围术期血液管理专家共识

围术期血液管理专家共识（ 2017）洛阳新区人民医院 陈会波围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险和各种血液保护措施的综合应用等。围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分，包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入相关的血液成分。血液管理的其他措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用的药物和技术。一 .术前评估二 .术前准备三 .围术期输血及辅助治疗五 .围术期输血不良反应四 .自体输血一、术前评估 1. 了解既往有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症； 2. 了解有无先天性或获得性血液疾病； 3. 了解患者出血史、家族出血史及详细用药史； 4. 了解有无服用影响凝血功能的药物（例如，华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂）造成的凝血病史； 5. 了解有无血栓病史（例如，深静脉血栓形成、肺栓塞）；6.了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况； 7. 一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）； 8. 了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括 ABO血型和 Rh血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及 HIV抗体等； 9. 术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素； 10. 告知患者及家属输血的风险及益处； 11. 为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。二、术前准备 1. 填写临床输血申请单，签署输血治疗同意书； 2. 血型鉴定和交叉配血试验； 3.咨询相关专科医师或会诊。择期手术患者应暂停抗凝治疗（例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯），对特定患者可使用短效药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接治疗；除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术前较充足的时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类，包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；根据外科手术的情况，考虑是否停用阿司匹林；4. 当改变患者抗凝状态时，需充分衡量血栓形成的风险和出血增加的风险； 5. 既往有出血史的患者应行血小板功能检测，判断血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致； 6.了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、溶血性贫血或炎症性贫血等），并根据病因治疗贫血，首先考虑铁剂治疗； 7. 血液病患者术前应进行病因治疗和 /或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等； 8. 如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血； 9. Rh阴性和其他稀有血型患者，术前应备好预估的需要血量。三、围术期输血及辅助治疗 1. 围术期输血相关监测 （ 1）失血量监测 在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。失血情况作定量测定，包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管； （ 2）重要脏器灌注或氧供监测 除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏氧饱和度、心电图等，必要时可行超声心动图、肾功能监测（尿排出量）、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测；（ 3）凝血功能监测 包括标准实验室诊断项目，如血小板计数、 PT、 APTT、 INR、纤维蛋白原等，必要时应进行床旁实时凝血功能监测，如血栓弹力图（ TEG）、 Sonoclot等； （ 4）监测原则 A. 除常规监测外，术中出血患者应在血细胞比容、血红蛋白水平和凝血功能的监测下指导成分输血； B. 围术期应维持患者前负荷，但要避免全身血容量过高。严重出血时，应考虑动态评估液体反应性和无创心排血量的监测，不应将中心静脉压和肺动脉楔压作为判断血容量的唯一标准； C. 出现急性出血时，建议反复测量血细胞比容、血红蛋白、血清乳酸水平及酸碱平衡情况，以了解组织灌注、组织氧合及出血的动态变化。2. 红细胞 （ 1）红细胞制品：包括浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞、辐照红细胞等，每单位红细胞制品中红细胞含量相当于 200ml全血中的红细胞含量； （ 2）输注指征：建议采用限制性输血策略，血红蛋白100g/L的患者围术期不需要输注红细胞；患者血红蛋白70g/L建议注红细胞；血红蛋白在 70g/L100g/L时，应根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素决定是否输注红细胞；以下情况也需要输注红细胞 ： A.术前有症状的难治性贫血患者：心功能 级、心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素 B12治疗无效者； B.血红蛋白 80g/L并伴有症状（胸痛、体位性低血压、对液体治疗反应迟钝的心动过速或充血性心力衰竭）的患者，应该考虑输注红细胞； C.术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者，应保持相对较高的血红蛋白水平（ 80g/L100g/L）以保证足够的氧输送； D.对围术期严重出血的患儿，建议血红蛋白浓度维持水平应 80g/L。（ 3）临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量 成人：浓缩红细胞补充量 =（ Hct预计值 -Hct实测值）55体重 /0.60 小儿：红细胞补充量 =（ Hb预计值 -Hb实测值） 体重 5（Hb单位为 mg/dl） 大多数患者维持血红蛋白 70g/L 80g/L（ Hct 21% 24%），存在心肌缺血、冠心病的患者维持血红蛋白 100g/L（Hct 30%）以上。 输注红细胞时，也可参考围术期输血指征评分（ POTTS）决定开始输注的患者血红蛋白浓度及输注后的目标血红蛋白浓度。