消化性溃疡治疗的新进展

消化性溃疡治疗的新进展消化性溃疡是一多病因疾病，与胃酸、胃蛋白酶和幽门螺杆菌等攻击因子增强，胃粘膜屏障、粘膜血流、前列腺素、碳酸氢盐分泌以及上皮再生等防御因子减弱有关，近来引人注目者，消化性溃疡中有很高的幽门螺杆菌（Hp）的检出率。Hp 与本病病变的严重性，活动性以及顽固不愈和早期复发有关。关于消化性溃疡病因研究和治疗研究和治疗药物的进展，使本病疗效有了新的提高，现将有关方面综述如下。1 H 2受体阻制剂1.1 西咪替丁对基础胃酸的分泌和组织胺、五肽胃泌素所促进的胃酸分泌有很强的抑制作用，用药后溃疡多在 4 周6 周内愈合，对十二指肠溃疡疗效尤为显著，4 周愈合率 74，6 周可达 80。1.2 雷尼替丁抑酸作用较西咪替丁强，且副作用较少。1.3 法莫替丁对胃酸分泌的抑制作用分别为西咪替丁和雷尼替丁的 50100 倍和 7 倍，作用时间亦明显较后二者为长，且可抑制胃蛋白酶类的分泌。2 质子泵抑制剂（PPI）洛赛克显著降低胃 H+K +ATP 酶的活性，使壁细胞中的 H+不能转运于胃腔中，从而有效的抑制胃酸的形成。3 胃粘膜保护剂3.1 胃得乐可刺激粘液分泌，增强胃粘膜的屏障作用，本药还具有抗蛋白活性。3.2 施维舒新型的胃粘膜保护剂，具有促进胃粘膜上皮细胞高分子糖蛋白和磷脂，重碳酸盐和合成和分泌作用，能维持粘液层粘膜屏障的结构与功能。4 Hp 的治疗研究对消化性溃疡的 Hp 阳性者应重点治疗，目前资料表明，痢特灵、氨苄青霉素、氧氟沙星能使 Hp 根治率大于 10，其它抗生素和庆大霉素、卡那霉素以及中药黄连，连翘、黄岑等对 Hp 均有一定杀灭作用。单用胃得乐治疗 Hp 的消除率大于单用抗生素，得乐与羟氨苄青霉素庆大霉素联用，抗 Hp 作用较单用任何一种为强，二联疗法的疗效约 50，得乐加灭滴灵羟苄青霉素或四环素的三联疗法幽门螺杆菌的根治率达 80以上。总之，目前治疗消化性溃疡的药物很多，不合理用药情况也较多见，为了获得较好的疗效，应有效的避免药物之间的不良反应，掌握好服药的时间，剂型等。如氢氧化铝，氧化镁等抗酸药，吗叮啉等止吐药不宜与 H2受体阻断剂合用，否则使 H2受体阻断剂的血中浓度下降。氢氧化铝的服药时间一般以餐后 1h或睡前服为佳，胃舒平以嚼碎为佳。奥美拉唑治疗幽门螺杆菌阳性消化性溃疡 168 例Hp 感染已被公认是 PU 的主要病因。在临床实践中质子泵抑制剂 losec 的使用，使绝大多数溃疡都能在短期内愈合。究竟 losec 对 Hp 治疗效果如何，作者通过对 168 例溃疡患者胃窦粘膜组织快速素酶试验，对照治疗前后 Hp 的阳性率，以期观察 losec 对 Hp 清除效果，报告如下。1 对象和方法1.1 对象作者从 19931995 年共收集 168 例 PU 患者，均有较典例的病史和体征，并经纤维胃镜确诊。在治疗前后胃镜检查同时取胃窦部粘膜组织分别作快速尿素酶试验有石蜡包埋病理切片。168 例患者年龄 25 岁65 岁，男 132 例，女36 例。胃溃疡（GU）42 例，十二指肠球部溃疡（DU）126 例。1.2 方法快速尿素酶试验：选用第一军医大学南方医院研制和提供的胃 Hp 感染快速诊断试验盒。由同一个人操作。新鲜胃窦粘膜组织块取出后即置入孔内，放置10min，培养基由橙黄色变为玫瑰红色为阳性。试验盒和石蜡包埋病理切片结果无显著差异。1.3 治疗losec20mg，口服，每日 1 次，治愈后停药，治疗期间不使用任何抗生素。