心因性精神病

案 例 3n 沈 ， 女 38岁，离异 。 曾先后四次住院因失眠，猜疑 9个月第一次住院。起因为丈夫患病而不悦，失眠，上班迟到，被扣发资金后，情绪激动，称领导打击报复，丈夫劝说，却怪丈夫替别人说话，从此对丈夫态度变冷漠。女友来家串门，她发怒，称女友破坏她夫妻关系。怀疑丈夫有外遇，称丈夫与外甥女串通欲加害她，怀疑饭中有毒，成天心神不宁，走路感到有人盯梢，称家里装 了窃听器，晚上睡觉时枕下放刀。n 入院 检查 ：合作主 动 ，情感适切。有幻听，称在外地 发的病， 脑 子糊涂乱 讲 ，死了的公公在耳 边说话 ： “叫我告诉爱 人，要听我的 话 ，否 则 可以打他 ”。有 牵连观 念及被控制感，称： “讲话 不受自己控制，好像厂里 领导 要我 这样讲 的。厂 领导 控制我。当 时 我 觉 得家里装了窃听器，领导 看我在家 讲 些 啥 ”。又称： “有一次去看病，路上看见 一个厂里人看我，大概 说 我有神精病 。又 说 ：我生病时 丈夫 骂 我， 对 外甥女好，当 时怀 疑他 们 一同想害死我，所以那 时饭 也不敢吃 ”。n 住院治 疗 后，症状消失，自知力恢复。出院 诊 断，偏 执 型SC。出院后即停 药 ，情况尚好，工作 胜 任。一年半后从外地回上海看望寄养在上海的女儿，不久便流露姑娘 对 她不好，一天晚上拿刀冲 进 姑娘卧室，要 杀 姑娘夫 妇 两人，未遂她便把 电视 机、台灯 砸 掉。随后又 扬 言要 烧 掉房子。 别 人问 他 为 什么，答：自己控制不住，气出不掉，乃第二次住院。n 检查 ： 对 答切 题 ，合作，情感 较 脆弱， 经 常流泪。暴露与姑娘关系 渐紧张 ，姑娘 说 她有精神病，她气上来 头脑发胀 ，就拿刀要 杀 她，后来把 电视砸 了。言 语 有序，未 发现 幻觉 、妄想，自知力存在。住院自我分析主要因心胸狭窄， 总 把事住坏 处 想， 脑 子控制不住乱想。出院 诊 断 癔 病性精神病。出院后未再服 药 。 3年后又回上海。 觉 家里居住人口多， 经 常 烦恼 ，常把 录 音机音 乐开得很大声， 别 人 劝 之，与人争吵， 别 人不能管她或指 责 她。怪家人不 该让 她去了外地。 说 自己中邪了，要求住院，于 78个月后第三次住院。n 。检查：情感适切，言语有序，能回忆过去发病过程，谈及此次主要因为家里人多， “我心烦，开录音机他们也要干涉，哥嫂经常吵闹，大概嫌我住在他们家，母亲也骂我。所以有时发脾气 ”。未发现幻觉妄想。又称：睡在床上，一点也不想活下去，想死，有时又觉得自己伟大，有能力。具一定自知力。n 住院期未 发现 情感高 涨 、低落。容易激惹，言 语 内容不荒 谬 ，承 认 情 绪 不好 时想吞服安眠 药 ，情 绪 好 时 又 觉 得自己了不起， 认为 入院后情 绪 高一些。称：有 时 突然想到人是要死的，做人没意思。 诊 断：分裂 情感性精神病。n n 出院后一直服 氯 丙 嗪 ，出院 4年后因离异又 结识 一男友， 对 方 对 她好，可 对 方家属 经 常打 骂 她， 约 二年后因失眠、行 为 紊乱、外出不 归 ，无故 毁物等一周而再次住院。n 个人史：平 时 个性固 执 、急躁，自尊、气量 较狭窄，其姐患抑郁症史。入院后大吵大 闹 ，冲 动 撞门 ，接触中格格不入，数 问 不答。不久又复平静，称自己脾气大。以后精神状 态 一直表 现 正常至出院。出院 诊为癔 症。n 分析 讨论 ：n 本例四次住院 诊 断不同，以何者正确？精神病学诊 断是靠大量占有 资 料，全面分析及随 访 ，常 难免 掺杂 医生主 观 成分。分析本例，最后次出院 时，精神活 动 已完全恢复至 现实 生活中， 对 疾病已有充分体会， 对现实 已有客 观 体会和 认识 ，具有明确的前途打算，已不能 发现 有任何病理性症状。