘀则水不去，单利水则瘀不散，惟有11化瘀利水同施，才是正治。杨森老师据此认识，拟出通窍活血利水方，以治颅脑水瘀诸病证；基本方如下：丹参 1530g，川芎1012g，赤芍 1012g，桃仁 1015g，红花 1015g，益母草1530g，川牛膝 1015g，茯苓 1524g，麝香 0。10。2g(冲服) ，缺麝香时可用白芷 1012g，冰片 0.10.15g(冲服) 代替之。此方在通窍活血汤基础上加入丹参以增强活血化瘀之功，加茯苓、益母草以利水化浊，加川牛膝以补益肝肾、活血利水，且引水引血下行，诸药借麝香辛香走窜之力，共奏醒脑通窍、活血利水、升清降浊之功。236、肾虚血瘀证：系因肾精不足，血亏液乏，血脉不利为瘀，液亏不能上承清窍所致。症见音喑失语，心悸口干，腰膝酸软，半身不遂，舌质红或黯红，脉沉细等。肝肾同源，精血相生。中风之病本为肝肾阴虚，精血涩少，加之肝阳上亢而加重病情，或中风病后期，肝之精血更衰，脉络之瘀滞不去，使清窍失濡，肢体失用，治宜补肾益精，活血化瘀，常用地黄饮子去桂、附，加丹参、鹿衔草、桑寄生、川牛膝、肉苁蓉、桃仁、红花等，或佐黄芪以益气活血，水蛭以祛瘀生新。237 病案举例李某，男，58 岁。高血压病史 15 年，2007 年曾患缺血性中风，经救治调理好转。2008 年 11 月 6 日晨再次出现左侧肢体瘫软无力语言不利，若无人搀扶，不能步行。经头部 CT 检查诊断脑梗塞。患者面白不华，遍体松浮，舌质淡暗，舌体胖，舌边齿迹深陷，舌12苔浊腻，脉弦缓沉细。证乃气虚而瘀痰交阻，治予王清任补阳还五汤加减：生黄芪 60g，当归尾 6g，赤芍 6g，地龙 9g，莪术 6g，桃仁 6g，红花 3g，川芎 3g，僵蚕 12g。用药 10 天，患者精神渐振，患肢较前有力，不需搀扶，已能在病室内跚跚而行，诊脉较前稍有力，舌质仍淡。药证合拍，前方续进，重用生黄芪至 90g。投方后，在 20 天内进步明显，行步更加灵便，而脉苔变化不大。此后数日又平平而过，症情未见进一步改善。尝试加重莪术以活血化瘀，虫类以入络搜剔，依然收效不显。方药对证，而疗效却停滞不前。此时病者舌脉同前，依然一派气虚而瘀浊交阻之象。思补阳还五汤一方，王清任所谓“四两黄芪为主药，血中瘀浊用桃红” ，是以黄芪益气扶元为主，兼以宣化瘀浊之方，杨森医师认为补气之力不足，加黄芪至 120g，续服 20 天，病情明显改善，上下 3 层楼竟然不用他人搀扶，口齿清晰，活动灵便，行动自如，几近常人。现代医学治疗脑梗塞已取得一定进展，特别在梗塞发生 6 小时内的早期或超早期的溶栓治疗，是急性脑梗塞较为有效的治疗方法。但由于种种原因，患者入院治疗时，多数发病均超过 6 小时，对这部分患者的治疗重点应是缩小梗塞面积，抢救“缺血性半暗带区” ，即处于低灌注状态的梗死边缘区脑组织。脑梗塞属于中医“中风 ”之范畴，通过多年临床观察，杨森认为该病的中医发病机理为本虚标实，其本在气虚；其标在痰瘀互结，阻于脑络，气血运行受阻，脑失所养。气虚血瘀贯穿于缺血性中风的始终，是缺血性中风的主证。因此，治疗上应标本兼顾，扶元气、13化瘀血，疏通经脉，流畅气血。补阳还五汤重用生黄芪为君药，大补脾胃中气以资化源，固摄经络真气，以节散流，使气旺血行，祛瘀不伤正气。当归尾活血养血为臣药。川芎、赤芍、桃仁、红花为佐药，以助当归尾活血祛瘀之力，地龙通络，性善走窜，可增强全方补气通络功效，使药力周行全身。诸药合用，则气旺血行，瘀消脉通，筋脉濡养，痿废缓缓康复。现代实验研究表明，本方功能广泛，可抑制血小板聚集，抗血栓形成或溶血栓；扩张脑血管、增加脑血流量；改善血液流变性和微循环；增加心肌营养性并有强心作用；对急性脑损伤有预防作用；对神经损伤有修复作用；可降血脂和抑制动脉粥样硬化斑块形成；耐缺氧和抗疲劳、抗炎并可提高免疫功能。毒理研究表明本方无明显毒副作用，使用安全。本例黄芪由 60g、90g 而 120g，且随着黄芪量的增加患者病情渐好转，而加重化瘀通络之味，增效却并不明显，反映了本病例气虚与瘀浊的标本关系。王清任在所制方后谓：“先用一二两，以后渐加至四两，至微效时，日服两剂，岂不是八两”。 “渐加”两字甚有深意，注足了王清任用黄芪的经验和教训，充满了审慎再三而后放胆使用之意。中风后半身不遂等症，毕竟属沉疴痼疾，诚王清任所谓“ 此法虽良善之方，然病久气太亏 皆不能愈之症” ，非常病用非常药，在初投小效，而总体病机未变时，就须放胆加量，获效方休。