2 结果本组观察 168 例胃镜确溃疡病患者，治疗前均为 Hp 感染阳性者，治疗后 4周阳率 11.3（19/168），停药的刑期周阳性 86.9（146/168）losec 对清除 Hp 显效率 88.7，与治疗前差异有非常显著性（X 215.95， P0.01）。但在停药 4 周后复检，86.9的患者仍有 Hp 感染。差异有非常显著性（X 212.96， P0.01），这说明 losec 对 Hp 生长是暂时抑制而不是真正的清除。（附表）。附表 治疗前后 Hp 检查情况比较诊 断 治疗前 治疗后 4 周 停药后 4 周Gu 42 13 40Du 126 6 1063 讨论PU 与 Hp 感染及胃酸有密切关系。80 年代初期，人们开始认识到：Hp 与胃十二指肠病有着密切的相关性。有些学者，最近提出一个新的概念无 Hp 无溃疡，Hp 对胃粘膜的侵袭作用较强。定居在胃粘膜后能产生氨。细胞毒素，磷脂酶 A2 等多种致病性代谢产物。这些物质有些直接对细胞有毒害作用。有些则破坏胃粘膜屏障的保护作用，使上皮细胞直接与胃腔内的攻击因子如胃酸，胃蛋白酶等接触，损伤上皮，破坏了细胞间的紧密联结。细微的细胞损伤发展使得酸侵入粘膜，导致进一步损伤，最终形成溃疡。而质子泵抑制剂由于阻断了胃酸分泌的最后过程H +K +ATP 酶的分泌，从而阻断所有胃酸分泌。是否单独使用质泵抑制剂就能达到治愈溃疡病的目的？本组观察结果显示：losec在治疗期间可以明显抑制 Hp 的生长，但在停药后有很高的再感染率。这是因为Hp 寄生于通常是非常酸性环境的胃内，虽然此菌在某些程度上籍胃内的粘液碳酸氢盐而避免了酸，但仍需要某种程度的酸来维持正常的代谢功能。当使用 losec 治疗期间，胃酸的分泌受到抑制，Hp 生长的外环境发生变化，生长只是暂时受到抑制，这一点在本组观察资料中已得到证实。由此，我们可以推论，在治疗溃疡病时单独使用抑抗胃酸分泌药物，Hp 感染常不能彻低根除，致使 Hp反复感染，使许多患者溃疡病反复发作。因此，在抗酸治疗的同时，应配用相应的抗生素，根除 Hp 感染，减少复发。溃疡病及并发症和胃癌的外科治疗第一节 溃疡病的外科治疗一、概述胃十二指肠溃疡统称消化性溃疡或溃疡病，泛指发生在与胃液接触的胃肠道部分的溃疡，包括食管下段、胃十二指肠及胃空肠吻合术后空肠的溃疡等。溃疡病是最常见的多发病之一，一般认为约 10的人在其一生中曾患此病。一般医院病人中溃疡病约占 110。溃汤病有急慢二种类型。急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合；慢性溃疡病多持续较久，非经特殊治疗很难愈合，有可能发生各种严重的并发症，临床上常见多属此型。多数溃疡病发生在十二指肠球部，少数发生在胃的幽门与小弯，比为 34：1。二者在临床表现和治疗原则等方面虽有若干差别，但在发病原理、早期症状、诊断方法和治疗等方面基本相似，可以视为一种病的不同表现。（一）病因和发病机理溃疡病虽如此常见，但其病因和发病机理，至今未完全清楚。根据大量的实验研究和广泛的临床经验为基础提出了各种病因设想，涉及到遗传、体质、精神神经、体液和局部等因素。每一种因素确也能解释部分发病原因，但是，还没有一种学说，能够完善无缺地解释溃疡发生的全部。在溃疡病的发生和形成过程中，有一点是肯定无疑的，那就是：由于胃液中胃酸过多，激活了胃蛋白酶，使胃十二指肠粘膜发生“自家消化”。