围术期输血指征评分（ peri-operative transfusion trigger score， POTTS）上述四项总计分再加 60分为 POTTS总分。最高分为 100分，即如果总分 100分则算为 100分，评分值对应启动输注 RBCs且需维持的最低血红蛋白浓度。 POTTS评分 2.0，创面弥漫性渗血； B.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）； C.病史或临床过程表现为先天性或获得性凝血功能障碍； D.紧急对抗华法林的抗凝血作用 (FFP，5ml/kg 8ml/kg)； E.凝血功能异常患者进行高出血风险的有创操作或手术前，考虑预防性使用新鲜冰冻血浆； F.新鲜冰冻血浆输注后，应重新进行临床评估和凝血检查，若需要再继续输注。（ 3） 使用说明 A.新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白，规格常为200ml、 100ml； B.每单位（相当于 200ml新鲜全血中血浆含量）新鲜冰冻血浆可使成人增加约 2%3%的凝血因子，应用时需根据临床症状和监测结果及时调整剂量； C.通常，新鲜冰冻血浆的首次剂量为 10ml/kg 15ml/kg，维持剂量需要根据患者的出血情况和实验室检查结果决定，一般为 5ml/kg 10ml/kg。倘若出现大量出血，使用剂量取决于出血的控制情况，最大剂量甚至可达 50ml/kg 60ml/kg； D.普通冰冻血浆用于 和 因子以外的凝血因子缺乏患者的替代治疗； E.不应该将血浆作为容量补充剂； F.小儿使用 FFP有致严重不良反应的风险。4. 冷沉淀 冷沉淀是新鲜冰冻血浆在（ 42） 下融化后获得的血浆沉淀蛋白部分，含有因子 、纤维蛋白原、血管性假血友病因子（ vWF）、纤维结合蛋白（纤维粘连蛋白）以及因子 XIII。200 ml全血分离制备的新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀为 1个单位。 （ 1）输注目的：补充纤维蛋白原和（或） 因子。纤维蛋白原浓度 150mg/dl时，一般不输注冷沉淀。若条件许可，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再决定是否输注冷沉淀。（ 2） 以下情况应考虑输注冷沉淀 ： A.存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度 150mg/dl； B.存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度时，将输注冷沉淀作为辅助治疗措施； C.儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子 缺乏症患者； D.严重甲型血友病需加用 因子浓缩剂 ; E.纤维蛋白原水平 100mg/dl的患者，当进行高出血风险的有创操作或手术前，考虑预防性使用冷沉淀。（ 3） 使用说明 A.围术期纤维蛋白原浓度应维持在 100mg/dl150mg/dl之上，应根据伤口渗血及出血情况决定冷沉淀的补充量。在冷沉淀输注结束后，应临床评估、重复检测纤维蛋白原，若需要可再补充。一个单位冷沉淀约含 150mg纤维蛋白原，使用 20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度； B.冷沉淀用于 因子水平低下或缺乏的补充，按每单位冷沉淀含 因子 80IU估算。轻度、中度和重度 因子水平低下或缺乏时，补充剂量分别为 10IU/kg 15IU/kg、 20IU/kg30IU/kg和 40IU/kg50IU/kg；用于纤维蛋白原水平低下或缺乏补充，按每单位冷沉淀含纤维蛋白原150mg估算，通常首次剂量 50mg/kg60mg/kg，维持量10mg/kg20mg/kg。5. 全血 全血输注存在很多弊端，目前主张不用或少用全血，输全血的适应证越来越少，其主要用于： （ 1）急性大量失血可能发生低血容量性休克的患者：只有在失血量超过全身血容量 30时，在扩充血容量的基础上，输用红细胞或全血； （ 2）体外循环； （ 3）换血治疗，用于新生儿溶血病患儿的换血治疗，以去除胆红素抗体及抗体致敏的红细胞。6. 大失血时药物辅助治疗 （ 1）纤维蛋白原：血浆纤维蛋白原水平 150mg/dl或血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原不足时，可使用纤维蛋白原。纤维蛋白原浓缩物初次输注的剂量为 25mg/kg50mg/kg； （ 2）凝血因子 XIII浓缩物：应用于凝血因子 XIII活性 60%时，治疗剂量为 30 IU/kg；（ 3）凝血酶原复合物：若出现明显渗血和凝血时间延长，建议使用凝血酶原复合物 (20IU/kg 30IU/kg)。曾接受口服抗凝药治疗的患者，在运用其他凝血药处理围术期严重渗血前，应给予凝血酶原复合物浓缩物（ PPC）和维生素 K；对于接受泰毕全 （达比加群酯）治疗的患者，在急诊手术、介入性操作或者出现危及生命或无法控制的出血并发症，急需逆转达比加群酯的抗凝效应时首选其特异性拮抗剂Praxbind，逆转效果不佳时给予 PPC治疗也证明有效。PPC同样推荐用于紧急情况下逆转沙班类药物的抗凝作用。（ 4）重组活 ，它还可用于治疗合并低温或酸中毒的凝血障碍，其使用剂量为 90g/kg 120g/kg，可反复使用； （ 5）氨甲环酸：应用于纤溶亢进时，可明显减少患者输血量，推荐剂量为 20mg/kg25mg/kg，可反复使用或1mg/(kgh)2mg/(kgh)静脉泵注维持； （ 6） Ca2+：维持正常的钙离子水平（ 0.9 mmol/L）有助于维持凝血功能正常； （ 7）去氨加压素：预防性应用可使甲型血友病和血管性血友病患者术中出血减少，但重复使用可使疗效降低。7. 相关因素的治疗 （ 1）应努力避免围术期低温，积极为患者保温。体温 34将影响血小板功能和延长凝血酶激活。 （ 2）及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血， pH 7.10显著影响机体凝血功能。 Hct明显下降也影响血小板的粘附和聚集。四、自体输血 自体输血可以避免输注异体血时的潜在输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。1. 贮存式自体输血 术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间使用。 （ 1）适应证 A.患者身体一般情况良好，血红蛋白 110g/L或血细胞比容 0.33，拟行择期手术，且能签署知情同意书，均适合贮存式自体输血； B.术前估计术中出血量超过自身循环血容量 20%且必须输血的患者； C.稀有血型配血困难的患者； D.对输异体血产生免疫抗体的患者； E.拒绝输注同种异体血的患者。 （ 2）禁忌证 A.血红蛋白 110g/L的患者； B.有细菌性感染的患者； C.凝血功能异常和造血功能异常的患者； D.输血可能性小的患者，不需做自体贮血； E.冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。（ 3）注意事项 A.按相应的血液储