本科正式—母儿血型不合、胎儿窘迫、生长受限

母儿血型不合的诊治汕头大学医学院第一附属医院胡瑞霞l 胎儿从父亲和母亲各接受一半基因成分，胎儿红细胞可能携带来自父亲的抗原，表现为胎儿的血型不同于母体。当胎儿红细胞进入母体的血液循环后，诱导母体的免疫系统产生抗体，抗体通过胎盘进入胎儿血液循环系统，结合胎儿红细胞，使胎儿红细胞被破坏，导致胎儿和新生儿溶血性疾病 (haemolytic disease of the fetus and newborn， HDF)。 母儿血型不合溶血性疾病是一种与血型有关的同种免疫性疾病，发生在胎儿期和新生儿早期，是新生儿溶血性疾病中重要的病因。 胎儿主要表现为溶血性贫血、心衰、水肿等。l 引起母儿血型不合溶血性疾病的血型以 Rh血型和ABO血型为最常见。 【 常见类型 】 1 Rh血型不合溶血 由于机体初次被抗原致敏的时间较长，产生的抗体以 IgM为主；且自然界中极少存在Rh抗原，因此 Rh血型不合溶血性疾病很少在第一胎产生 。往往起病早、病情重、病程长，发生胎儿贫血、水肿、心衰等，新生儿晚期贫血、溶血性黄疸和核黄疸等，严重者甚至发生死胎或新生儿死亡。 2 ABO血型不合 是我国新生儿溶血病的主要原因，占 96左右。ABO血型不合导致溶血往往在第一胎即可发生。 症状较轻。真正发生溶血的病例不多，即使发生溶血，症状较轻，表现为轻、中度的贫血和黄疸，极少发生核黄疸和水肿。 ABO血型的遗传父母的血型 子代可能有的血型 子代不可能有的血型OXOOXAOXBOXABAXAAXBAXABBXBBXABABXABOO,AO,BA,BO,AA,B,O,ABA,B,ABO,BA,B,ABA,B,ABA,B,ABB,ABA,ABO,ABB,AB_OA,ABOO【 诊断 】 l母儿血型不合溶血病在妊娠期往往无明显的临床表现，少数患者可表现为羊水过多。临床需要根据以往的病史、血型检测、血清学检查、以及 B型超声等形态学检查得到临床诊断， 最终确诊需要新生儿期的检查 。 (一 )妊娠期诊断 1病史 凡母亲既往有流产、早产、死胎或新生儿出生后很快死亡等病史，或母亲过去有分娩过黄疸或水肿新生儿史，母亲曾接受过输血等，应及时想到并怀疑有母儿血型不合。 这些妇女在准备妊娠前均应进行有关夫妇血型和血型抗体的检查，以便肯定或排除存在母儿血型不合。2夫妇血型检查 有不良分娩史的妇女在再次妊娠前需要进行血型检查。无高危因素的孕妇在初次产科检查时进行血型检查；若孕妇血型为 O型或 Rh(一 )，需要进行配偶的血型检查。一些患者虽然ABO或 Rh血型系统夫妇相配，但临床症状高度怀疑胎儿或新生儿溶血可能，或者孕妇血液中发现不规则抗体，需要进行 Rh全套和特殊血型检查。3血型抗体的测定 在 ABO血型不合中，如果免疫抗 A抗体或免疫抗B抗体滴度达到 1： 64，可疑胎儿溶血；如果抗体滴度达到 1： 512高度怀疑胎儿溶血。 但孕妇抗 A或抗 B滴度的高低并非都与胎儿溶血程度成正比，需要结合其他检测方法综合判断。Rh血型不合中，抗 D抗体滴度自 1： 2开始即有意义。抗 D滴度达到 1： 16，胎儿溶血情况加重。Rh母儿血型不合与 ABO血型不合不同，抗体滴度与胎儿溶血程度成正比。血型抗体检测一般在孕前和初诊时各检查一次，后每隔 2 4周检查复查。但临床上可根据血型不合类型、孕龄、以及母亲孕产史等具体情况调节检测的时间间隔。 4羊水 OD450(光密度 )的测定 正常羊水呈无色透明，或混有少许乳白色胎脂；当胎儿溶血后羊水变黄，且溶血程度愈重，羊水胆红素愈高，羊水愈黄。行羊膜腔穿刺抽取羊水，应用分光光度计，通过观察羊水在光密度为 450nm( OD450)的值计算，确定胎儿溶血程度，决定处理方案。羊膜腔穿刺的时间一般最早在孕 3032周开始，必要时每 2周重复一次。5 B型超声检查 通过观察胎儿、胎盘、羊水情况，可对胎儿溶血严重程度作出判断。如果出现胎儿水肿、腹水、羊水过多，往往是胎儿严重溶血表现 ， B型超声 检查 可以迅速作出判断 。一般 2 4周进行一次检查，必要时每周一次。 B型超声尚可以协助确定羊水穿刺点。 母儿血型不合常常合并羊水过多，注意除外其它胎儿畸形。6电子胎心监护 妊娠 32周起进行 NST（无激惹试验）检查，如果出现正弦波形，说明胎儿贫血缺氧。7脐带血管穿刺 具有一定风险。一般在进行脐血管换血或输血的同时，取样检查胎儿血型、 Rh因子、血红蛋白、胆红素，监测溶血度和检查治疗效果，指导进一步治疗。