没有胃酸就没溃疡的说法是可以成立的，溃疡病也可以叫做消化性溃疡。含有激活了的胃蛋白酶的胃酸，使胃或十二指肠粘膜发生了“自家消化”，是溃疡病形成过程中一个必经的环节。至于为什么会发生自家消化那就众说纷云了。目前，大家倾向一种看法，即在人体内部存在着二种互相对抗的力量；促成粘膜自家消化，发生溃疡的因素和保护粘膜完整、避免发生溃疡的因素。通过复杂的神经与体液的互相影响、相互调节，在正常人体内部，总是后者的力量，即保护粘膜完整的因素占优势，因而不会发生粘膜自家消化以致出现溃疡。在各种因素中占重要地位的是胃酸和胃粘膜屏障。1胃酸 是促成溃疡形成的因素中最重要的一个。证据是：溃疡只发生在胃肠道分泌胃酸的粘膜处和经常与胃酸接触的邻近部位的粘膜，如胃、十二指肠、食管下段、胃空肠吻合口、有异位胃粘膜的美克耳憩室等。而从不与胃酸接触的其他部位的消化道粘膜和真正没有胃酸的恶性贫血患者，确实从不会发生消化性溃疡。胃液中能消化蛋白质作用的是胃蛋白酶，而胃蛋白酶仅在一定的酸度中才能被激活。pH54 时，它处于不活化状态；在 pH 为 1525 时，才是胃蛋白酶分解蛋白质的极好环境。在正常情况下，胃液的酸度是通过各种渠道来调节的。胃酸也受非壁细胞分泌多少影响，非壁细胞分泌越多，氢离子浓度就越低。胃酸也常被唾液、食物、水所稀释、中和或缓冲；也会被碱性胆汁、胰液、十二指肠液中和。食物进入小肠后，还能刺激肠粘膜释放肠抑胃肽以抑制胃泌素的分泌。凡此种种都是在正常人体内防止胃酸过高，避免发生粘膜自家消化的一些防护机理。2胃粘膜屏障 是保护胃粘膜避免被激活的胃蛋白酶破坏的主要因素。胃粘膜屏障由粘液及胃柱状上成二个部位组成。稠厚的粘液覆盖在胃粘膜上，起着润滑粘膜和中和、缓冲胃酸的作用，构成第一道防御屏障。位于粘液下面的柱状上皮，它的细胞膜特别向着胃腔的细胞膜，排列的十分严密，和粘液一起，能够阻止钠离子从粘膜扩散到胃腔防止氢离子逆向弥散至粘膜。在正常情况下，氢离子的浓度在胃腔内比血浆中高出一百万倍。这样大浓度差别是靠胃粘膜屏障来维持的。胃粘膜的柱状上皮的再生能力极强，平均四天更新一次，一旦受损害能及时修复,以保持其抵抗力。此外，胃粘膜的丰富的血运也加强了胃粘膜的抵抗力。许多药物，特别是水杨酸类（阿斯匹林）、皮质类固醇、胆盐、酒精等都是胃粘膜屏障的破坏者，以致大量的氢离子逆向弥散入粘膜，损害细胞、造成粘膜水肿、出血、糜烂而导致溃疡。胆汁反流入胃内也可以直接破坏粘膜。此外，粗糙食物或仪器检查的损伤，胃血管痉挛，胃壁缺血，年老体弱，营养不良均可减弱胃粘膜的抵抗力。3其它因素 胃十二指肠溃汤常见神经系统不稳定型，多愁易感的人，所谓“溃疡病素质”持续强烈的精神紧张，忧虑、过度的脑力劳动和溃汤发病或加重病情一定关系。“O”型血的人较其他血型者有较高的发病率，表明溃疡病与遗传有关。慢性呼吸系统功能不全如肺气肿，以及肝硬化，门腔静脉分流术后的病人，常伴发溃疡病。近年来又发现一些内分泌腺肿瘤或增生，如甲状旁腺机能亢进，垂体瘤、肾上腺瘤等，发生溃疡病者较多。（二）溃疡病外科治疗的适应证虽然大多数溃疡病可以用内科综合治疗法获得痊愈，但据文献报道，在住院治疗的溃疡病病例中约中 25患者在最终或一开始就必须用外科治疗。有些适应是明显的，这些多是溃疡病的并发症，对手术的要求往往是很迫切的；有些病例的手术适应症则是相对的，这些大部分是内科治疗无效的病例，手术往往是择期的；另有若干情况则构成手术的禁忌证。因此结合患者具体情况，正确选择手术适应证，是外科医生必须重视的问题。