洪都社区公共卫生服务慢病管理小组工作职责

洪都社区卫生服务中心慢病管理小组工作职责为提高洪都社区卫生服务中心的各类慢病的管理率，使之更加规范化，特在中心公卫科内设立慢病管理小组，按照 2011 版国家基本公共卫生服务规范和上级部门对社区公卫慢病管理工作要求，慢病管理小组负责中心所辖社区居民慢病患者的基本公共卫生服务工作及慢病高危人群的跟踪监测等相关慢病管理工作，填报相关慢病报表，小组设组长，负责小组日常工作。实行组员对组长负责，组长对公卫科长负责的工作运作模式。现根据中心实际情况，制定以下工作职责。1. 在组长带领下，配合公卫科长完成各项慢病管理工作，设立统一模式的慢病管理一览表（慢病监测报表，可作为花名册），定期开展慢病管理情况统计分析，主要是统计各类慢病的管理率，规范管理率及控制满意度，每季度至少一次。并记录在册。确保资料的完整性、真实性和及时性2. 正确使用门诊日志，和全科门诊医生及时联系，对 35 岁以上首诊患者测量的记录值进行跟踪随访，发现新慢病病人，提高慢病管理率。3. 高血压、型糖尿病、重性精神疾病患者每年要体检一次，随访至少 4 次。体检同时进行一次随访。 。体检、随访数据及时录入微机进行管理，各种表格及时装入个人健康档案，纸质档案与电子档案数据要一致4. 按照上级部门要求，及时做好各类慢病高危人群分类登记及随访工作.落实干预措施，做好记录。2015 年新增高危人群任务数为 100 人。 （附表）5. 加强慢病患者自我管理小组的管理工作。在 2014 年的工作基础上，一方面增加小组成员数，另一方面协调组织小组成员开展各类活动，并将活动内容记录在册。6. 注: 2014 年中心高血压规范管理任务数为 2507 人（现有1735 人） ，糖尿病规范管理任务数为 455 人（现有 572 人） 。精神病规范管理任务数 90 人（现有 254 人）附：1 慢病管理流程图2 慢病高危人群筛查表及随访登记表3 慢病自我管理小组相关登记表1、 慢病管理流程图高血压筛查流程图辖区内 3 5 岁及以上常住居民 ， 每年在其第一次到乡镇卫生院 、 村卫生室 、 社区卫生服务中心（ 站 ） 就诊时为其测量血压第一次发现收缩压 1 4 0 m m H g和 （ 或 ）舒张压 9 0 m m H g告诉居民要保证每年至少测量 1次血压若正常 ， 即收缩压1 6 . 7 m m o l / L或血糖 3 . 9 m m o l / L 收缩压 1 8 0 m m H g和 / 或舒张压 1 1 0 m m H g 有 意识改变 呼气有烂苹果样丙酮味 心悸 、 出汗 食欲减退 、 恶心 、 呕吐 多饮 、 多尿 腹痛 有深大呼吸 、 皮肤潮红 持续性心动过速 体温超过 3 9 度 视力模糊 、 眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊 ， 2 周内主动随访转诊情况 。评估上次就诊到此次就诊期间症状 并存的临床症状 最近一次各项辅助检查结果 测量 体重 ，计算 B M I ， 检查足背动脉搏动 生活方式 ，包括吸烟 、 饮酒 、 体育锻炼 、 饮食控制等 服药情况血糖控制满意 （ 空腹血糖 7 . 0 m m o l / L ） , 无药物不良反应 、 无新发并发症或原有并发症无加重 。初次出现血糖控制不满意 （ 空腹血糖 7 . 0 m m o l / L ， 下同 ）或有药物不良反应 连续两次随访血糖控制不满意 连续两次随访药物不良反应没有改善 有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物 ， 2周时随访建议转诊 ， 2周内主动随访转诊情况告诉 所有患者