心力衰竭课件

南方医科大学南方医院心血管内科 黄晓波（ Heart Failure）心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭教学目的教学目的 与要求与要求 1.了解心力衰竭基本概念及分型了解心力衰竭基本概念及分型2.掌握心力衰竭发病特点及急救要点掌握心力衰竭发病特点及急救要点3.掌握急性心力衰竭诊断要点及抢救措施掌握急性心力衰竭诊断要点及抢救措施重重 点点 难难 点点 1.急性心力衰竭的诊断急性心力衰竭的诊断 2.急性心力衰竭的鉴别诊断急性心力衰竭的鉴别诊断 3.急性心力衰竭的抢救要点急性心力衰竭的抢救要点本课题本课题 新进展新进展 1.主动脉内球囊反搏和经皮心肺支持治疗主动脉内球囊反搏和经皮心肺支持治疗2.心力衰竭的干细胞移植心力衰竭的干细胞移植复习思考题复习思考题 1.肺源性哮喘与心源性哮喘的特点肺源性哮喘与心源性哮喘的特点2.急性心力衰竭的抢救要点急性心力衰竭的抢救要点心力衰竭的基本概念心力衰竭的基本概念心力衰竭的病因和诱因心力衰竭的病因和诱因心力衰竭的临床类型心力衰竭的临床类型慢性心衰的流行病学、临床表现慢性心衰的流行病学、临床表现慢性心衰的诊断和治疗方法慢性心衰的诊断和治疗方法急性心衰的临床表现急性心衰的临床表现急性心衰的抢救措施急性心衰的抢救措施心力衰竭的最新治疗进展心力衰竭的最新治疗进展定义：定义：心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持足够的心排血量以满足组织代谢需要，不能维持足够的心排血量以满足组织代谢需要的一种综合征的一种综合征 。 Heart Failure is the pathophysiological state in which the heart is unable to pump blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues or can do so only from an elevated filling pressure.又称为心功能不全又称为心功能不全 （ Cardiac dysfunction or Cardiac insufficiency ）病因病因 （ Causes）基本病因基本病因（ Underlying Causes and Fundamental Causes）1. 原发性心肌损害原发性心肌损害2. 心室负荷过重心室负荷过重2000年我国住院心衰患者 (2178例 )的病因分析 :冠心病占 55.7%; 扩张性心肌病占 7.5%高血压占 13.9%; 其他占 14.0%风湿性瓣膜病占 8.9%; 中华心血管病杂志 2003,30(1):24-27诱因诱因 （ Precipitating Causes）心力衰竭的住院患者约有心力衰竭的住院患者约有 93%有心力衰竭的诱因有心力衰竭的诱因L1. 感染感染 （ Infection）L2. 心律失常心律失常 （ Arrhythmia）L3. 水电解质紊乱，钠盐过水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速多，输液过多过速 （ Fluid overload）L4. 体力过劳，精神压力过体力过劳，精神压力过重，情绪激动重，情绪激动 （ Physical and Emotional Excesses )L5. 环境、气候的急剧变化环境、气候的急剧变化（ Environmental Excesses )L6. 心脏负荷加重心脏负荷加重 （ High-output state） :如妊娠、分娩等，如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞贫血、肺栓塞L7. 治疗不当治疗不当 （ Inappropriate therapy） :如洋地黄过量如洋地黄过量 ,心脏抑心脏抑制药物等制药物等心力衰竭发病率心力衰竭发病率心力衰竭的死亡率心力衰竭的死亡率Framingham的研究（ 1948年 1988年）：有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为 3.2年，女性为 5.4年。心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同男性结肠癌女性结肠癌 男性心力衰竭女性心力衰竭前列腺癌乳腺癌存活率10090807060504030200 1 2 3 4 5 6诊断后存活年临床类型临床类型 （ Forms of Heart Failure）1. 根据发展速度根据发展速度 分为急性（分为急性（ Acute）和慢性（）和慢性（ Chronic）2. 根据发生部位根据发生部位 分为左心（分为左心（ Left-sided）、右心（）、右心（Right-sided）和全心衰竭）和全心衰竭3. 根据发生机制根据发生机制 可分为收缩性（可分为收缩性（ Systolic）和舒张性（）和舒张性（Diastolic）4. 根据心排血量根据心排血量 可分为高排血量型（可分为高排血量型（ High-output）和）和低排血量型（低排血量型（ Low-output）5. 根据症状根据症状 可分为无症状性可分为无症状性 （ asymptomatic） 和充血性和充血性 （Congestive） 慢性心力衰竭慢性心力衰竭（ Chronic Heart Failure）又称为充血性心力衰竭（又称为充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure）左心衰竭左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征量降低的综合征 。1. 肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状(1) 呼吸困难呼吸困难 （ Respiratory Distress, Breathlessness）劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿；急性肺水肿(2) 咳嗽咳嗽 (Cough)、 咯痰咯痰 (Sputum)和和咯血咯血 (Hemoptysis)2.心排血量降低为主的症状心排血量降低为主的症状主要为疲乏无力主要为疲乏无力 (Fatigue and weakness)、发绀、发绀 (Cyanosis)等。等。3. 体征：体征：(1) 心脏增大（心脏增大（ Cardiomegaly）(2) 奔马律（奔马律（ Gallop sounds） (3) 肺罗音（肺罗音（ Pulmonary Rales）包括湿罗音（包括湿罗音（ bubbling rales）、哮鸣音（、哮鸣音（ wheezes）和）和 干罗干罗音（音（ rhonchi）(4) 部分病人有交替脉（部分病人有交替脉（ Pulses Alternates）(5) 原有心脏病的体征原有心脏病的体征右心衰竭右心衰竭 主要表现为体循环淤血为主的综合征主要表现为体循环淤血为主的综合征症状症状 ： 主要有：烦闷不适（主要有：烦闷不适（ discomfort）、食欲不振（）、食欲不振（ Anorexia）、）、恶心（恶心（ nausea）、呕吐（）、呕吐（ Vomiting）、）、 腹胀（腹胀（ Bloating）、便秘（）、便秘（Constipation）、少尿（）、少尿（ Oliguria）、夜尿（）、夜尿（ Nocturia）等。）