弥漫性血管内凝血及诊断-王成彬主任

弥漫性血管内凝血及 诊 断王成彬一、 DIC概述 弥散性血管内凝血 DIC是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系 ,导致凝血活化 ,全身微血管血栓 形成，凝血 因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为 特征的临床综合征 。 DIC是一种病理过程，本身并不是一个独立的疾病，只是众多疾病复杂的病理过程中的中间环节1中华医学会血液学分会血栓与止血学组 .弥散性血管内凝血诊断与治疗中国 专家共识 (2012年版 )J.中华血液学杂志 ,2012,33(11):978- 979.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2012.11.022.（一） DIC定义（二） DIC病因基础疾病 病因严重感染 细菌，螺旋菌，立克次体，原虫，真菌，病毒创伤 多发创伤，脑外伤，脂肪栓塞，烧伤恶性肿瘤 实体瘤，血液系统肿瘤产科并发症 羊水栓塞，胎盘早剥，子痫前期血管畸形 大血管动脉瘤， Kasabach-Merritt综合症器官损伤 重症胰腺炎，肝功能衰竭毒性反应 蛇咬伤 ,吸食毒品免疫反应 溶血性输血反应，移植排斥反应（二） DIC病因（二） DIC机制感染因子 脂肪栓子 肉皮 损伤 血管 肿 瘤 免疫反 应 活性因子DIC发生机制示意图ChemoattractantsTNF-, IL-1, IL-4IL-5, GM-CSFSelectin, ICAM-1IL-8TNF-, IL-1TNF-, IL-1, IL-4, IL-5, GM-CSF, NOIL-8,Eotaxin, MCP, MIP, PAFIL-3, IL-5, GM-CSFIL-5Blood streamEpithelial cells damaged swelling airway inflammation,Bronchohyperresponsiveness(BHR)airway obstruction Wheezing, breathlessness, chest tightness and cough eosinophils granules Major Basic Protein Eosinophil PeroxidaseEosinophil Cationic Protein高凝状态 微血栓 低凝状态 多发性出血致凝因子启 动凝血反应启 动纤 溶系 统消耗凝血材料 成栓材料不足成栓趋势仍在溶栓 继续无米之炊（二） DIC机制存在易发生 DIC的原发病激活凝血系统纤维蛋白合成增强凝血因子和血小板消耗微血管血栓器官衰竭 出血DIC突出的四大临床表现二、 DIC临床表现三、 DIC类型根据代偿情况分类根据凝血和纤溶的关系分类主导发病机制 临床特点 相关原发病显性 DIC（失代偿）出血型 纤溶亢进 出血 白血病 (eg.APL)，产科疾病，主动脉瘤器官衰竭型 高凝状态 微血栓引起的器官衰竭感染，尤其是败血症大量出血型 凝血因子的大量消耗 大量的出血 创伤，大手术，产科疾病非显性（代偿） DIC无症状型 pre-DIC 都不显著无临床表现，仅有实验室指标异常 四、 DIC诊断 DIC评 分 实验室检查血小板 敏感但非特异 。 原 发 性病不能解 释 的 进 行性 显 著的下降 对 DIC的 诊 断更有价 值 。凝血筛查 在凝血因子大量消耗 时 ， PT和 APTT延 长 。 近半数 DIC患者 PT和 APTT正常或 缩 短，需要 动态监测 。纤维蛋白原 急性期反 应 蛋白 极 为严 重的 DIC患者才会出 现 低 Fg血症D-dimer，FDP DIC为继发 性 纤 溶亢 进 在外 伤 、近期手 术 或静脉血栓栓塞 时 FDP和 D-dimer均会升高。 阴性排除意义更大血栓弹力图（TEG） 对整个凝血过程进行评估，包括血小板功能和凝块溶解。 是 TEG对危重病人的凝血状态的分析有帮助。实验室检查凝血因子 在大多数 DIC患者出现 FVIII显著的升高。 vWF裂解酶 ADAMT-13水平减少，血浆中出现巨大 vWF多聚体，可引起血栓性微血管病，是器官衰竭的原因之一。天然抗凝血物质 蛋白 C（ PC）和抗凝血酶（ AT） 减低出现在 90%的 DIC患者中，与 DIC患者死亡率相关强。 血栓调节蛋白（ TM） ， 组织因子途径抑制物（ TFPI） 血栓溶解 在 DIC的早期， 纤 溶 酶 激活物水平升高，特 别 是 t-PA和 u-PA。 PAI-1持 续 升高，抑制 纤 溶 酶 ， PAI-1显 著升高与 DIC的高死亡率相关。DIC分子生物标志 在 DIC患者中，凝血酶原活化肽 F1+2(F1+2)和 FX或 FIX激活释放的肽片段升高。 纤维蛋白原激活片段纤维蛋白肽 A(FPA )升高。实验室检查DIC的评分标准的评分标准易致疾病加多 发 出血严 重微循 环问题微血管栓塞同 时 出 现 下列 三 项血小板 进 行性下降纤维 蛋白元下降FDP、 D D升高PT、 APTT异常DIC的评分标准的评分标准n中国首次提出 DIC诊 断 标 准： 1986年n第八届血栓止血会 议 修 订 ： 2001年nDIC诊 断与治 疗 中国 专 家共 识 ： 2012年DIC的评分标准的评分标准2001ISTH国际血栓与止血学会 the International Society on Thrombosis and Haemostasis 2009BCSH英国血液学标准委员会British Committee for Standards in Haematology 2010JSTH日本血栓与止血协会the Japane