主动脉夹层的外科分型及治疗对策

主动脉夹层的改良分型及治疗对策探讨 阜外心血管病医院 血管外科中心孙立忠主动脉夹层的基本概念n主动脉夹层 ？夹层动脉瘤？ n主动脉夹层的传统分型方法传统分型的几点不足只 简单描述了病变部位不能精确反映病变程度只能粗略指导治疗不能精确指导手术方式的选择不能精确判断预后主动脉夹层需要明确的问题n要不要手术？n能否手术？n何时手术？n怎样手术？n手术风险有多大？n近远期效果如何？主动脉夹层改良分型Stanford A型夹层 根部病变的程度 A1、 A2、 A3 弓部病变 C型、 S型 根据实际情况排列组合 如 A1CStanford B型夹层 降主动脉的扩张部位 B1、 B2、 B3 主动脉弓部有无受累 C型、 S型 根据实际情况排列组合 如B1CStanford A型夹层改良分型分型依据 根部病变的程度A1型： 窦部正常型 窦管交界和其近端正常 无主动脉瓣关闭不全A2型： 根部轻度受累型 主动脉窦部直径小于3.5厘米 夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱 有 1个或 2个主动脉瓣交界撕脱导致轻 中度主动脉瓣关闭不全A3型： 根部重度受累型 窦部直径大于 5厘米 或3.5-5厘米但窦管交界结构破坏 有严重主动脉瓣关闭不全Stanford A型夹层改良分型根部病变的程度分型依据 弓部病变C 型 Complex Type（ 符合下列任意一项者） 1、 内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离2、弓部或其远端有动脉瘤形成3、头臂动脉有夹层剥离4、病因为马凡综合征S 型 Simple Type内膜破口在升主动脉 不合并以上情况Stanford A型夹层改良分型临床意义 (1) 确定手术时机原则上 A型夹层均应积极进行手术治疗 A1型病人病情较缓 不需要紧急手术 A2和 A3型病人常因为以下因素需紧急手术 心包积血 心脏压塞 低心排 冠状动脉受累 急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全 急性左心衰竭Stanford A型夹层改良分型A1型 ：升主动脉及其远端的替换 近端吻合口位于窦管交界上方Stanford A型夹层改良分型临床意义 (2) 确定手术方式A2型 ： 根部成形为最佳选择 ：如保留主动脉瓣和左右冠状动脉再植的根部替换术（ David手术） 或其改良术式：如替换其中一个或两个窦（多为右冠窦和无冠窦）加冠状动脉开口移植或采用大隐静脉右冠状动脉主干搭桥术Stanford A型夹层改良分型Stanford A型夹层改良分型David手术（ A2型）A3型 主动脉根部替换术Stanford A型夹层改良分型临床意义 (2) 确定手术方式C 型 全弓替换 +象鼻手术Stanford A型夹层改良分型Stanford A型夹层改良分型全弓替换 +象鼻手术术 前术 后Stanford A型夹层改良分型S 型 升主动脉 +部分弓部替换临床意义 (3) 初步判定预后n A1型 ：方法简单容易操作 围术期风险较小 不会出现假性动脉瘤 不用抗凝 长期效果好n A2型 ：手术难度大 技术操作复杂 手术风险较大 不用抗凝 生存质量较高 有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险n A3型 ：手术技术难度小 术中风险不高 需长期抗凝 生存质量相对较差 个别患者因左心室进行性扩大导致心力衰竭死亡 Stanford A型夹层改良分型n 降主动脉的扩张部位n 主动脉弓部有无受累Stanford B型夹层改良分型分型依据根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型 B1型 （降主动脉近端型） 降主动脉近端扩张 中 远端直径接近正常B2型 （全胸降主动脉型） 整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常B3型 （全胸降主动脉、腹主动脉型） 胸降主动脉和腹主动脉都扩张Stanford B型夹层改良分型分型依据 弓 部 有无受累C 型 Complex Type 夹层累及左锁骨下动脉及远端主动脉弓部 S 型 Simple Type 远端主动脉弓部未受累 夹层位于左锁骨下动脉开口远端Stanford B型夹层改良分型临床意义（ 1） 选择体外循环方法所有 BC型 和部分 B3S型 深低温停循环 左股动、静脉插管 鼻咽温降到 1820 股动脉和人工血管双头灌注Stanford B型夹层改良分型B1S、 B2S型 常温单纯阻断加 “ 血泵法血液回收动 /静脉输入技术 ”静脉肝素化 左股动 /静脉插入动脉灌注管动脉滤器与动脉驱动泵相连并连储血器术野出血吸入储血器备用随时快速输血 使阻断段远端得到灌注Stanford B型夹层改良分型临床意义（ 1） 选择体外循环方法临床意义（ 2） 选择手术方法 B1型 支撑型人工血管植入术 部分胸降主动脉替换术 部分胸降主动脉替换术远端支架植入术 B2型 部分胸降主动脉替换远端血管成形术 血管壁质量很差的 2型：全胸降主动脉替换术 B3型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术Stanford B型夹层改良分型部分胸降主动脉替换术Stanford B型夹层改良分型部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术B1型 Sta