压力性尿失禁郎教授

盆底支持结构与压力性尿失禁和盆腔器官脱垂Pelvic Supportive Structures and Stress Urinary Incontinence & Pelvic Organ Prolapse中国医学科学院中国 协 和医科大学 北京 协 和医院 郎郎 景景 和和1压 力性尿失禁（ SUI） 和盆腔器官膨出（ POP） 是 妇 女，特 别 是中老年 妇 女的重要健康 问题 。其 发 生的病理解剖基 础 是各种原因造成的盆底支持 结 构的 损伤 、缺陷与功能障碍（ Defects or Dysfunction）。2盆底支持结构 盆底 韧带（ Pelvic Ligaments） 肛提肌及周 围组织（ Levator ani muscle and connective tissue）3盆 腔 韧 带（ Pelvic Ligament） 是覆盖盆腔器官并 联 接于盆壁的 结缔组织（ connective tissue） 或筋膜，通常可称盆腔内筋膜（ endopelvic fascia） 韧带 的厚度与 强 度不同，生殖道两 侧 的支持 韧带 比尿道与 肠 道 较 厚而 较 有力。4图 1.盆腔 脏 器和盆底 结 构 5 主 韧带 （ Cardinal Lig., Mackenrodts lig.） 主要韧带 、子 宫颈 横 韧带 。起始于 宫颈 水平，两 侧至提肛肌筋膜，支持子 宫 和阴道。 宫 骶 韧带 （ Uterosacral lig.）， 实际 系主 韧带 后部 ,并未附着于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。 圆韧带 （ Round lig.） 起于 宫 角，穿 过 腹 环 ，可以 维 持子 宫 位置，但防止膨出的作用有限。 膀胱支柱（ Bladder pillar） 与直 肠 支柱（ Rectal pillar）， 主要是器官 间 的附着作用。6图 2. 脏 器两 侧 筋膜附着于提肛肌，使盆腔呈分隔状 态 7盆底肌群（ Pelvic Floor Muscles） 耻尾肌 髂 尾肌 肛提肌腱弓（ tendinous arch） 坐尾肌肛提肌群（ Levators） 及其筋膜 组 成的上提平台（ Levator plate， 或篷架 样 -Shelflike， 或 “吊床 ”-hammock）8图 3. 盆底的肌肉 坐尾肌髂 尾肌耻尾肌肛提肌腱弓9盆腔出口的支持组织（会阴肌群及括 约 肌） 会阴浅横肌 会阴深横肌 尿道括 约 肌 内括 约 肌（膀胱 颈 ）外括 约 肌 阴道括 约 肌（球海 绵 体肌） 肛 门 括 约 肌内括 约 肌外括 约 肌10图 4. 盆底浅 层 肌群阴蒂 头尿道外口球海 绵 体肌尿生殖膈下筋膜会阴浅横肌骶 结节韧带肛提肌臀大肌肛尾 韧带外括 约 肌肛 管会阴深横肌坐骨海 绵 体肌阴道壁小阴唇坐骨 结节11关于肌肉结构、功能及神经支配的研究 （ 1） 慢 纤维 （ Slow-twitch fibers， SF） 一般状 态 和活 动时 的支持 纤维 快 纤维 （ Fast-twitch fibers， FF） 咳嗽、 喷 嚏突然腹 压 增高 时 的收 缩 反射肌束慢 颤 搐 纤维 与快 颤 搐 纤维* SUI SF/FF 比例失 调FF L Zhu & JH Lang, 200212 内括 约 肌 尿道内口、膀胱 颈 直 肠环 行 线 以上 外括 约 肌 尿道外口 无力 维 持自身控尿 肛 门 括 约 肌关于肌肉结构、功能及神经支配的研究 （ 2）内括 约 肌与外括 约 肌 * 外括约肌比内括约肌更有自主性，内括约肌在常态 下亦维持一定的收缩能力* SUI之肌肉纤维 j结构紊乱，影响其舒缩功能L Zhu & JH Lang, 2002 13 SUI和 POP的 ER 支持 结 构 为 E 导 致的退行性病 变 由于 ER , 可以解 释 HRT对 SUI治 疗 效果不佳 ER（ SUI） ER（ POP）， 表明若 POP者ER 更易 发 生 SUI 关于肌肉结构、功能及神经支配的研究 （ 3）肌肉、 韧带 与雌激素受体L Zhu & JH Lang, 200314阴道壁的神 经损伤 与 SUISUI组 阴道前壁 PGP9.5表达 较对 照 组显 著降低对 照 组 阴道前后壁PGP9.5表达的差异 较SUI组显 著SUI的神 经损伤主要 发 生在前壁SUI组 阴道前壁 PGP9.5表达与 ALPP呈正相关阴道粘膜神 经 分布与维 持尿自禁功能相关关于肌肉结构、功能及神经 支配的研究（ 4）15SUI 与 POPSUI组 阴道前壁 PGP9.5表达较对 照 组显 著降低，而POP组 与 对 照 组则 无 显 著差异NPY和 VIP的表达在 POP组与年 龄 、 绝经 状况 负 相关，而在 SUI组则 无相关性POP和 SUI在病因 发 生上存在差异并非所有 POP病人都 发 生SUI吊床假 说较压 力 传导 理 论 更好地解 释SUI关于肌肉结构、功能及神经 支配的研究（ 5）16解剖缺陷的 个水平( Site Specific Defects )Level 1 韧带 （主 韧带 、 宫 骶 韧带 ）Level 2 盆膈、肌肉（肛提肌）Level 3 会阴肌肉及 软组织317图 5. 正常盆底支持 层 面18POP的 个截层 前部膨出 膀胱或尿道膨出、阴道前壁膨出 中部膨出 子 宫 膨出、穹窿膨出 后部膨出 阴道后壁膨出、直 肠 膨出319图 6. 图 示盆腔 脏 器三个截 层 （前、中、后） 20治疗的 种方法( Approaches to Management ) 盆底功能 训练 （ Pelvic floor muscle exercises, PFME， Kegels） 药 物治 疗 及物理治 疗 （ 电 磁神 经 刺激 疗法、生物反 馈 ） 手 术 治 疗 （百种之多， Burch、 TVT、IVS、 TOT、 SPARC）321手术治疗的 点基本要求（ Prerequisites for surgery） 解剖和功能的概念、理解 正确的 检查 和 诊 断 缺陷的状 态 和定位322手术治疗的 个基本原则( Principles of Surgery )Retain 解剖的 维 持或支持Reconstruction 结 构重建Replacement 替代物（ mesh）323手术治疗的 个平面( Levels of operative options ) 加 强 子 宫 骶骨 韧带结 构 加 强 直 肠 阴道筋膜及肌肉 修复会阴体32425三个层面的修复Level 3 修复会阴体Level 2 加 强 直 肠 阴道筋膜Level 1 吊 带 用以加 强 子 宫骶骨 韧带结 构2627手术治疗的 个途径( Operative Pathways ) 开腹手 术 腹腔 镜 手 术 会阴阴道手 术328传统的盆底结构修复手术 （ 1） 前壁修 补术 （ Kellys） 后壁修 补术Manchester手 术 经 阴道子 宫 切除 术 阴道封 闭术 （ Le Feorts）常 用 的 方 法29传统的盆底结构修复手术 （ 2） “扭曲 ”或 “损 害