(二 )新生儿期诊断溶血症的胎儿生后表现皮肤苍白，迅速变黄。容易发生窒息，心率快，呼吸急促，继之口周青紫，心力衰竭。全身皮肤水肿，由苍白迅速出现黄疸，肝脾肿大，腹水。如果胎儿未发生水肿，生后表现皮肤苍白，迅速出现黄疸，并且进展迅速，多数在 24 48小时内达高峰。新生儿娩出后，通过脐带血检查血型、 Rh因子、胆红素、直接 Coombs试验。此外，进行脐血的血清游离抗体测定和红细胞释放抗体试验。出生后通过检测新生儿外周血的血红蛋白、红细胞压积、网织及有核红细胞计数等了解溶血和贫血的程度。同时随访胆红素，如果 48小时内间接胆红素达到 340mol L(20mg dL)有换血指征。【 治疗 】 l妊娠期母儿血型不合的治疗包括妊娠期以及新生儿期治疗二部分。（ 1）妊娠期治疗主要包括抑制母胎之间的免疫反应，防止或延缓胎儿的溶血，适时终止妊娠，目的是防止胎儿宫内死亡，缓解新生儿溶血症，减少核黄疸的发生。（ 2）新生儿期的处理包括及时阻止溶血的继续发生，防治核黄疸，纠正贫血。预防死胎为血型不合防治中的关键。1妊娠期和分娩期处理 (1)一般治疗：为提高胎儿的抵抗力，于妊娠早、中、晚期各进行 10日的综合治疗。包括 25葡萄糖液 40ml和维生素 C 500mg每日静脉注射各一次，维生素 E 100mg每日一次；同时还可补充铁剂、叶酸、其他维生素等。口服苯巴比妥 10 30mg，每日三次，以加强肝细胞葡萄糖醛酸转换酶的活性，提高胆红素的结合能力，减少新生儿核黄疸的发生率。必要时，可以应用肾上腺糖皮质激素抑制孕妇的免疫反应，减少抗体的产生。(2)中医、中药治疗：茵陈蒿汤 (茵陈 30g、制大黄 6g、黄芩 15g、甘草 3g)结合辨证加减，自抗体效价升高时起，每日一剂煎服，直至分娩。此方有抑制抗体的作用。(3)孕妇血浆置换：在 Rh血型不合孕妇，在妊娠中期(24 26周 )，胎儿水肿尚未出现前，可进行血浆置换术，每周需要 10 15L血浆 。 300ml血浆可降低一个级别的抗体滴定度。此法比直接胎儿宫内输血或新生儿换血安全，但需要的血量较多，花费大。 (4)宫内输血：具有一定风险。 指征：胎儿水肿，羊水 OD450在 区，胎儿尚未成熟，出生后尚不能成活。 输血量 =(胎龄 -20)10ml。 途径：胎儿腹腔内输血和脐静脉输血。目前多采用 B型超声引导下行脐静脉穿刺，不仅可以取血进行胎儿血型、血红蛋白等方面的检查，同时，静脉内输注 Rh(一 )O型浓缩红细胞。该方法操作需要一定的技术，但疗效明确，可延长胎儿宫内存活的时间。(5)终止妊娠时间和方式： 妊娠越接近预产期，抗体产生越多，对胎儿的危害也越大。 根据过去分娩史、血型不合类型、抗体滴度、胎儿溶血症的严重程度、胎儿的成熟度、以及胎儿胎盘功能状态综合分析。 轻度患者原则上不超过预产期，无其他剖宫产指征者可以阴道分娩，产程中胎心监护； 重度患者一般经保守治疗维持妊娠达 32 33周，可剖宫产终止妊娠，在分娩前测定羊水中 L S比值，了解胎肺成熟度，同时给予地塞米松促胎肺成熟。l 胎儿娩出时尽快钳夹脐带，留长 7 10cm，用 1：5000呋喃西啉包裹保湿，待换血时用。同时检查新生儿心率、呼吸、水肿情况，检查心、肝、脾的大小，测量胎盘大小和重量、必要时送病理检查。2新生儿观察和治疗 观察新生儿贫血、黄疸进展，是否有心力衰竭。检查脐带血胆红素，如果脐带血胆红素 68mol L(4mg dL)，胆红素增长速度 160bpm时应疑及胎儿有缺氧可能，须结合医疗条件采取相应措施排除或做出胎儿窘迫的诊断。有条件者可采用胎儿电子监护仪监护，了解胎心基率、基线变异及周期变化。1急性胎儿窘迫 多发生在分娩期。常因脐带脱垂、前置胎盘、胎盘早剥、产程延长或宫缩过强及不协调等引起。 2慢性胎儿窘迫 常发生在妊娠晚期，多因妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、严重贫血、妊娠肝内胆汁淤积症及过期妊娠等所致。 (1)胎心率异常： 160bpm或 120bpm。 (2)羊水性状改变： 羊水量减少； 混浊： I度：浅绿色、质薄；II度：黄绿色、质厚； 度：棕黄色、稠厚。(3)胎动异常：胎动计数 3次小时，或 10次 12小时，或突然减少 50%以上，是胎儿的危险信号。(4)酸中毒：胎儿头皮血进行血气分析 (产时进行），pH 7 2 5 7 35：正常pH 7 27 25：可疑缺氧pH 7 20)：应结束分娩5、胎儿电子监护异常：电子胎心监护包括无负荷试验（ NST）和宫缩负荷