2型糖尿病与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

2型糖尿病与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 OSAS是一种睡眠过程中呼吸暂停反复发作，引起睡眠紊乱，伴随睡眠不实感以及日间嗜睡等临床症状的呼吸系统疾病。 其特点主要为反复间歇的呼吸暂停，并导致低氧血症和高碳酸血症。 目前认为 OSAS是多种系统性疾病的独立危险因素（高血压、冠心病、糖尿病、肥胖症、高脂血症、脑血管意外）。 根据目前国外资料，成年人群中 OSAS患病率为 2 4。国内资料显示成年人患病率为 4。2型糖尿病合并 OSAS的流行病学 国外对门诊患者和人群之问的横向交叉研究显示， OSAS患者中糖尿病的患病率 40，在某些类别呼吸睡眠障碍中高达 58。而糖尿病患者中 OSAS的患病率 23。 2项大规模研究发现打鼾是 10年后发展为糖尿病的独立危险因素。OSAS导致和加重 2型糖尿病的机制 大多数研究发现， OSAS患者中存在 胰岛素抵抗 ，表现为胰岛素水平升高、胰岛素敏感指数下降。 研究表明，睡眠呼吸紊乱与胰岛素敏感性、葡萄糖效力和胰岛 B细胞功能相关。相对于正常人，轻、中、重度 OSAS患者的胰岛素敏感性分别下降 26.7， 36.5和 43.7。 OSAS导致和加重胰岛素抵抗的机制主要是 (1)交感神经活性增强以及下丘脑 垂体 肾上腺功能紊乱。 其结果是儿茶酚胺、皮质醇等升糖激素水平升高，引起血糖升高。 Oltmanns等进行了一项健康志愿者试验，将受试者暴露于氧饱和度 75环境 30分钟后，发现交感系统激活，同时通过高胰岛素正葡萄糖钳夹技术发现糖耐量受损。 (2)间歇性低氧。 低氧血症下葡萄糖的无氧酵解增加，部分丙酮酸还原成乳酸经由肝脏生糖。而外周组织胰岛素受体敏感性和胰岛素受体酪氨酸激酶活性减低，造成糖的利用减少。 Liyori等利用高胰岛素正葡萄糖钳夹技术研究暴露于间歇低氧环境中的瘦型小鼠，发现其全身胰岛素敏感性和骨骼肌对血糖的利用均下降，但肝糖原输出并未减少。证实了在排除肥胖因素下，间歇性低氧仍是胰岛素抵抗的独立危险因素。 (3)全身性炎性反应。 Furukawa认为 OSAS间歇性缺氧类似于缺血 再灌注。缺氧后恢复氧饱和阶段可引起氧化应激，激活炎性反应相关通路，进而导致胰岛素抵抗。炎性反应同时引起的血管内皮功能失调，在糖尿病血管并发症的进展中起一定作用。 (4)脂肪细胞因子的改变。 Tatsumi等发现 OSAS患者中瘦素水平升高。 Lam等发现脂联素水平在中、重度 OSAS患者中是受抑制的，并且独立于肥胖之外。 Lam等发现脂肪细胞型脂肪酸结合蛋白独立于肥胖因素，与 OSAS及胰岛素抵抗相关。 (5)睡眠剥夺。 OSAS导致的睡眠质量下降、睡眠片段化和睡眠缺乏可对调节糖代谢的激素产生影响，如慢波睡眠减少，造成生长激素分泌减少，从而影响血糖。 Buxton等在健康人群中进行限制睡眠试验，证实反复的睡眠时间减少可导致糖耐量减低及胰岛素敏感性下降。2型糖尿病导致和加重 OSAS的机制 2型糖尿病的糖毒性及相关并发症可导致脑细胞缺氧，造成呼吸中枢受损，影响呼吸调节。 而自主神经病变导致上呼吸肌运动不协调，肌肉松弛也可导致 OSAS。 目前此方面研究较少，仍需进一步明确自主神经功能紊乱对睡眠时呼吸肌的作用。OSAS合并 2型糖尿病的干预治疗 持续气道正压通气 (CPAP)为治疗 OSAS最常用的方法。近年来有研究发现， CPAP治疗可改善胰岛素敏感性，降低脂联素、总胆固醇和低密度脂蛋白水平。 