等。体征：体征：(1) 颈静脉充盈或怒张颈静脉充盈或怒张 ，代表全身静，代表全身静脉压增高。半卧位，脉压增高。半卧位， Hepatojugular Reflux 肝颈返流征肝颈返流征(2) 充血性肝肿大充血性肝肿大 （ Congestive Hepatomegaly） 和压痛和压痛(3) 水肿水肿 （ Edema）(4) 胸水和腹水胸水和腹水 （ Hydrothorax and Ascites）(5) 其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音收缩期杂音全心衰竭全心衰竭左、右心衰的临床表现同时存在。左、右心衰的临床表现同时存在。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。实验室检查实验室检查 (Laboratory Findings)1. X线检查线检查 （ Chest Roentgenogram ） 2.超声心动图超声心动图 （ Echocardiography） 测定各腔室大测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是 LVEF。3.化验血脑利钠肽化验血脑利钠肽3.心电图心电图 （ Electrocardiograph）4. 放射性核素放射性核素 （ Nuclear Cardiology）和）和 磁共振显像磁共振显像（ Magnetic Resonance Imaging）5. 运动试验运动试验 （ Exercise testing）6. 创伤性血液动力学检查创伤性血液动力学检查 (Interventional Catheterization）实验检查X线检查心影大小及外形 肺淤血：直接反映心功能状况急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状D, Preferential right upper lobe distribution of pulmonary edema in a 65-year-old man with mitral regurgitation. E, Right pleural effusion and residual right upper and bilateral lower lobe edema in a patient with acute mitral regurgitation. 实验检查超声检查心脏结构心脏功能 血浆脑钠肽血浆脑钠肽 BNP，阴性诊断率，阴性诊断率 90%，主要反映心力，主要反映心力衰竭的程度及衰竭的程度及 左心衰竭与肺部疾病的鉴别左心衰竭与肺部疾病的鉴别实验检查诊断和鉴别诊断一、诊断器质性心脏病是诊断的基础心衰的症状是诊断的依据病因 -诱因 -症状 -体征 -实验检查二、鉴别诊断急性左心衰竭与支气管哮喘心包积液、缩窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢浮肿心功能分级心功能分级 （ Functional Classification）NYHA分级分级 （ 1964年修订）年修订） 级级 体力活动不受限制。日常活动不引起体力活动不受限制。日常活动不引起 乏力乏力、心悸、心悸 或或 呼吸困难呼吸困难 等症状。等症状。II 级级 体力活动轻度受限制。休息时无症状，日体力活动轻度受限制。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。III级级 体力活动明显受限。休息时无症状，轻于体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。日常的活动即可引起上述症状。 级级 不能从事任何体力活动。休息时亦有症状不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。，体力活动后加重。（ NYHA）心功能的分级和心衰的分度心功能分为四级，心衰分为三度：I级、 II级、 III级、 IV级I度、 II度、 III度美国美国 ACC/AHA公布的慢性心衰诊断治公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法疗指南提出心衰分期方法 (2001)A期期 ： 心衰高危，但是没有器质性心脏病或心力心衰高危，但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状衰竭症状 (如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）酒、风湿热史等） 。B期期 ： 有器质性心脏病，但是没有心衰症状有器质性心脏病，但是没有心衰症状 (如左如左室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病瓣膜病 ,有心肌梗死史等有心肌梗死史等 )。C期期 ： 有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状症状 。D期期 ： 需要特殊干预治疗的难治性心衰需要特殊干预治疗的难治性心衰 (因心衰频繁因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等、在重症病房接受心衰治疗者等 )。治疗治疗 （ Management）治疗原则治疗原则1. 去除充血性心衰发生去除充血性心衰发生发展的始动机制发展的始动机制 原发原发病的治疗。病的治疗。2. 避免适应不良避免适应不良 拮拮抗神经内分泌激活，防止抗神经内分泌激活，防止心肌细胞死亡和左室扩大心肌细胞死亡和左室扩大。3. 缓解心功能异常缓解心功能异常 减轻心脏负荷，增加心排减轻心脏负荷，增加心排血量。血量。治疗目的治疗目的1. 缓解症状。缓解症状。2. 提高运动耐量，提高运动耐量，改善生活质量。改善生活质量。3. 防止心肌损害进防止心肌损害进一步加重。一步加重。4. 降低死亡率。降低死亡率。二、治疗方法（ 一）病因治疗基本病因治疗和消除诱因（二）减轻心脏负荷 休息控制钠盐摄入 利尿剂的应用 噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）注意 ： 水电解质紊乱 血管扩张剂的应用制剂的选择 ： 硝普钠、硝酸酯类、 ACEI、 钙通道阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（ AT1）、哌唑嗪 （三）正性肌力药物 洋地黄类药物 适应证与禁忌证