手术治疗腰椎间盘突出合并侧隐窝

手术治疗腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄的临床分析尹华东 , 邬春虎 （武警浙江省总队杭州医院骨科310051） 腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄是引起腰腿痛常见原因， 我院自 2000年 1月至2005年 1月共手术治疗 202例腰椎间盘突出症患者，其中 68例（ 33.7）伴有侧隐窝狭窄， 经腰椎间盘摘除及侧隐窝扩大术，取得了较好的效果，现报告并分析如下：临 床 资 料 一 一般资料 本组 68例中，男 42例，女 26例；年龄 2862岁，平均 47.3岁；病程 4个月至 12年，平均 3年 9个月；有 腰部外伤史者 30例（ 44.1）。 二 临床表现 腰腿痛同时发作 23例，先腰痛后腿痛 40例，先腿痛后腰痛 5例，有明显 间歇性跛行42例， 直腿抬高及加强试验阳性 51例， 脊旁压痛 56例， 鞍区麻木、大小便及性功能异常 者 10例， 反射障碍、小腿及足背皮肤感觉减弱 者 65例。 脊柱前凸畸形 8例， 脊柱侧弯 10例。 三 X线及 CT所见 腰椎 X线正侧位片可见椎间小关节内聚，小关节增生、硬化，上关节突前倾。 CT扫描均有不同程度小关节增生，侧隐窝矢状径在 2.05.2mm， 平均 3.0mm； 椎管矢状径 818mm， 平均 13.4mm。 由于个体发育的差异和各种因素影响，椎管侧量数据仅具有参考价值，而不是确诊依据，有的侧隐窝矢状径很小，但神经根并不受压，所以诊断时须根据具体情况综合考虑。 四 病变部位及类型 L3、 4间隙 4例， L4、 5间隙 30例， L5S1间隙 20例， L4、 5， L5S1同时突出 14例； 旁侧型 42例，旁中央型 16例，中央型 10例；突出物的形态： 隆起型 47例，破裂及游离型 21例。侧隐窝狭窄部位： L34例， L432例，L523例， L4、 L5都有狭窄或合并有中央椎管狭窄者 9例。五、手术方法及术后处理 所有患者均在连续硬膜外麻醉下手术，术中见黄韧带增厚，多为 58mm， 最厚者达 11mm， 位于上关节突、椎板、神经根和硬膜之间，越向两侧越厚，对神经根形成半环形卡压。上关节突向前内方增生，再加上椎间盘突出物占据神经根前内方，将其紧紧卡压，神经根受压变扁、粘连、水肿。手术方法：开窗隐窝扩大术 28例，半椎板切除隐窝扩大术 32例，全椎板切除减压 +植骨融合内固定术 8例 术中小心清除肥厚黄韧带，显露硬脊膜和神经根，对有神经根粘连或硬脊膜粘连者，先用神经剥离子小心分离，再用神经拉钩向对侧牵开，显露椎间盘，用尖刀字切开纤维环，此时有髓核即向外突出，髓核钳钳夹后缓缓用力拉出，再伸入髓核钳慢慢将髓核碎片取尽， 注意入钳深度不超过 2cm。 然后继续探查神经根，可切除关节突内侧部分，清除隐窝内增生组织并扩大之， 直至神经根卡压解除 ,可活动 1cm为止。 冲洗伤口， 并予椎管内注射几丁糖 2ml， 预防神经根及硬膜囊粘连， 皮片引流，术后抗生素、止血药常规应用， 2-3天手术疼痛期过后，床上练习直腿抬高、踝关节背伸及挺腰运动。 六 、 结 果 所有病例均行术后半年以上随访，最长 5年，最 短 3个月，平均 3年 2个月， 疗效评价按照中华骨科学会脊柱外科组 1993年评定标准 1，其中优 40例，良 24例，差4例，总优良率 94.1%。 术后腰腿痛及间歇性跛行迅速消失，肌力和感觉恢复，平均住院 12天，本组无感染、切口血肿压迫及神经损伤并发症。讨 论 一 解剖与病理 侧隐窝是椎管向两侧的延伸，呈前后略扁的漏斗状，前界为椎间盘及椎体后外侧皮质，后界由黄韧带外侧部、上关节突前面及相应的椎板上缘组成，外侧为椎弓根内侧皮质，内侧为硬膜囊。脊神经根自硬脊膜发出行走于侧隐窝内。