血糖控制对于 OSAS患者呼吸系统影响的报道少见。杨欢等采用 强化降糖治疗 OSAS合并 2型糖尿病患者，发现呼吸暂停及紊乱指数得到改善，尤其对于体重较重的患者改善更为明显。OSAS合并 2型糖尿病的干预治疗 由于肥胖常被视为并发 2型糖尿病及 OSAS的根源，目前研究认为 减轻体重 对于诸多疾病包括 OSAS以及 2型糖尿病均有改善，但生活干预或药物减重效果常常不明显， 手术治疗更为有效且较为安全。提高早期诊断的警觉性 在诊治所有 T2DM和代谢综合征患者都应考虑存在 OSAS的可能性，尤其是出现以下情况 (1)打鼾、白天嗜睡； (2)肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病控制困难； (3)顽固性难治性高血压，且以晨起高血压为突出表现，昼夜血压节律为非杓型或反杓型； (4)夜问心绞痛； (5)夜问顽固、严重、复杂难以纠正的心律失常； (6)顽固性充血性心力衰竭；提高早期诊断的警觉性 (7)反复发牛脑血管疾病 (出血性或缺血性 )； (8)癫痫； (9)老年痴呆； (10)遗尿、夜尿增多； (11)性功能障碍； (12)性格改变； (13)不明原因的慢性咳嗽； (14)不明原因的红细胞增多症等。无创呼吸机持续正压通气治疗2型糖尿病合并 OSAHS一例 病史：付某，男， 44岁，个体经商户，患者于 2017年 9月 18日因 “ 口干、多饮、多尿1月 ” 就诊于我 院门诊，当时测空腹血糖10.5mmol，门诊以 “ 2型糖尿病 ” 收住，入院查体：身高 172cm，体重 103kg，体质指数 34.8，血压 180、 90mmHg，面色黧黑，唇甲发绀，颈短体胖，追 问病史，家属述患者有夜间打鼾病史多年，偶有睡眠中憋醒，白天嗜睡、晨起头晕、口干、乏力、健忘。行 PSG检测：重度OSAHS合并重度夜间低氧血症，最低血氧饱和度 27%， AHI： 97，血红蛋白 171g、谷丙转氨酶 191u，谷氨酰转肽酶 213u，尿酸471umol，甘油三脂 3.16mmol，乳酸脱氢酶247，羟丁酸脱氢酶 333，糖化 7.2%，尿微量白蛋白 451.3，尿微量白蛋白：尿肌酐42.9，尿常规：蛋白 2+。 诊断： 1.2型糖尿病 2.OSAHS 3.高血压病 3级（极高危） 4. 高脂血症 5.高尿酸血症 6.红细胞增多症 7.肾功能损害 8.肝功能异常 治疗： 1.长秀霖 16u 1次日 皮下注射 2.无创呼吸机续正压通气治疗 3.硝苯地平缓释片 10mg 1次日，缬沙坦 80mg 1次日 9月 26日患者长秀霖 8u，血糖已能达标，空腹在 7.0mmol，餐后血糖在 11mmol，血压在正常范围内，面色不黑，唇甲发绀消失，遂出院，出院后继续无创呼吸机持续正压通气治疗。 11月 19日患者复查生化全项：谷丙转氨酶116u，尿酸 474，血脂： 2.27，糖化 5.7%，血红蛋白 150g，尿微量白蛋白 13.1，尿微量白蛋白：尿肌酐 1.2，述已停胰岛素半月。血糖达标。血压理想，嘱停硝苯地平缓释片 10mg，继续缬沙坦 80mg， 1次口服。 2018年 3月 12日复诊：尿微量白蛋白 20mg，尿微量白蛋白：尿肌酐 2.2，谷丙转氨酶 83u，谷氨酰转肽酶 84u，甘油三脂 1.91，糖化4.7%，血红蛋白 143,尿酸 401 分析：本例患者为新发的糖尿病合并重度OSAHS，在 CPAP联合胰岛素治疗后患者血糖控制理想，蛋白尿、高尿酸血症、转氨酶异常在没有使用药物的情况下，均恢复正常，在停用胰岛素后患者血糖仍达标，1.OSAHS长期夜间缺氧会