1胃大部切除术的适应证（1）手术绝对适应证 溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎。溃汤病急性大出血，或反复呕血，有生命危险者。并发幽门梗阻，严重影响进食及营养者。溃疡病有恶变的可疑者。（2）手术相对适应证 多年的溃疡病患者反复发作，病情逐渐加重，症状剧烈者。虽然严格的内科治疗而症状不能减轻，溃疡不能愈合，或暂时愈合而短期内又复发者。其他社会因素如病人的工作性质，生活环境，经济条件等，要求较迅速而根本的治疗者。（3）手术的忌证 单纯性溃疡无严重的并发症。年龄在 30 岁以下或60 岁以上又无绝对适应症者。患者有严重的内科疾病，致手术有严重的危险者。精神神经病患者而溃疡又无严重的并发症者。根据国内文献统计，经外科胃大部切除术治疗的溃疡病人中，急性穿孔最多见占 36；幽门梗阻占 21；急性大出血占 12；疑有恶变占 1；其余30为内科治疗无效而相对的手术适应证的病例。2胃迷走神经切断术的适应证（1）胃大部切除或胃肠吻合术后有边缘溃疡发生者，一般认为迷走神经切断术比再次胃大部切除术为优。因为手术简便，危险性小。（2）胃小弯靠近贲门部的溃疡，如能证实无恶变，则与作全胃切除或近端胃切除不如作迷走神经切断术并行胃空肠吻合。（3）十二指肠溃疡患者一般情况不佳，不能负担胃大部切除者，或溃疡与胰腺，胆管等有严重粘连而不能切除时，可考虑迷走神经切断加胃空肠吻合。（4）在毕罗式胃大部切除后，为减少溃疡复发可同时行迷走神经切断术。（三）外科治疗溃疡病的理论根据和地位1外科切除溃疡病灶后，根本上解决了慢性穿透性或胼胝性溃疡不易愈合问题，同时消除了病灶对大脑皮层的不良刺激，有助于消除症状，防止复发。2切除溃疡病好发部位，绝大多数好发于十二指肠球部、胃小弯附近幽门窦部等，这些部位在胃大部切除时均被切除，溃疡再发的机会自然就很小。3减少胃酸的分泌，由于胃体部在手术时大部被切除，分泌胃酸及胃蛋白酶的腺体大为减少，手术后的胃液分泌中仅有低度游离酸，这也可减少溃疡再发的可能。4增加了胃酸被中和的程度，手术后碱性十二指肠内含物进入胃内的机会增多，可使胃液的酸度进一步中和而降低。5缩短食物在胃内停留时间，胃粘膜被刺激机会减少，也可以减少溃疡发生的可能。6胃迷走神经切断后，胃液分泌量和酸度明显降低，基础胃酸分泌量可减少 8090，消除了神经性胃酸分泌，也就从根本上消除了导致溃疡发生的主要原因。7迷走神经切断后，游离酸完全消失，基础酸中不出现游离酸，消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌，达到治愈溃疡病的目的。胃大部切除术虽不是针对溃疡病发病机理的理想疗法，但当溃疡病已具有外科治疗的适应证时。胃大部切除术至少在目前是较最好的治疗方法。近年来手术死亡率已降至 12。远期疗效据国内文献报道，症状完全消失又无明显的术后并发症者可达 8590，可称满意；但有小部分病人在术后不免发生各种并发症，是胃大部切除术尚存在着某些缺点而有待进一步改进。胃迷走神经切断术治疗溃疡病，国外广泛采用。认为本法是一种安全有效的手术方法，可以代替胃大部切除术治疗十二指溃疡。国内开展本术式较晚，临床病例较少，确实疗效尚无定论。二、外科治疗溃疡病的手术方法外科治疗溃疡病已有一个多世纪的历史，手术方式也有很多演变。现仅介绍临床上常用的术式如下。（一）胃空肠吻合术本术式较简单安全，近期疗效尚好。但手术未消