分析 该 病例全 过 程， 诊 断 较 符合广 义 的心因性精神障碍。回 顾 4次住院，有几点可提供参考。；、；1、心因性精神障碍与 SC的 鉴别诊 断 值 重 视 ：在精神病学 历 史上，曾出 现 SC诊 断 过宽 的倾 向，主要是把情感精神病 误诊为 SC。另一方面，把心因性精神障碍 误诊为 SC倾 向也 应 警惕，少有人 强 调 。原因可能有： 文献上 较 多提到把 SC误诊为 反性 应 精神病， 误诊 率达 76.8% 。 对 反 应 性精神病的分 类 尚存争 议 。北欧、德国、前 苏联等支持反 应 性精神病的疾病地位，而英、美等却持反 对 或 怀 疑 态 度。中国 CCMD-3一直支持反 应性精神病的存在，但 临 床医生 对诊 断掌握 宽严 不一。 两者 预 后不同，精分 预 后比反 应 性精神病差，因此当 诊 断 难 以明确 时 ，宁可下 SC诊 断而给 予 强 效 较 大 剂 量 APD治 疗 ，以免耽 误 病情，可见 常将反 应 性精神病 过 度按 SC治 疗 ，造成病人不必要副作用。可 见 二者 鉴别 很重要。2、心因性精神障碍 诊 断思 维 ：剖析本例特点，可 发现 下列几点有助提高 对 心因精神障碍的 诊 断意 识 ： 心理因素：是建立心因性精神障碍 诊 断的前提条件，但 问题 是如何看待心理刺激的强 度，各人理解不一。本例几次 发 病都有心理刺激，如：受人批 评 ，家庭人 员间 矛盾、住房 拥挤等， 虽 微不足道，几乎人人都有此 经历 ，但在她却偏偏在每受此刺激后 发 病， 这应该说 与她性格基 础 有关。引起心因性精神障碍所需的心理刺激 强 度是与个体素 质 和性格的健全程度成反比的。 精神病理性症状内容：心因性精神障碍可以 产生与心理刺激内容有关的精神病理性症状，最常成 为问题 要害的是：如何看待出 现 症状泛化 现 象的妄想和幻 觉 症状，心因性精神障碍的妄想、幻觉 内容，原 则 上是与心理刺激密切相关，没有泛化，但 对 具体病例 应 作具体分析，分析主要包括症状内容的合理性及与心理刺激的内在 联 系，例如本例第一次住院是因被扣 发奖 金之后，由怨恨领导 到 谴责 丈夫帮 别 人 说话 ， 进 而 怀 疑与丈夫接触的女性有害她之意，似可看出其被害感， 紧紧围绕 刺激因素，此与 SC不同，即泛化 问题 。其所出 现 的被窃听想法也并非 SC所特有， 应 具体 审视对 待。 n 发 作后 对 自身疾病的体会：自知力恢复速度和程度 对 精神疾病的 鉴别 具重要价 值 。心因性精神障碍随着事 过 境迁，精神症状迅速消失，自知力亦随之恢复，并能 对发 病 过 程作合理分析， 这 点与 SC不同，本例四次住院均有 这 个特点。n 病程特点：心因性精神障碍一般恢复 较 快且完全，无后 遗 症，急性 发 作的 SC亦有 类似病程特点， 这类 病人常被 误为 反 应 性精神病，究其原因教 训 ，部分在于片面地 强 调 病理特点，因此在考 虑 病程特点 时 一定要一并考 虑 心因性精神障碍的其它特点 综 合分析。n 3、反 应 性精神障碍与 癔 病 n 反映性精神病在 传统 分 类 上，与 癔 病同属心因性精神障碍，同一病人可以两种表 现夹杂 一起。典型病例 鉴别 点是：n 癔 病 反映性精神病n 有 癔 性格基 础 不一定n 发 作性病程 非 发 作性n 有 癔 病性躯体症状 无n 一次 发 作持 续时间 不 长 ，有 时 一天可几次。 时间较长n 精神症状丰富、多 变 ，富表演性、暗示性、夸 张 性， 精神症状 较 固定暗示治 疗 有效 不一定n 发 作 间 歇期可有神 经 症其它症状 一般无