侧隐窝外口为神经根通道的最狭窄处， Kiraldy-willis等 2认为，侧隐窝矢状径在 5mm以上为正常， 4mm为临界值，小于 3mm为肯定狭窄。但杜建平等 3通过解剖及影像学的深入研究提出侧隐窝狭窄的诊断标准是：在侧隐窝外口处上 2/3的矢状径，大于 6mm为正常，56mm为临界， 5mm以下为肯定狭窄。 Kiraldy-willis等提出的标准只适应于椎间孔下 1/3平面。 发育性狭窄及腰椎退行变是其常见发病因素，随着年龄增大，腰间盘退化，除髓核突出直接压迫神经根外，由于椎体周围韧带松驰，腰椎相对不稳定，脊柱生物力学失衡，应力后移至椎间关节及黄韧带，发生椎体边缘骨赘形成，小关节增生，黄韧带肥厚等病理改变，导致侧隐窝狭窄，卡压神经根，出现腰腿痛等一系列症状。椎间盘摘除后，椎间隙变窄，上位椎体下沉，亦致侧隐窝变小，所以术中不仅要摘除突出椎间盘组织，更要扩大神经根管，彻底解除其卡压症状，那种仅满足于椎间盘突出物摘除而忽视侧隐窝减压，即使半椎板或全椎板切除减压，术后效果也不佳或易复发。二 临床特点及诊断依据 腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄在临床上较常见，高发人群为中老年患者，陆裕朴等 4报道在 225例腰椎管狭窄症中合并椎间盘突出占 92.9%，而侧隐窝狭窄占全部病例的 86.7%。杜建平等研究认为侧隐窝狭窄的诊断平面应在椎体的下 1/3和椎间盘上 1/3平面，基于此平面的诊断标准：在侧隐窝外口处矢状径，大于 6mm为正常， 56mm为临界， 5mm以下为肯定狭窄。 术前依据详细病史、查体、常规 X片和 CT片基本可以帮助明确诊断，必要时也可借助 MRI及椎管造影检查，但明确诊断不可过分依赖 CT检查， CT检查虽有其独特的优势，可以通过测量椎管及侧隐窝矢状径来帮助判断病情，也可观察到黄韧带肥厚、椎板厚度、椎间盘突出物形态及类型，但其不能反映局部病理变化，术者须根据神经根受压，神经根位置及硬膜外指肪是否消失等来决定手术具体方案。三 手术指征及原则 对于症状重，经保守治疗无效，跛行进行性加重及神经功能明显障碍者，均可考虑手术治疗，手术要彻底减压，摘除突出的椎间盘及扩大神经根管，松解神经根后，可向侧方移动 1cm， 并尽量保持脊柱的稳定性。多数学者认为， 手术治疗腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄应以最小程度的破坏达到最满意的疗效为目的，以防止术后腰椎不稳。 对单纯腰椎间盘突出采用开窗法髓核摘除为宜。对病变和症状只局限于一侧者，作单侧显露，开窗法加侧隐窝扩大术或半椎板切除即可。对两侧型，可选择从症状较重的一侧暴露和去除病灶。对两侧症状均较重或中央型突出者，可采用双侧显露，两侧扩大开窗法。对少数巨大型突出伴有两侧多节段侧隐窝狭窄者需用全椎板切除。单侧半椎板切除或开窗手术创伤小，对脊柱稳定性影响小，术后恢复快，应尽量采用。 术前应根据病史及体征、 X线及 CT等检查结果，设计出一个完整周密的手术方案， 做到既尽可能彻底去除引起神经受压的致压物，包括突出的椎间盘、肥厚的黄韧带、增生的骨赘、内聚的关节突等，以充分扩大侧隐窝、彻底减压和松解粘连。但同时要重视腰椎的稳定性，彻底解除神经根受压的同时，尽可能保留椎体中后柱结构，减少术后失稳的可能。但对于已出现退行性滑移等不稳者，在行椎板扩大切除彻底减压的同时应一期行植骨融合加内固定，以保持脊柱稳定性 。总之要同时处理好突出和狭窄两个问题，腰椎间盘突出常常与侧隐窝狭窄同时存在，在椎间盘手术时忽略或遗漏神经根通道的各种因素，将导致手术效果不佳或手术失败，尤其是忽略侧隐窝狭窄是造成手术失败的主要原因 5。参 考 文 献 1 杨惠林，唐天驷 .腰椎不稳定与腰椎管狭窄专题研讨会 纪 J.中华骨科杂志， 1994， 14:60-63 2 李子荣 .腰椎管侧隐窝狭窄症 .国外医学外科分册， 1985， 3： 131 3 杜建平，勾景平，姜学智，等 .L4、 L5侧隐窝狭窄影像诊断的解剖学基