14杨森老师采用“四期六证 ”辨证方法治疗中风病，活血化瘀法贯穿始终。活血化瘀药物治疗中风的卓越功效早己为临床和实验所证实，瘀血不祛，新血不生。这些药物可活血化瘀、疏通经络，祛瘀生新，可使梗塞部位的侧支循环开放，增加毛细血管网的数量，正所谓“ 治风先治血、血行风自灭” 。但临床用之必须有的放矢，适可而止，不可滥用，以免过用伤正。24 活血化淤治糖尿病眼病糖尿病性视网膜病变是糖尿病的眼部严重并发症。据有关资料统计，糖尿病病程在 5 年以内的患者，30% 发生这种并发症；病程在 1014 年的，则为 80%，其致盲率为 23.2%。中医称糖尿病为消渴症，对糖尿病并发眼病失明早有记载。 河间六书：“夫消渴者，多变聋盲目疾” 。为何会发生糖尿病性视网膜病变，现代医学认为血液黏稠、淤滞、血脂、血胆固醇增高，以及糖、脂、蛋白质、水盐代谢紊乱，皆可导致血管的硬化，特别是小血管及毛细血管的内皮增生，基膜增厚。杨森老师认为这些因素都与血淤有一定关系。在辨证中，把出血、微血管瘤归为淤血所致；渗出、水肿、棉絮斑归为痰湿所致；新生血管、纤维增殖为痰淤互结，认为“血积既久，亦能化为痰水” 。痰湿停滞加重血液淤滞，导致痰淤互结。从整体辨证分析，糖尿病的发病过程是先由阴虚到气阴两虚，最终是阴阳两虚。因此，杨森老师认为，治疗糖尿病性视网膜病变要先考虑阴阳两15虚是根本。立法治则要按照治病求本、标本兼治的原则。一般以滋阴补肾、益气养阴、补肾壮阳为“治本” ；结合眼部症状的特点，采用活血止血、养血活血为“治标” 。对早期眼底出血、微血管瘤，可以根据胃热血淤、阴虚血淤等采用清热活血、滋阴活血、益气活血和活血止血等方法，当眼底出现新生血管、大片毛细血管非灌注区，增殖性视网膜病变时，要先接受激光治疗，与此同时配合中药治疗，要在重用补气药、补阴药的基础上，适量使用活血化淤药物。常用白虎加人参汤合四物汤、益气养阴活血方、血府逐淤汤、桃红四物汤2.5 以活血化瘀法为主治疗高血压头痛患者，男，59 岁，于 2007 年 2 月 6 日就诊。患者诉：现头额颞部胀痛约 12 年，近 56 年常觉眩晕，视物昏花，耳鸣失聪，心烦易怒，寐差，有时彻夜不眠，夜尿频而量多，大便干结不爽，口干苦，舌苔薄黄乏津，舌质黯红，左侧有瘀斑约豌豆大 5 个，舌下脉络瘀血粗紫，脉弦涩而数。血压 160/100mmHg。眼底检查：属级眼底，心肺未发现明显病理征。小便常规检查：蛋白（+） ，脓细胞少许。属于中医久病入络，经脉瘀阻，血瘀化风，兼阴虚内热的范畴。以养阴清热、利气活血、祛瘀熄风论治。药用：当归、枣皮各 15g，红花、泽泻各 6g，川芎、丹皮、赤芍各 9g，茯苓、淮山药、熟地、生地各 20g，枳壳、桔梗、柴胡、酒炒黄芩、甘草各 10g。每日 1 剂，连服 3 剂后，自诉：每服 1 剂后，遂解乌黑腥秽大便 12次，头昏、胀痛减轻，当夜睡眠较好，血压降至 148/93mmHg。将16前方大黄量减为 6g，再服 3 剂，血压下降并稳定在148/85136/83mmHg 之间，夜能安眠 7h 左右，头昏、胀痛、眩晕、眼花、耳鸣、心烦、易怒、口干苦诸症均减轻约 2/3，大便通畅，小便正常，尿常规检查结果阴性。继用王氏“血府逐瘀汤” 原方 4 剂，血压稳定在 140/80mmHg 左右，除舌质瘀斑、舌下脉络瘀血未消失，级眼底无明显改变外，其余临床症状完全消失，随访 2 年，未见复发。高血压患者之临床症状虽多，但以痛、眩晕为最痛苦。病机总不离乎久病入络，血瘀化风所致。根据“异病同治” 的原则，以活血化瘀为主随证选药治疗。药用当归、桃仁各 1020g，红花、牛膝各612g，川芎、赤芍各 912g，生地 1520g，枳壳、桔梗、柴胡、甘草各 510g，随证化裁。其中桃仁、红花、川芎、芍药活血祛瘀之力尤强，当归、生熟地养血滋阴，瘀祛而阴血不伤，柴胡、枳壳疏肝理气，气行则瘀可速去，牛膝破瘀通经，引瘀下行，桔梗入肺，以肺朝百脉，有令诸药直达血脉之妙，甘草通百脉又缓急止痛，诸药相互为用，能直达血脉，活血通络，瘀祛风除，且无耗血伤阴之弊端，善治头痛属血瘀化风所致者。若痛属瘀火化热，且以前额胀痛为剧者，加白芷、生石膏直达病所，祛风泻热；疼痛属风盛以巅顶为重者，加羌活、藁本，剧痛者，再加僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣类虫药以搜剔风邪；痛兼颈项强者，加葛根、羌活解肌疏